CUARTA DEFINICIÓN UNIVERSAL DEL INFARTO DE MIOCARDIO
Técnicas de imagen
Angiografía coronaria por tomografía computarizada
no se debe establecer un diagnóstico de IM basado solo en la angiografía coronaria por TC
El uso del TC con contraste, se utiliza ante la sospecha de embolia pulmonar, disección aortica y aquellos trastornos con características clínicas similares a las del infarto agudo de miocardio.
Imagen cardiaca por resonancia magnética
Se utiliza para evaluar la perfusión miocárdica y el aumento del espacio extracelular asociado con la fibrosis por un IM previo.
Permite una evaluación precisa de la función y la estructura miocárdicas
Imagen por radioisótopos
Es el único, método directo que permite evaluar la viabilidad, aunque no puede detectar pequeñas áreas de IM
La visualización directa de los miocitos viables
Ecocardiografía
La técnica es útil para diagnosticar complicaciones mecánicas en pacientes con IM y deterioro hemodinámico y otras afecciones potencialmente mortales, como la disección aórtica aguda o al embolia pulmonar extensa.
Permite realizar una valoración combinada de la función y la estructura cardiacas, especialmente el grosor, adelgazamiento y la motilidad miocárdicos.
los parámetros de imagen son la perfusión miocárdica, la viabilidad de los miocitos, el engrosamiento, la motilidad y el grosor miocárdico y los efectos de la pérdida miocitaria en la cinética de agentes de contraste paramagnéticos o radiopacos que indiquen fibrosis o cicatrización.
Fibrilación auricular
La taquicardia puede producir un desajuste entre el flujo coronario y la demanda miocárdica de oxígeno que favorece la aparición de hipoxia celular y repolarización anormal.
En los periodos de activación ventricular anormal, pueden estar causados por trastornos transitorios de la conducción relacionados con la frecuencia o la estimulación.
Pacientes con fibrilación auricular o ventricular, pueden presentar depresión del segmento ST o inversión de la onda T
Enfoque bioquímico para el diagnóstico de daño miocárdico e infarto
Alteraciones de la conducción y marcapasos
En pacientes con Bloqueo de rama izquierda, la elevación del segmento ST>1 mm en coincidencia con el complejo QRS en cualquier derivación puede estar indicando isquemia miocárdica aguda.
Se presentan cambios en la onda ST-T, secundaria a la propia alteración de la conducción
Afecciones que confunden el diagnóstico electrocardiográfico de infarto de miocardio
La preexcitación, la miocardiopatía por STT, la amiloidosis cardiaca, el BRI, el hemibloqueo anterior izquierdo, la hipertrofia del VI, la hipertrofia del Ventrículo derecho, la miocarditis, el cor pulmonale agudo o la hiperpotasemia puede tener relación con ondas Q o complejos QS en ausencia del IM
Ondas Q septales, son pequeñas y no patológicas <0.03 y <0.25% de la amplitud de la onda R en las derivaciones I, aVL, aVF y V4 y V6.
Infarto de miocardio previo o silente no diagnosticado
Cualquiera de los siguientes criterios:
Hallazgos patológicos de IM previo
Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable siguiendo un patrón compatible con una etiología isquémica
Ondas Q patológicas en las derivaciones V2-V3 > 0.02 complejos QS en las derivaciones V2-V3
Aplicación de derivaciones electrocardiográficas suplementarias
Cambios en las derivaciones precordiales derechas pueden ser transitorios y la ausencia de cambios electrocardiográficos en las derivaciones V3R y V4R no excluye el infarto ventricular derecho
Pacientes con sospecha de infarto inferior del ventrículo derecho, las derivaciones a aVR o V1, pueden mostrar elevación del segmento ST > 1mV
Se recomienda un valor de corte de 0.5 mV para la elevación del segmento ST de V7-V9,
Ante la presencia de una depresión del segmento ST > 0.5 mV en las derivaciones V1 y V3, nos indica oclusión de la circunfleja izquierda
Las derivaciones deben utilizarse como un umbral de bajo grado en pacientes con dolor torácico isquémico y un ECG inicial no diagnósticado.
Detección electrocardiográfica del infarto de miocardio
Manifestaciones electrocardiográficas que indican isquemia miocárdica aguda.
Depresión del segmento ST y cambios en la onda T
Una nueva depresión del ST horizontal o descendente > 0.5 mm en 2 derivaciones contiguas o inversión de la onda T>1 mm en 2 derivaciones contiguas con onda R prominente o cociente R/S>1
Elevación del segmento ST
Nueva elevación del ST en el punto J en 2 derivaciones continuar con un punto de corte >1mm en todas las derivaciones excepto V1-V3.
Isquemia miocárdica suele asociarse con cambios dinámicos en las formas de onda ECG, en los pacientes con síntomas persistentes o recurrentes, se debe registrar ECG en serie con los electrodos en posiciones fijas a intervalos de 15-30 min en las primeras 1 o 2 horas.
Establecimiento de criterios de daño miocárdico e infarto de miocardio
Algunos pacientes con daño miocárdico agudo que se presentan tardíamente después de inicio del infarto aguo de miocardio, con un tiempo de mas de 12 a 18 horas.
En pacientes considerados de alto riesgo, se necesitan muestras posteriores a las 6 horas, si ocurren más episodios isquémicos,
Extraer muestras de sangre en la primera evaluación para medir las troponinas, estas se deben repetirlo a las 3 o 6 horas.
Límite superior de referencia del P99
El LSR del P99, es el umbral para decidir su tiene daño miocárdico. siendo posible la detección de obtener falsos negativos cuando los valores LSR P99, es por defectos de fabrica.
Aspectos analíticos de las troponinas cardiacas
Una sensibilidad analítica de los análisis de las troponinas, puede llegar a variar en 10 veces; dichos análisis no se encuentran estandarizados, ya que los valores varían entre paciente y paciente y en los diferentes test utilizados.
Tener en cuenta, que la liberación de los biomarcadores (cTnI/T), depende mucho del suministro del flujo sanguíneo, depende considerablemente de un patrón cambiante.
Un registro del aumento o la reducción de los valores de las troponinas, junto con otro elementos del examen clínico ara lograr un diagnostico adecuado de infarto agudo de miocardio
Daño miocárdico e infarto relacionados con...
Daño miocárdico o infarto en pacientes críticos
También, se puede producir una recuperación completa de la función miocárdica y de la FE una vez que se ha tratado la sepsis del paciente.
En los pacientes de la UCI, puede tener aumentados los valores de las troponinas y cursar con una disminución de la FE a raíz de la sepsis por endotoxinas.
Daño miocárdico o infarto relacionados con enfermedad renal
Problemas de disfunción renal se asocian habitualmente con elevación de las troponinas por trastornos cardiovasculares
Infarto de miocardio sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva - MINOCA
La rotura de una placa ateroesclerótica y la trombosis coronaria pueden ser causas de MINOCA.
Se relaciona con un mecanismo isquémico del daño miocitaro, que no se relaciona con causas no isquemicas.
sindrome de Tako-Tsubo
Se sospecha de STT, cuando el paciente presenta manifestaciones clínicas y alteraciones de ECG sean desproporcionadas en relación con los valores elevados de las troponinas
Las elevaciones de las troponinas indican daño en el miocárdio agudo secundario a descarga de catecolaminas que precipitan la liberación de las cTn desde los cardiomiocitos.
El STT es desencadenado por estrés emocional o físico intenso.
Daño miocárdico o infarto relacionados con insuficiencia cardiaca
Los pacientes con diagnostico de insuficiencia cardiaca, pueden presentar valores de troponinas detectables y manifestar daños considerables en el miocárdio.
Daño miocárdico e infarto relacionados con procedimientos no cardiacos
Se evidencia cambios en el segmento ST, episodios repetidos de hipoxia, hipotensión o taquicardia.
Se ha identificado, un aumento en la demandan metabólica cardiaca que puede causar el IM en los pacientes estables.
Pacientes con IM posoperatorios, no presentan síntomas isquémicos debido a la anestesia, la sedación o la analgesia.
Daño miocárdico e infarto relacionados con otros procedimientos cardiacos
El daño miocárdico se debe clasificar como IM tipo 5, si este cumple criterios en donde los biomarcadores y tiene 1 de los criterios auxiliares de isquemia miocárdica aguda.
El grado de daño miocárdico se relaciona con el procedimiento, este se debe evaluar a partir de valores de las troponinas de manera seriada
Daño miocárdico relacionado con...
Reinfarto
Es el infarto que se produce en los primeros 28 días siguientes de sufrir el Infarto de miocardio recurrente.
Infarto de miocardio recurrente
Es el infarto que se produce en los primero 28 días siguientes de sufrir el primer IM del paciente.
Infarto de miocardio relacionado con CABG (infarto de miocardio tipo 5)
Elevación de las troponinas 10 veces >LSR del P99, en pacientes con valores basales normales. En pacientes con valores prequirúrgicos de troponinas elevadas pero estables, no deben subir más del 20%. cumpliendo los siguientes criterios: 1. Aparición de las ondas Q patológicas nuevas, 2. Oclusión nueva del injerto 3. Evidencia de perdida del miocárdio
Reestenosis relacionada con ICP (Infarto de miocardio tipo 4c)
Reestenosis focal o difusa o lesión compleja asociada con aumento o descenso de los valores de las troponinas por encima del P99 del LSE
Trombosis del STENT/STENT bioabsorbible relacionada con ICP (Infarto de miocardio tipo 4b)
Categorías:
Muy tardía: mayor a 1 año
Tardía, mayor de 30 días a 1 año
Subaguda: mayor de 24 horas y 30 días
Aguda: 0 a 24 horas
Aparición de trombosis en el stent/ stent bioabsorbible en relación con el momento del infarto.
Infarto de miocardio relacionado con ICP (Infarto de Miocardio tipo 4a)
Los criterios se relacionan hasta las 48 horas después del procedimiento
Elevación de las troponinas mayor de 5 veces, P 99; valores normales con variación del 20%, además de una de las siguientes: 1. Cambios isquémicos nuevos en el ECG. 2. Aparición de ondas Q patológicas. 3. Evidencia por imágenes de una pérdida de miocárdio y 4. hallazgos angiográficos compatibles con una complicación relacionada con el suministro del flujo sanguineo.
Se requiere que se presente una elevación de los valores de las troponinas más de 5 veces superior al percentil 99 del LSR, en pacientes con valores basales normales
Daño miocárdico relacionado con procedimientos coronarios
Las troponinas se cuantifican antes de la intervención y 3 a 6 horas después del procedimiento , el aumento debe ser mayor al 20% de los valores basales registrados.
Valores de troponinas aumentadas después de realizar un procedimiento de revascularización coronaria, indicando que el miocárdio sufrió un daño durante el procedimiento.
Presentaciones clínicas
Clasificación clínica del infarto de miocardio
INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 3
Se relaciona con los pacientes, que sufren MUERTE SUBITA con síntomas compatibles con isquemia miocárdica acompañados de alteraciones presuntamente nuevas en el ECG o fibrilación ventricular, que fallecen antes de obtenerse muestras sanguíneas para la determinación de biomarcadores o antes de que haya producido un aumento detectable.
INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 2 Y DAÑO MIOCÁRDICO
El infarto agudo de miocardio, necesita una variación de las troponinas, mientras el daño miocárdico agudo puede mostrar estas alteraciones, pero si está relacionado con cardiopatía estructural, los valores se mantienen estables.
INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 1
LOS CRITERIOS: DETECCIÓN DE UN AUMENTO O DESCENSO DE LOS VALORES DE LAS TROPONINAS Y 1 DE LOS SIGUIENTES. 1. SÍNTOMAS DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA AGUDA, 2. NUEVOS CAMBIOS ISQUEMICOS EN EL ECG, 3. APARICIÓN DE ONDAS Q PATOLÓGICAS, 4. ANOMALÍAS REGIONALES DEL CORAZÓN 5. IDENTIFICACIÓN DE UN TROMBO CORONARIO POR ANGIOGRAFÍA.
A parte de la trombosis intraluminal, la aparición de hemorragia a través de la superficie rota también puede complicar la rotura de la placa
Causada por una enfermedad coronaria aterotrombótica, se da por la rotura o erosión de una placa ateroesclerótica.
Presentaciones clínicas del infarto de miocardio
Presentar trastornos gastrointestinales, neurológicos, pulmonares u osteomusculares
Molestia difusa, no localizada ni posicional, ni está afectada por el movimiento, acompañada de diaforesis, náuseas o síncope
Molestias torácicas, de las extremidades superiores, mandibulares o epigástricas o un equivalente isquémico como disnea o fatiga
Se hace a partir de la historia clínica y el ECG
CLINICA DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA, CAMBIOS DE ECG, ELEVACIÓN DE TROPONINAS, EL DIAGNOSTICO DE IM ES ADECUADO.
Detección por biomarcadores
Troponinas cardiacas I (cTnI) y T (cTnT)
Causas de elevación de los biomarcadores.
Otras causas
Sindrome de tako-tsubo
Miocardiopatía
Miocarditis
Insuficiencia cardiaca
Relación con el daño miocárdico
Hipotensión o shock
Disección coronaria
Embolia coronaria
Espasmo coronario
DETECCIÓN DE UN VALOR DE cTn POR ENCIMA DEL LSR DEL PERCENTIL 99, SE DEFINE COMO DAÑO MIOCÁRDICO. SE CONSIDERA QUE EL DAÑO ES AGUDO SI HAY AUMENT O REDUCCIÓN DE OS VALORES DE LAS TROPONINAS.
Componentes del aparato contráctil de las células miocárdicas, ideales para la evaluación del daño miocárdico.
Características patológicas
La necrosis progresa desde el subendocardio hasta el subepicardio durante varias horas.
Necrosis de los cardiomiocitos mediante evaluación post mortem, en los primeros 10 minutos de inducida la isquemia miocárdica.
Disminución de os depósitos de glucógenos, la aparición de miofibrillas relajadas y la rotura del sarcolema. se evidencia en los primero 15 minutos.
anomalías mitocondriales en los primeros 10 minutos,
Definición
Infarto agudo de miocárdio.
Aparición de muerte celular miocárdica secundaria a una isquemia prolongada.
Presencia de daño miocárdico agudo con clínica de isquemia miocárdica aguda y detección de un aumento de caída de los valores de las troponinas I y T y al menos 1 de los siguientes:
1. Síntomas de isquemia miocárdica 2. Cambios isquémicos nuevos en el ECG 3. Aparición de ondas Q patológicas, 4. Evidencia por imagen de pérdida de miocardio y 5. Identificación de un trombo coronario por angiografía.
