O Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), por meio da Portaria MS/GM nº 529, de 1° de abril de 2013, com o objetivo geral de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde, em todos os estabelecimentos de Saúde do território nacional, quer públicos, quer privados, de acordo com prioridade dada à segurança do paciente em estabelecimentos de Saúde na agenda política dos estados-membros da OMS e na resolução aprovada durante a 57a Assembleia Mundial da Saúde
Pontos chaves da segurança do paciente relacionado ao caso
-Implementação de protocolos direcionados a segurança do paciente
-Realização de capacitação da equipe.
- Implementação do uso de checklist de cirurgia segura.
-Notificação de intercorrências no Hospital e promoção de indicadores para conscientização da equipe.
Segurança do paciente
( informações obtidas pelo Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente de 2014)
Reduzir a um mínimo aceitável, o risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.
Evento Adverso: Incidente que resulta em dano ao paciente.
Incidente sem lesão:Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano.
Near miss: Incidente que não atingiu o paciente
Circunstância Notificável: Incidente com potencial dano ou lesão
INCIDENTE: Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente
RISCO: Probabilidade de um incidente ocorrer.
DANO: Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico.
Segurança Paciente
Dr ANDREA
Médica especialista em cirurgia geral que atende no pronto atendimento e foi solicitada
Dr JOÃO
Médico Clinico geral que realiza acompanhamento
do caso da Dona jurema solicita avaliação da especialista de plantão para decisão por tratamento conservador ou cirúrgico.
DONA JUREMA
Após avaliação solicitado exames laboratoriais e após liberação dos resultados dos menos optado pela realização do procedimento cirúrgico de forma imediata
Procedimento Cirúrgico
Paciente
Fatores de Risco
-Instabilidade hemodinâmica com necessidade de realizar o procedimento de forma imediata
- intercorrência durante o procedimento sangramento aumentado
Intercorrências após procedimento
-Paciente apresenta febre no pós operatório imediato, solicitado exames de imagem sugestivo de corpo estranho na cavidade abdominal
- Solicitado presença da medica responsável pelo procedimento.
-Conduta: reabordagem cirúrgica.
Intervenções realizadas após contatação de erro médico
Dr Arnaldo
M´edico responsável pela apuração dos fatos e responsabilização dos mesmos
Responsabilidade técnica e criminal
Convocação os envolvidos para apurar os fatos de modo individual.
Processo que foi iniciado pela família para responsabilização da instituição
Medidas a serem adotadas após incidente
-Verificação de condutas e normas estabelecidas no CC
-Capacitação da equipe.
-implementação de pop e Checklist de cirurgia segura
-Melhores condições de trabalho
- Notificação do incidente
-Promoção de campanhas sobre segurança do paciente
Equipe que atuou na cirurgia
Fatores de Risco
- Sobre carga de serviço/ Jornada dupla de serviço
-Aspectos emocionais
-Troca de funcionários em decorrência das
intercorrências no procedimento
-Falta de implementação POP´s
Paciente internada por agravo a saúde, a qual necessitou de intervenções de forma imediata
