door Medizin Wissen 1 dag geleden
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Symptomatik:
erhöht (im Serum):
Leukozyten
Transaminasen
CK
vegetative Symptome
Bewusstseinsstörungen
Blutdruckabfall
akutes Absetzen bzw. starke Reduktion von Levodopa
tritt 48 Stunden später auf
ähnliches klinisches Bild wie die maligne Hyperthermie
Symptome:
vegetativ:
HF-Anstieg
Blutdruckanstieg
Hyperthermie
Schluckstörung
Atemschwäche
Akinesie mit Immobilität
Auslöser:
plötzliches Absetzen von Levodopa ➡️
lebensbedrohlich
relativ kontraindiziert
Melperon (Neuroleptikum)
antidopaminerge Substanzen
Neuroleptika, z. B. Haloperidol
tiefe Hirnstimulation / "Hirnschrittmacher"
Therapie ...
... der Psychosen (Halluzinationen):
atypische Neuroleptika
Pimanvanserin
Olanzapin
Quetiapin
Clozapin
Nebenwirkung von Levodopa
... der Depressionen:
danach ggf.
trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin), selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) (z.B. Paroxetin, Citalopram), selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) (z.B. Reboxetin), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) (z.B. Venlafaxin) sowie noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva (z.B. Mirtazapin) indiziert.
zuerst
Optimierung der medikamentösen Parkinson-Therapie
Levodopa und Dopaminagonisten haben eine antidepressive Wirkung
... der Demenz:
Acetylcholinesterasehemmern (Rivastigmin), Donepezil (off label) oder Memantin (off label)
... des Tremors:
Typ III
Propranolol oder Primidon plus eventuell Anticholinergika, Dopaminergika oder Budipin
Typ II
wie Typ I, plus evtl. höhere Dosen von Propranolol oder Antikonvulsivum Primidon
Typ I
2. Stufe
Clozapin (off label)
Propranolol
(vor allem bei stark ausgeprägtem Haltetremor)
1. Stufe
Patienten > 65 Jahre:
Dopamin-Agonist (Pramipexol)
/
L-Dopa + Decarboxylase-Hemmer
Patienten < 65 Jahre:
Budipin
Muskarinrezeptorantagonist Trihexiphenidyl
Anticholinergika (Bornaprin)
Patienten > 70 Jahre und multimorbide Patienten
bei Fortschreiten
Dopaminagonisten
Monotherapie
... mit Levodopa
Patienten < 70 Jahre
im Spätstadium
Apomorphin/Duodopa-Pumpe
im Frühstadium
v. a.
Selegilin
Substanzen:
ggf. medikamentöse Therapie des Tremors
NMDA-Antagonisten
Amantadin
MAO-B-Hemmer
im Spätstadium:
Safinamid
im Frühstadium:
Rasagilin (Monotherapie)
Entacapon
L-Dopa / Levodopa:
plötzliches Absetzen
malignes L-Dopa-Entzugssyndrom
oder
... kann zu einer akinetischen Krise führen ➡️
UAW / Komplikationen:
Wirkdauer kann bei Fortschreiten der Erkrankung nachlassen
deshalb ggf. Kombination mit
MAO-B-Hemmer ➡️
COMT-Hemmer ➡️
Wirkungsfluktuationen/-schwankungen:
hyperkinetische Wirkungsfluktuationen (Dyskinesien):
ggf.
tiefe Hirnstimulation
wenn
medikamentös nicht behandelbar
Off-Dyskinesien ("early morning") und biphasische Dyskinesien
ggf. Umstellung der Therapie auf abendliche Gabe von retardierten Levodopa-Präparaten (bzw. Dopaminagonisten mit langer Halbwertszeit)
Apomorphin s.c.
lösliche Levodopa-Präparate
On-Dyskinesien
...
Reduktion bzw. Fraktionierung der L-Dopa-Dosis
Ursache nicht eindeutig geklärt
hypokinetische Wirkungsfluktuationen:
Freezing
Besserung durch
externe Stimuli
eigene Kommandos
Befehl zum Starten
lautes Mitzählen
auditorisch
visuell
plötzliche Gehblockade
On-Off-Fluktuationen
Anzahl der L-Dopa-Einzeldosen reduzieren und gleichzeitig Einzeldosen erhöhen
End-of-Dose-Akinesien
COMT-Hemmer
Steigerung der Dosis von Dopaminagonisten
Verminderung der L-Dopa-Dosis
Anpassung des Therapieschemas
Komplikationen der Langzeittherapie mit Levodopa
muss mit Carbidopa (Decarboxylasehemmer) gegeben werden
(bei jüngeren Patienten möglichst vermeiden)
<<
UAW bei langfristiger Einnahme ➡️
... älteren und multimorbiden Patienten
Dopaminagonisten:
wegen
möglichen Spätfolgen einer Langzeittherapie mit Levodopa
v. a. bei
jüngeren Patienten
Pramipexol
Ropinirol
Gangstörung
v. a. jüngere Patienten
metabolisch
M. Wilson
(post)traumatisch
Boxer-Enzephalopathie
toxisch / toxininduziert
Mangan
Kohlenmonoxid
Methanol
entzündlich (postinfektiös)
bei fortgeschrittener HIV-Enzephalopathie
nach Enzephalitis
medikamenteninduziert
Metoclopramid
KI
passiert die Blut-Hirn-Schranke / ZNS-gängig
Epilepsie in der Vorgeschichte
Valproinsäure
Kalziumantagonisten
Lithium
klassische Neuroleptika
UAW >>
Parkinsonoid
parkinsonähnliche Störung der Extrapyramidalmotorik nach Gabe von antidopaminergen Medikamenten (z.B. Neuroleptika)
vaskulär
M. Binswanger
alle Parkinson-Syndrome, bei denen die Ursache der Schädigung der Substantia nigra bekannt ist
sekundärer Parkinson
bei unklarem Befund
SPECT
verstärkte Tracer-Aufnahme im Putamen
(IBZM-SPECT)
DaTSCAN
nigrostriatale Degeneration
alternativ:
Apomorphin-Test:
Durchführung: Vorbereitung mit 3 x 20 mg Domperidon p.o. mind. 24 h vorher zur Vermeidung gastrointestinaler Nebenwirkungen, dann Gabe von ansteigender Dosen Apomorphin s.c. (1, 2, 3, 5, 7, 10 mg) jeweils im 3-stündigen Abstand bis zur Maximaldosis von 10 mg oder bis zum Auftreten von Nebenwirkungen; positives Testergebnis: Verbesserung der Einschätzung der Symptomatik nach MDS-UPDRS im Vergleich zum Ausgangsbefund um mehr als 30 % bei Beurteilung jeweils 20, 40 und 60 min nach Injektion
L-Dopa-Test:
Symptomverbesserung nach Gabe von Levodopa
Symptomverbesserung 30 min. nach Gabe von 100 mg Levodopa. Wirkungsdauer ca. 6 h, danach Wiederauftreten der Symptomatik.
z. B.:
Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS) (Goetz 2008)
Hoehn und Yahr-Skala (Hoehn 1967)
Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) (Fahn 1987)
[1], S. 11
Mikrografie:
Schriftgröße nimmt zum Ende der Zeile hin ab
Glabellareflex:
Befund:
nichthabituierend (nichterschöpflich)
Gehen / Gangbild:
Befunde:
vornübergeneigte Haltung
kleinschrittiger Gang
vermindertes Mitschwingen der Arme
Umdrehen "en bloc"
Zahnradphänomen:
Tremor überlagert Rigor
verstärkt bei kontralateraler Willküraktivität (z. B. Faustschluss)
Bradykinesie
vollständige neurologische Untersuchung:
[1]
Symptome von Verhaltens- oder psychischen Störungen
Schellong-Test
Symptome einer Apraxie
Symptome einer kognitiven Leistungseinbuße
Pyramidenbahnzeichen
zerebelläre Zeichen
frontale Zeichen wie Primitivreflexe oder motorische Perseverationen
Okulomotorikstörungen:
Sakkadengeschwindigkeit, vertikale Blickparese, Vestibulookulärer Reflex (VOR), Fixationssuppression des VOR
Akinese, Rigor, Tremor, posturale Instabilität
... mit besonderer Aufmerksamkeit auf:
Anamnese:
Funktionen, Familienanamnese
Beginn und Dauer der Beschwerden, Seitenbetonung, autonomen
nicht-motorisch:
Halluzinationen
Störungen der Impulskontrolle
kognitive Störungen
z. B.
Demenz
autonome Störungen
Miktionsstörungen
Hypersalivation
orthostatische Hypotension
Schwitzen
Dysphagie
nicht-motorische Fluktuationen
Orientierungsstörungen
Konzentrationsstörungen
Stimmungsschwankungen
motorisch:
Stürze
"freezing of gait"
Dyskinesien
motorische Fluktuationen
ab dem 5. Jahr
nicht-motorische Symptome
Apathie
Angst
Depressionen
erektile Dysfunktion
Störungen des REM-Schlafes
Schreien, um-sich-Schlagen
motorische Symptome:
feinmotorische Störungen
reduzierter Armschwung
Hypomimie
verarmte Mimik
Hypophonie
monotone Sprache
Steifigkeit
Jahre 1-5 der Erkrankung
Inkontinenz
Obstipation
Tagesmüdigkeit
Anosmie
posturale Instabilität
Tremor:
Formen:
monosymptomatischer Ruhetremor
Typ-III-Tremor:
kein Ruhetremor >> Haltetremor
5-12 Hz
Typ-II-Tremor
höherfrequenter Haltetremor/Aktionstremor
+
Typ-I-Tremor:
bei Vorhalten der Hände
Frequenz: 4-6 Hz
"Ruhe"-Tremor
unterdrückbar durch Halten oder gerichtete Bewegungen
v.a. Hände und Arme
feinschlägig
niedrigfrequent
4-6 Hz
einseitig betont
Rigor:
kleinschrittiges Gangbild
Haltungsstörungen
Schmerzen
bei schnellen und langsamen Bewegungen
meist asymmetrischer Beginn
unwillkürlicher Widerstand (erhöhter Tonus) bei passiver Bewegung
Akinesie:
frühe Phase:
Störungen der Feinmotorik
Mikrografie
Hypokinese
bradykinesia
Bradykinese
Das Bild zeigt die dopaminergen Projektionen beim gesunden Menschen (links) und beim Morbus Parkinson (rechts). Rote Pfeile stehen für Hemmung und blaue für Stimulation der Zielstruktur.
Johanzebin, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Parkinson_-_Ablauf_auf_funktioneller_Ebene.svg
Was versteht man unter einem Parkinsonoid?
Nennen Sie auch typische nicht-motorische Symptome!
Wie schätzen Sie die Situation ein?
Am ehesten "On-Off"-Fluktuationen und "Peak-Dose"-Dyskinesien nach langjähriger L-Dopa-Behandlung eines Morbus Parkinson
Symptomatik hierfür typisch (Wechsel von choreatiformen Hyperkinesien und Akinese) und passende Anamnese (langjähriger Morbus Parkinson, L-Dopa-Einnahme in hohen Dosen)
Hätte sich diese Komplikation sicher verhindern lassen?
Wirkungsfluktuationen ("On-Off"-Fluktuationen) nach langjähriger L-Dopa-Gabe lassen sich nicht sicher verhindern.
Ansätze:
Wie optimieren Sie die Therapie?
Ersteindruck:
plötzliche Veränderung:
antwortet nur kurz mit "Ja" und "Nein"
Patient steht starr da, bewegungsunfähig
Mimik wirkt reduziert
keine typischen Parkinson-Symptome sichtbar
sehr aktiv, große, ausladende Gesten und Bewegungen
gut gelaunter (nahezu euphorischer) Patient
seit einigen Monaten Verschlechterung der Symptomatik
aktuell:
Amantadin 3 x 200 mg/d
L-Dopa 8 x 125 mg/d
mehrmalig, schrittweise Dosiserhöhung der Medikation
M. Parkinson bekannt seit 12 Jahren
hausärztlich behandelt
Hausbesuch bei einem 70-jährigen Patienten
Mangel an Dopamin / Dopaminmangel
... anderen frontobasalen Hirnarealen und autonomen Ganglien
... der Substantia nigra (Pars compacta)
Manifestationsalter > 60 Jahre
Manifestationsalter 21–50 Jahre
Manifestationalter < 21 Jahre
atypische Parkinson-Syndrome
symptomatische (sekundäre) Parkinson-Syndrome
Oberbegriff für Erkrankungen, die charakterisiert sind durch:
Tremor
Parkinsonismus
eine Erkrankung des extrapyramidal-motorischen Systems
gekennzeichnet durch
Kardinalsymptome ➡️
... ein hypokinetisch-hypertones Syndrom
mit
... posturaler Instabilität
und
... vegetativen Störungen
Akinesie
Rigor
Ruhetremor
die idiopathische (und häufigste) Form des Parkinson-Syndroms
IPS
