La historia clínica electrónica: ideas, experiencias y reflexiones

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Elemento fundamental en la medicina institucional que se ejerce en nuestros días

Recoge la opinión del profesional sobre la evolución de la enfermedad,

Registro de datos médicos sobre el diagnóstico, terapia y evolución de la enfermedad del paciente

Documento principal en el sistema de información hospitalaria, imprescindible en sus vertientes asistencial y administrativa

Unico documento válido desde los puntos de vista clínico

Instrumento oficial que adopta la llamada ficha médica

La historia clínica electrónica: ideas, experiencias y reflexiones

Jiménez, enuncia aquellos aspectos que deben estudiarse como parte del desarrollo de la HCE:

La HCE y su relación con la investigación y la docencia

Las inferencias del sistema de información clínica

La seguridad y confidencialidad de la información

La aplicación de las disposiciones legales en materia de HC a la HCE.

Los estándares de la información

La información genética y genómica

La integración de la información procedente de sistemas complementarios al clínico

La integración de la información departamental: laboratorios, farmacia, diagnóstico por imagen y otros, como los sistemas clínico-administrativos.

Cómo organizar o estructurar la información clínica, la arquitectura de la información.

Cómo lograr una historia única y compartida, una historia de cada centro y aislada, de cada centro y accesible desde otros centros

La identificación de las personas

La información clínica y de salud: conceptos, funciones y características.

Con respecto al proyecto Salud algunos autores estiman que la atención secundaria debe presentar un mayor nivel de informatización que la primaria, porque, al contrario de los médicos de familia los especialistas del nivel secundario frecuentemente se enfrentan a información fragmentada y eventual del paciente que tratan.

Características de la HC, Electrónica

Para la conversión de la HCE EL Instituto de Medicina Define tres niveles como:

el tercer nivel se considera a partir de la implantación de redes automatizadas en la institución

El nivel 2 se alcanza en relación con la tecnología utilizada y permite una recuperación visual de la información

El nivel 1, se refiere al más elemental, donde la institución hospitalaria posee una o varias áreas automatizadas

Los primeros pasos de las HCE se dieron en ambientes hospitalarios y estaba dirigidos a :diagnósticos, exámenes de laboratorio y tratamientos medicamentosos

La HC se maneja en formato de papel, con losinconvenientes que genera su llenado, almacenamiento y conservación, al punto que, en las últimas décadas y para facilitar su conservación

décadas y para facilitar su conservación

inconvenientes que genera su llenado, almacenamiento y conservación, al punto que, en las últimas

la HC se maneja en formato de papel, con los

Se destacan las ventajas para el sistema de salud (o el político administrativo, por ejemplo:

Las computadoras permiten mejorar la legibilidad, la accesibilidad y la estructura de la información, aunque demandan cuidados especiales en la recogida de datos

cuidados especiales en la recogida de datos

permiten mejorar la legibilidad, la accesibilidad y la estructura de la información, aunque demandan

Las computadoras

La creciente demanda de información adecuadamente estructurada en combinación con el desarrollo de la ciencia computacional, ha permitido el desarrollo de la HCE.

Presenta la automatización de la información médica, y dentro de ella, de las HC de cada paciente.

Composición de la HC

Epicrisis: Es el resumen de los aspectos más relevantes de la atención que se ha brindado al paciente.

Evolución: Registra paso a paso cada uno de los procedimientos aplicados y sus posibles complicaciones

Plan (tratamiento): Se consignan todas las etapas del tratamiento.

Pronóstico: Indica la probabilidad de éxito o fracaso del tratamiento que se realizará.

Diagnósticos definitivos: Información sobre las enfermedades o afecciones que presenta el paciente.

Exámenes complementarios: Información sobre los resultados de las pruebas -biopsias

Impresiones diagnósticas: Registra uno o varios diagnósticos

Examen físico: Información resultante del examen y observación física del paciente.

Anamnesis remota: Información, tanto sobre los antecedentes personales del paciente como la relacionada con los familiares

Anamnesis próxima: Información que surge de la entrevista con el paciente

Eventualmente, se agrega:

-SubTeléfono o dirección. -A quién avisar en caso de necesidad. -Previsión. -Actividad que desempeña. tema

Historia clínica electrónica

La HC se maneja en formato de papel, con los inconvenientes que genera su llenado, almacenamiento y conservación

Reflexiones en torno a la HCE en el HPH

Tolulupas en los requerimientos en materia psicopatología,y Souza y colaboradores, nos presentan sus opiniones sobe la HC en psiquiatría, pero codificada para la adicción, hemos llegado a la conclusión que, además de los aspectos señalados anteriormente como parte de ella, deben agregarse los siguientes:

VIII. Examen psiquiátrico.

VII. Antecedentes patológicos familiares.

VI. Hábitos tóxicos.

V. Antecedentes del desarrollo

● La etapa infantil. ● La pubertad (en las mujeres edad de la monarquía). ● El desenvolvimiento en el oficio o profesión. ● El desenvolvimiento social.

IV. Antecedentes patológicos personales.

1. Crisis anteriores. 2. Enfermedades físicas - son importantes los traumatismos craneales, problemas en el nacimiento, es decir, detalles del parto; intervenciones quirúrgicas, enfermedades de importancia.

III. Condiciones de aparición (acontecimientos que han coincidido con la aparición de la enfermedad).

II. Historia de la enfermedad actual, precisando:

1. Fecha. 2. Modo de comenzar (brusco o insidioso). 3. Trastornos de conducta. 4. Trastornos de afectividad. 5. Trastornos de pensamiento y lenguaje. 6. Trastornos de percepción. 7. Trastornos de la memoria. 8. Trastornos del juicio.

I. Motivo de la consulta

En el caso específico de una institución de salud mental o psiquiátrica, si bien Rubí González, nos enfrenta a las especificidades de la HC dentro de esta clase de dependencias

En relación con esto, también se ha de partir de un análisis de todo lo legislado en el país sobre las HC, porque además de considerarse un documento donde se refleja el estado de salud de un ciudadano

Este sistema de base de datos que referimos, desde un proceso de desarrollo de un sistema interno del hospital

Desde el punto de vista técnico, la automatización de los registros médicos del HPH, implica diseñar una base de datos que, en primer lugar, responda a las necesidades de información de la institución

El desarrollo de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación (TIC), ha desencadenado la aparición de nuevas disciplinas y avances en las ciencias médicas como la telemedicina, la informática médica, la reingeniería, las técnicas digitales de diagnostico que hasta ayer hubieran parecido ciencia ficción

Una HC puede ser el vehículo de diferentes interpretaciones, por lo que en su diseño se debe considerar:

Redactar en términos, cuya interpretación sea de carácter universal.

No introducir ningún tema que no sea expresión de indicador diagnóstico u otro dato clínico relevante

Redactar en forma clara y concisa.

La estructura general de la HC, y en cumplimiento de lo establecido para el caso de las instituciones psiquiátricas,la estructura de ese documento médico-legal considera los siguientes aspectos:

Hábitos

Antecedentes mórbidos personales

Historia de la enfermedad actual

Antecedentes personales y familiares

-Historia prenatal y perinatal - Primera infancia -Infancia media

Motivos de consulta

Anamnesis: datos de filiación

En líneas generales, la HC en psiquiatría, junto a la anamnesis familiar y la psico-biografia conforman la información que es necesario pesquisar sobre la vida del paciente.

Para evitar posibles omisiones en la HC que se utiliza en instituciones psiquiátricas, se han confeccionado las historias protocolizadas, que conllevan una uniformidad de criterios:

El NIMHI-DIS: entrevista diagnóstico, magistralmente estructurada, desarrollada por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos.

El SADS: para evaluar la esquizofrenia y los trastornos afectivos.

El PSE: examen de estado actual, utilizado para valorar el estado mental de pacientes adultos.

Jaspers, transporto a la psiquiatría, el movimiento fenomenológico y reveló la necesidad de recoger en las HC psiquiátricas una trascripción literal de las expresiones del paciente y una fiel descripción de su comportamiento.

Historias clínicas electrónicas en la asistencia especializada: psiquiatría y adicciones

Normalización

En los tiempos de la revolución post-industrial,debe considerarse para cualquier desarrollo o adaptación de una HCE, las normas existentes, y que deben agruparse conceptualmente en normas de:

Seguridad de datos, confidencialidad y autentificación.

Comunicación (formatos de mensajes)

Representación de datos clínicos (codificación)

Contenidos y estructura (arquitectura)

Históricamente, el uso de normas para realizar todo tipo de proceso industrial, ha desempeñado una función muy importante:

Ofrece seguridad, disminuye los costos y favorece el desarrollo de los mercados

El desarrollo o adaptación de un sistema de HCE implica el estudio de las normas existentes al respecto, sobre todo las normas ISO.

Cuando se habla de normalización, se refiere, en principio, al uso de normas

Una norma es la regla que debe seguirse o a la que deben ajustarse las conductas, tareas, actividades, leyes, medidas, acuerdos…, son el medio que regula la calidad de los bienes o de los servicios que venden u ofrecen las empresas.

En el momento de comenzar a escribir la HC, se anota:

HORA DE INICIO

SEXO

EDAD

NOMBRE

Características de la HC

Se pudo definir a la historia clínica (HC), como el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente