ACCIONES ADICIONALES
Pertinencia tratamiento antimicrobiano
Control de la emesis y sonda nasogástrica
Alivio / empeoramiento del dolor
Líquidos intravenosos y abstinencia de la ingesta oral
Exploraciones repetidas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
han de ser solicitadas ante un diagnóstico de sospecha para evitar confusión ante la aparición de determinados hallazgos (falsos +/-)
El nº de pruebas diagnósticas se incrementa proporcionalmente con la edad ( ver dolor abdominal en el anciano)
ANÁLISIS DE LABORATORIO
Exámen del líquido peritoneal
Prueba de embarazo
Análisis de orina
Gasometría/ equilibrio ácido /base
Hemograma / bioquímica / coagulación
Electrolitos séricos y pruebas de función renal
Pruebas de función hepáticas
Amilasa y lipasa séricas
ENDOSCOPIA digestiva
Gastroscopia...HDA
Colonoscopia...HDB con repercusión hemodinámica
PRUEBAS DE IMAGEN
Estudios radiográficos especiales
RMN
Angiografía
Estudios con contraste
TAC abdominal
Ecografía
Radiología
Radiografía simple de abdomen
radiografía tórax
SIGNOS DE ALARMA
Dolor que despierta al paciente, dolor de inicio brusco o de evolución rápida, intenso y prolongado (≥ 6 < 48 h por lo general indica un problema quirúrgico) coincidente con el movimiento, vómitos persistentes sobre todo si son posteriores al inicio del dolor, cambios en los patrones o en la ubicación del dolor, fiebre, cambios significativos en el apetito;
Cirugía abdominal previa, defensa y signos de irritación peritoneal, vientre en tabla.
Hemorragia digestiva activa, afectación del estado mental, hipotensión o signos de hipoperfusión.
EMERGENCIA
Shock
Perforación de víscera
Hemorragia
DOLOR ABODOMINAL
EN EL ANCIANO
- las causas vasculares son más específicas de los individuos de edad avanzada. Los mayores de 70 años pueden presentar una perforación o una gangrena intestinal sin desarrollar fiebre, (leucocitosis) o taquicardia, por lo que hay que estar especialmente alertas y prestar una especial atención a estos pacientes.
Aislado
Hipocondrio izquierdo
COLOPATÍA FUNCIONAL
Hipocondrio derecho
Con hemorragia o shock
FIEBRE
SUPURACIÓN INTRAABDOMINAL
PERITONITIS AGUDA
TEMPERATURA NORMAL
COLITIS ISQUÉMICA
ISQUEMIA MESENTÉRICA
ROTURA DE ANEURISMA
con trastorno del tránsito
SÍNDROME OCLUSIVO
OBSTRUCCIÓN
CÓLICO NEFRÍTICO
VÓMITOS AISLADOS
Fosa Lumbar
LITIASIS BILIAR
Epigastrio
UGD
IAM
Con fiebre
Fosa Ilíaca izquierda
DIVERTICULITIS
Fosa lumbar
PIELONEFRITIS LITIASIS
Fosa Ilíaca derecha
APENDICITIS
Epigastrio/ hipocondrio derecho
PANCREATITIS
PERFORACIÓN DE ÚLCERA
CÓLICO HEPÁTICO
• Algunos pacientes no lograrán ser diagnosticados de forma precisa a pesar de una correcta anamnesis y precisa exploración.
• Un retraso diagnóstico y terapéutico puede agravar el pronóstico en determinados casos: aneurisma, embarazo ectópico.
• Pensar siempre en las causas más frecuentes según presentación y localización del dolor. No olvidar las causas extraabdominales o sistémicas de DAA.
• Los pacientes con estado general conservado, en los que se descarta razonablemente que padezcan un proceso grave y puedan ser controlados en su domicilio de forma continuada, pueden ser dados de alta con instrucciones claras y un plan de seguimiento. Deben regresar inmediatamente si los síntomas cambian o empeoran.
• Cuando algunos procesos potencialmente graves no puedan ser descartados con alta probabilidad y razonablemente, estos pacientes deben ser trasladados e ingresar para observación continuada y, en caso necesario, realizar consulta rápida con cirugía.
• Hay que tener especial precaución en pacientes que puedan tener un abdomen quirúrgico oculto: el diagnóstico es difícil si el paciente es muy joven, anciano o tiene una discapacidad mental. Determinados signos pueden faltar o estar atenuados o tener una presentación atípica. Los déficit sensoriales o de expresión, comorbilidades y una demanda médica tardía con el cuadro evolucionado complican el abordaje y diagnóstico correcto de estos pacientes.
ADVERTENCIAS CLÍNICAS
RESPONDER TRAS ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN FÍSICA
A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
¿SE PUEDE INICIAR TRATAMIENTO AMBULANTE SI NO HAY DERIVACIÓN?
Sí, si se ha llegado a un diagnóstico de presunción de cuadros clínicos concretos
¿DEBE TRASLADARSE EL ENFERMO AL HOSPITAL?
Siempre que se sospeche causa quirúrgica, sea pertinente mantener bajo observación y la necesidad de pruebas o exploraciones complementarias, se prevea mala evolución o este grave.
¿ ES NECESARIO REALIZAR EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS?
Cuando se considere la pertinencia de pruebas o exploraciones complementarias, proceder al traslado hospitalario
¿SE PUEDE DAR UN ANALGÉSICO?
Puede administrarse analgesia ( bajo estricto seguimiento) a pacientes seleccionados estables aun a pesar de no conocer la causa del dolor o no saber si hay indicación quirúrgica
El alivio del dolor puede facilitar la valoración de la patología y el paciente puede cooperar mejor durante la exploración
Indicar tipo, dosis, vía y hora de administración
¿ES NECESARIO UN TRATAMIENTO INMEDIATO?
Hay que intervenir quirúrgicamente de forma inmediata :
· Hemoperitoneo por rotura de un vaso de grueso calibre *
· Perforación de víscera hueca
VALORACIÓN DEL PACIENTE
EXPLORACIÓN
ECOGRAFÍA ABDOMINAL PORTÁTIL
ELECTROCARDIOGRAMA
RUTINA DELA EXPLORACIÓN
PARA DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Examen pélvico y rectal
se explora la próstata y vesículas seminales, útero y anejos, masas, desencadenamiento del dolor a la palpación del cuello, etc ; es importante realizar una exploración bimanual: tacto vaginal-abdomen.
Se buscarán masas rectales, ocupación del fondo de saco de Douglas y exacerbación del dolor a la presión.
Es importante observar al retirar el guante las características de las heces y si existe sangre, moco o pus en las mismas.
se explora la próstata y vesículas seminales, útero y anejos, masas, desencadenamiento del dolor a la palpación del cuello, etc ; es importante realizar una exploración bimanual: tacto vaginal-abdomen.
se buscarán masas rectales, ocupación del fondo de saco de Douglas y exacerbación del dolor a la presión.
Es importante observar al retirar el guante las características de las heces y si existe sangre, moco o pus en las mismas.
Percusión
valorar matidez / timpanismo
Una matidez fisiológica es el reborde hepático, si esta matidez se extiende más de 2 traveses de dedo por debajo del reborde costal se considerará la existencia de hepatomegalia.
Una distensión abdominal con timpanismo generalizado es signo de distensión abdominal, sin embargo una distensión abdominal con matidez generalizada es sugerente de ascitis, que podemos corroborar con cambios de timpanismo y matidez según los diferentes decúbito.
Matideces en localizaciones anómalas son indicativas de organomegalias (esplenomegalia) y masas intraabdominales.
Sensibilidad en
ángulos costovertebrales
signos especiales
signo de Cope
consiste en presionar sobre la zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesión es intraabdominal, se exacerba el dolor en la zona afecta; en cambio si es un dolor referido (por ejemplo torácico), no se modificará.
signo de Rovsing
https://www.youtube.com/watch?v=6I03eiLO_lU
dolor referido a la fosa ilíaca derecha al presionar sobre la fosa
ilíaca izquierda. También es indicativo de apendicitis aguda.
signo de Murphy
https://www.youtube.com/watch?v=vSXjDRSR2Mo&list=PLuH-Q9hvVpAPb7IYOPkGik8PbbMtsXi71
valora la existencia de una colecistitis aguda. Se colocan las
puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que realice una inspiración profunda, produciéndose un dolor agudo a ese nivel debido al descenso del diafragma que desplaza al hígado y a la vesícula inflamada.
signo del obturador
https://www.youtube.com/watch?v=jV80jcnhNtA
https://www.youtube.com/watch?v=pZGQDyilvBw&list=PLuH-Q9hvVpAPb7IYOPkGik8PbbMtsXi71&index=2
se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotación interna y
externa, produciéndose dolor intenso. Es positivo en la apendicitis pélvica, abscesos intrapélvicos, etc.
signo del psoas
https://www.youtube.com/watch?v=n0a0PCwsVQ4
https://www.youtube.com/watch?v=uTtJYX7KmrQ&list=PLuH-Q9hvVpAPb7IYOPkGik8PbbMtsXi71&index=3
se coloca la mano del explorador en la fosa ilíaca y se ordena al
paciente que flexione el muslo oponiéndose a dicha flexión con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona. Es positivo en la apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc. Se produce por irritación del músculo psoas en procesos retroperitoneales.
signo de Blumberg / Signo de Markle*
https://www.youtube.com/watch?v=cXOQuKE0fO8&index=4&list=PLuH-Q9hvVpAPb7IYOPkGik8PbbMtsXi71
dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared
abdominal al retirar la mano bruscamente después de la palpación profunda sobre la zona dolorosa. En la fosa ilíaca derecha es muy indicativo de apendicitis aguda.
Palpación
valora la existencia de una colecistitis aguda. Se colocan las
puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que realice una inspiración profunda, produciéndose un dolor agudo a ese nivel debido al descenso del diafragma que desplaza al hígado y a la vesícula inflamada
Valorar signos de irritación peritoneal
Sensibilidad al toser/ caída sobre los talones*
Defensa / contractura abdominal
A la descompresión brusca
SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN
empezar por el punto más alejado
del DA para evitar defensa abdominal
Palpación profunda
Palpación a punta de dedo
Espasmo del músculo recto mayor
Examen de anillos herniarios
y genitales masculinos
Auscultación
ruidos hidroaéreos ( intensidad y características)
valorar soplos intraabdominales
Debe realizarse durante unos 2-3 minutos.
En un peristaltismo normal se escucha ruido intestinal cada 1 a 3 minutos, pudiendo encontrar ausencia de ruidos (ileo paralítico), ruidos metálicos (característicos de la obstrucción intestinal), etc.
La ausencia completa de peristaltismo audible se considera signo de peritonitis difusa.
Inspección
circulación colateral, equimosis
cicatrices, simetría , distensión, vesículas, nódulos*
nódulo de la Hna Mª José: metástasis cutánea en la región umbilical de un adenocarcinoma
postura, actitud del enfermo, contractura de la pared
Estado General
Valorar signos de mal pronóstico
Alteración hemodinámica
Alteración de la conciencia (contenido, nivel)
Cambios coloración de piel y mucosas
Dificultad respiratoria
Toma de constantes
FC, FR, Temp, PA, SatO2, pulsos, glucemia...
VALORACIÓN DEL PACIENTE
ANAMNESIS
OTROS SÍNTOMAS
Síndrome constitucional
Ginecológicos
alteraciones menstruales
Urológicos
Respiratorios
Cardiovasculares
SÍNTOMAS/SIGNOS
ASOCIADOS
Ictericia
problema de la encrucijada hepato-biliopancreática, hígado de sepsis o crisis hemolíticas.
Diarrea, estreñimiento
y ausencia de eliminación de gases
La imposibilidad de eliminar gases por más de 8 h. a pesar de una necesidad percibida, sugiere obstrucción
El estreñimiento acompaña frecuentemente a los cuadros de DAA como la oclusión intestinal, la isquemia mesentérica o la inflamación visceral (salvo GEA, EII, CI)
Ver productos patológicos en heces( sangre, moco, pus)
La diarrea acuosa asociada al DAA sugiere GEA por mecanismo enterotóxico
EII= enfermedad inflamatoria intestinal CI= Colitis isquémica
Fiebre, escalofríos
El escalofrío es característico de infecciones urinarias y de vías biliares
Anorexia, Náuseas, Vómito
Valorar la relación cronológica de los vómitos con el DA.
El vómito se halla presente en todos los procesos que producen irritación peritoneal y son directamente proporcionales a la gravedad y extensión de la irritación peritoneal.
Cuando el dolor precede a los vómitos hay que sospechar abdomen quirúrgico
El vómito suele aliviar las molestias en la oclusión mecánica.
También se presentan vómitos en los procesos cólicos que conllevan distensión de la musculatura lisa (cólico hepático, nefrítico)
La presencia de apetito no excluye un proceso inflamatorio quirúrgico
Valorar el contenido del vómito (alimenticio, bilioso, fecaloideo...)
SEMIOLOGÍA DEL
DOLOR ABDOMINAL
DESCRIPCIÓN
FACTORES MODIFICADORES
circunstancias que agravan o alivian el dolor
ingesta, ayuno, vómito, defecación, posturas...
Colitis: mejora tras las deposiciones
Pancreatitis: mejora al inclinarse hacia delante
Úlcera duodenal: aumenta a las 2-3 h de la ingesta
Peritonitis: aumenta con el movimiento
IRRADIACIÓN DEL DOLOR
DOLOR REFERIDO
el patrón de irradiación ayuda al diagnóstico
A la espalda
úlcera péptica (perforada)
procesos bilio-pancrreáticos
procesos retroperitoneales
aneurisma de aorta abdominal
patología reno-ureteral
Ingle, flancos y genitales
patología reno-ureteral
Aneurisma disecante de aortal
en cinturón
pancreatitis aguda
Hipocondrio derecho y subescapular
cólico biliar, colecistitis
periumbilical y epigástrico difuso
Hombro
afectación nervio frénico.
Irritación cúpula diafragmática
Localización
LOCALIZACIÓN MÁS
FRECUENTE SEGÚN CAUSA
Dolor difuso y constante
Necrosis mesentérica
Peritonitis
Causas no quirúrgicas de dolor abdominal
intoxicaciones
fiebre mediterránea familiar
cetoacidosis diabética
VHZ pre-eruptivo
Dolor espasmódico de ubicación errática
Gastroenteritis
Obstrucción intestinal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis isquémica
Isquemia intestinal
Dolor en abdomen inferior
Subtema
Aneurisma aórtico
Apendicitis
Diverticulitis
Perforación intestinal
Patología ginecológica
Salpingitis
Embarazo extrauterino
Rotura de quiste folicular ovárico
Dolor en costado/ flanco
Pielonefritis
Urolitiasis
Apendicitis retrocecal
Hemorragia retroperitoneal
Dolor en cuadrante superior izquierdo
Pancreatitis
Infarto esplénico
Rotura espontánea de bazo
Dolor epigástrico
Úlcera gástrica o duodenal (perforada o no)
Pancreatitis
Aneurisma de aorta
Infarto de miocardio
Dolor en cuadrante superior derecho:
Colecistitis
Colelitiasis
Hepatitis
Abceso hepático (tumor)
Naturaleza / CALIDAD
www.fisterra.com/guias-clinicas/dolor-abdominal-agudo/
Tabla Tipos de dolor abdominal (Montoro MA, 2010; Patiño JF, 2012).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Diagnóstico sindrómico
TIPO VASCULAR
El dolor suele ser de inicio brusco e intenso y puede acompañarse de rápido deterioro del estado general, colapso importante con palidez, sudoración y frialdad.
La palpación abdominal es difusamente dolorosa, con defensa pero no es habitual la contractura.
Puede haber dolor lumbar continuo.
Buscar factores favorecedores especialmente si el paciente es anciano
TIPO MIXTO
Es el más complicado para el diagnóstico, pues es frecuente en la clínica la asociación de cuadros oclusivos y peritoneales
TIPO OCLUSIVO
La presencia de dolor abdominal intermitente, asociado a distensión abdominal, naúseas, vómitos, meteorismo y falta de expulsión de gases define el cuadro.
En la oclusión mecánica además suele apreciarse peristaltismo y ruidos aéreos.
En la oclusión funcional, "íleo paralítico", el dolor es más continuo con ausencia de peristaltismo y de ruidos aéreos.
FUNCIONAL. ÍLEO PARALÍTICO
MECÁNICO
TIPO PERITONEAL
Su topografía e irradiaciones sugieren la víscera afecta.
El dolor está siempre presente, es intenso y acusado. Se acompaña de contractura de la musculatura de la pared abdominal, que debe ser explorada con mucho cuidado. Febrícula o fiebre y signos de afectación peritoneal: defensa muscular, Blumberg +.
La palpación correcta, delicada y persistente hará desaparecer dicha contractura en el caso de un abdomen agudo no quirúrgico, mientras que la contractura mantenida de "vientre en tabla" es una indicación de laparatomía exploradora.
DOLOR SOMÁTICO PARIETAL
-Localizado en la zona lesionada por la distribución unilateral de la inervación somática
- se debe a la inflamación del peritoneo parietal.
- Se agrava con la tos, deambulación y a la palpación de la zona afectada
- Se acompaña de hiperalgesia y defensa muscular. Blumberg +
DOLOR VISCERAL
-Transmitido por fibras ubicadas en las paredes de órganos huecos o cápsula de órganos sólidos
- Se produce por distensión/tracción/estiramiento (mecánico), inflamación,o isquemia
- Mal delimitado, se puede percibir en la línea media por tener inervación bilateral
- Comienzo gradual, sordo, urente o cólico
- Se asocia con frecuencia a síntomas vegetativos
- No hay áreas de hiperalgesia ni de contractura muscular
Modo de inicio del DA / duración
El dolor abdominal grave que persiste por ≥ 6 h por lo general se debe a un problema quirúrgico
De igual forma, pacientes con dolor de < 48 h. tienen una incidencia más alta de patología quirúrgica que aquellos con dolor más prolongado
Gradual
Síndrome inflamatción visceral
Úlcera péptica
Obstrucción intestinal
infección urinaria
Rápido/progresivo
Vólvulos
Hernia estrangulada
Pancreatitis aguda
Abrupto
Perforación de víscera hueca
Isquemia cardíaca
Torsión quiste ovárico/testicular
Cólico nefrítico
DATOS Y
ANTECEDENTES CLÍNICOS
DEL PACIENTE
Episodios previos similares
la historia de DA previos similares que remitieron favorece la sospecha de un DA no quirúrgico
Hábito intestinal
Última ingesta oral
antecedentes personales
datos psicosociales
ejercicio físico y deporte*
* en los corredores de largas distancias
se incrementa la probabilidad de episodios de isquémia cólica
Hábitos tóxicos
alcohol--> pancreatitis
cocaína --> isquemia intestinal
medicación
toma actual de analgésicos, corticoides o inmunosupresores
antecedentes gineco-obstétricos
está indicado investigar los antecedentes ginecológicos de manera minuciosa
antecedentes quirúrgicos
la presencia de bridas es una de las causas más frecuentes de oclusión del intestino delgado.
antecedentes médicos
hiperparatiroidismo e hiperlipoproteinemia --> pancreatitis aguda
hipotiroidismo, DM, parkinson --> cuadros de psuedoobstrucción
FRCV, arritmias, hipercoagulabilidad --> isquemia intestinal
antecedentes familiares
CA colorrectal
edad y sexo
es necesario indagar las patologías ginecológicas, el uso de anticonceptivos y la fecha de última regla (FUR) en la mujer.
MANEJO INMEDIATO
DE LOS TRASTORNOS
PORTENCIALMENTE MORTALES
IDENTIFIQUE CANDIDATOS PARA CIRUGÍA URGENTE
TRATE Y ESTABILICE EL ESTADO DE SHOCK
REALICE UNA BREVE Y RÁPIDA EXPLORACIÓN
CONTACTE CON CIRUGÍA
ETIOLOGÍA DEL DA
CAUSAS
TRASTRORNOS ESPECÍFICOS
TRASTORNOS GINECOLÓGICOS
TRASTORNOS PANCREÁTICOS
TRASTORNOS URINARIOS
TRASTORNOS VASCULARES
TRASTORNOS HEPATOBILIARES
TRASTORNOS INTESTINALES
DA debido a
PROCESOS SISTÉMICOS
Enfermedades metabólicas, inflamatorias (conectivopatías), endocrinológicas y hematológicas
otras
anafilaxia
angioedema
adquirido
hereditario
hemocromatosis
leucemia aguda
Porfiria aguda intermitente
Uremia
enfermedades tejido conjuntivo autoinmunes
Púrpura de Schonlein Henoch
PAN
Lupus eritematoso sistémico
fiebre mediterranea familiar
crisis hemolíticas
p.ej. drepanocitosis
acidosis metabólica
cetoacidosis diabética
acidosis láctica
alteraciones metabolismo del calcio
feocromocitoma
tirotoxicosis
crisis adrenal
Fármacos
por deprivación
por abuso
Intoxicaciones
PROCESOS EXTRAABDOMINALES
Pared abdominal
hematomas de los músculos rectos
Retroperitoneo
hematoma retroperitoneal
rotura/ disección de aneurisma abdominal
patología nefrourológica
pancreas
Patología ginecológica
Aparato genital masculino
Columna vertebral y sistema nervioso
Patología torácica
esófago
corazón
Pleura
Pulmón
PROCESOS INTRAABDOMINALES
Peritoneo/Mesenterio
Riñon/ aparato urinario
Bazo / Pancreas
Hígado y vías biliares
Intestino delgado/grueso
Estómago/duodeno
ABDOMEN AGUDO
DOLOR ABODOMINAL
EN EL NIÑO
Abdomen agudo en el niño Juan García Aparicio Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid
Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010. 2ªed.
>5 años y adolescentes
– Fiebre reumática.
– Cálculos renales.
– Tumores.
– Torsión testicular.
– Torsión ovárica.
– Neumonía. Asma. Fibrosis quística.
– Enfermedad inflamatoria intestinal.
– Ulcera péptica.
– Colecistitis. Pancreatitis.
– Diabetes mellitus.
– Embarazo. Quistes ováricos.
– Enfermedades del colágeno.
– Dolor intermenstrual.
– Gastroenteritis aguda.
– Traumatismos.
– Apendicitis.
– Infección urinaria.
– Enfermedad inflamatoria pélvica.
– Anemia de células falciformes.
– Estreñimiento.
– Infecciones víricas
Edad preescolar
(2-5 años)
– Hernia incarcerada.
– Neoplasias.
– Síndrome hemolítico-urémico.
– Fiebre reumática.
– Hepatitis.
– Enfermedad inflamatoria intestinal.
– Quiste de colédoco.
– Anemia hemolítica.
– Diabetes mellitus.
- Porfirias
– Divertículo de Meckel.
– Púrpura de Schönlein-Henoch.
– Fibrosis quística.
– Invaginación.
– Síndrome nefrótico.
– Gastroenteritis aguda.
– Infección urinaria.
– Traumatismos.
– Apendicitis.
– Neumonía y asma.
– Anemia de células falciformes.
– Infecciones virales.
– Estreñimiento.ma
Lactantes <2 años
Infrecuentes
Alergias, intolerancia a la leche de vaca
Intoxicaciones
Deficiencia de disacaridasas
Tumores, apendicitis, vólvulo
Poco frecuentes
Invaginación
Hernias inguinales
Trauma (¿maltrato?)
Anomalías intestinales
Crisis hemolítica. Drepanocitosis
Comunes
Cóliocos del lactante
GEA
Síndromes virales
RECIÉN NACIDOS
ORIGEN EXTRADIGESTIVO
Onfalocele
Extrofia vesical
Hernia diafragmática
ORIGEN DIGESTIVO
Malrotación y vólvulo intestinal
Atresia o bandas duodenales
Atresia yeyuno-ileal
Ïleo o tapón meconial
Hirschprung. Colon izquierdo hipoplásico
Adinamia congénita. Obstrucción funcional
Ectopia, atresia anal.
+++++
