door Daniela Moreno 4 jaren geleden
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Embolia gaseosa
Indica la existencia de una fístula bronco- venosa. Debe sospecharse en: traumatismo penetrante y signos neurológicos focales sin lesión obvia craneal, colapso vascular súbito tras instaurar ventilación mecánica o extracción de espuma con sangre del enfermo.
El tratamiento consiste en toracotomía para reparar la lesión y oxigenoterapia hiperbárica
Heridas superficiales de la pared torácica.
Pueden ser superficiales, afectando tan solo a las partes blandas. Pueden ser más o menos extensas y habitualmente no indican gravedad.
El tratamiento será la limpieza quirúrgica y sutura si es necesario
Hematomas toracicas
Suelen ser visibles, muy llamativos y molestos durante los primeros días posteriores al traumatismo, pero normalmente no implican alteración funcional respiratoria y por lo tanto, el pronóstico es leve y no necesitan tratamiento. Casi siempre se producen por contusión torácica.
La fractura de este hueso es infrecuente por su enorme robustez, por lo que su presencia indica un impacto de gran violencia.
Se trata con analgesia, reposo y fisioterapia respiratoria. La reducción quirúrgica raramente es necesaria, quedando reservada para aquellos casos de deformidad severa.
Radiografía lateral de tórax. El diagnóstico de complicación cardiaca es obligado, realizando ECG, CPK-MB, ecocardiograma.
Puede estar ausente o presentar hematoma, deformidad, crepitación y dolor en zona esternal
Lesión de pared torácica más frecuente en adultos.
El desplazamiento de los fragmentos óseos puede producir lesiones en la pleura parietal y visceral, parénquima pulmonar, vasos intercostales, grandes vasos, órganos intratorácicos, con el consiguiente hemotórax, neumotórax, contusión pulmonar, etc.
Tipos de fracturas.
Inferiores. Las fracturas de la 7ª a la 10ª costilla son poco frecuentes. Se asocian a lesiones hepáticas, esplénicas o renales y desgarros diafragmáticos. Los arcos posteriores son los más afectados.
Medias. Las fracturas de la 3ª a la 7ª costilla son las más frecuentes. Se asocia a hemoneumotórax simple, enfisema subcutáneo, laceraciones del parénquima pulmonar con hemotórax masivo y/o neumotórax a tensión.
Superiores. Las fracturas de la 1ª y/o 2ª costilla precisan una gran violencia . Se asocian a lesiones extratorácicas severas (vasculares, maxilofaciales o neurológicas) y lesiones de aorta, troncos supraaórticos y del árbol traqueobronquial, fracturas cervicales y dorsales.
Muy poco frecuente, asociada a traumatismos penetrantes cervicales o torácicos y/o maniobras iatrogénicas durante el tratamiento.
Tras la valoración y estabilización del paciente, el tratamiento consistirá en atender a la clínica que presente el paciente. El tratamiento hospitalario: antibioterapia de amplio espectro, fluidoterapia y en ocasiones reparación quirúrgica.
Endoscopia o por estudios radiológicos con contraste
Asintomático al principio,sospechar ante dolor torácico irradiado a cuello o epigastrio, disnea, disfagia, fiebre, enfisema mediastínico y/o cervical, neumomediastino posterior, neumotórax o hemotórax izquierdo, aparición de contenido intestinal por el tubo pleural, derrame pleural, shock desproporcionado a la lesión aparente.
Los traumatismos de diafragma pueden pasar desapercibidos en muchas ocasiones. La causa más común de lesión traumática del diafragma es el traumatismo penetrante.
Las heridas diafragmáticas deben sospecharse cuando las lesiones externas se encuentran por debajo del 5º espacio intercostal en la parte anterior del tórax o del 7º espacio intercostal en la espalda.
Quirúrgico y consistirá en la reparación precoz, para prevenir la necrosis de una víscera herniada y/o la severa afectación cardiorrespiratoria.
Sospecha clínica, ya que muchos pacientes se diagnostican tardíamente, estudios con contraste son más útiles, siendo la RMN (resonancia magnetica nuclear).
Lesión pequeña: sin síntomas.
En caso contrario, las manifestaciones clínicas incluyen signos y síntomas respiratorios y digestivos: como disnea más o menos intensa, insuficiencia respiratoria, enfisema subcutáneo, herida soplante en el abdomen, auscultación de ruidos hidroaéreos en el tórax, dolor epigástrico o subcostal, posible matidez en la percusión, abdomen con aspecto excavado, palpitaciones, bajo gasto severo, náuseas, vómitos, hematemesis, abdomen agudo, etc.
Las roturas de la vía aérea gruesa son lesiones raras, pero graves. ocasiones de diagnóstico diferido
Puede llegar a provocar una alteración importante de la respiración, hipoxia muy severa.
1. Soporte ventilatorio: En las roturas de laringe y tráquea superior puede ser necesario intubación orotraqueal o traqueostomía de urgencia.
2. El tratamiento definitivo es la reparación quirúrgica.
Se basa en la radiografía de tórax con enfisema subcutáneo y mediastínico. También se puede utilizar el TAC y la broncofibroscopia.
La sintomatología depende del lugar y severidad de la lesión y del grado de obstrucción de la vía aérea. Los síntomas generales son disnea, disfonía, tos, hemoptisis, dolor esternal, respiración ruidosa (alto riesgo de obstrucción de la vía aérea), fractura de los tres primeros arcos costales.
En las lesiones de laringe y de la tráquea superior se puede encontrar estridor, crepitación a la palpación, enfisema subcutáneo e insuficiencia respiratoria, neumotórax bilateral, etc.
La rotura de tráquea cursa con neumotórax bilateral, neumomediastino masivo, progresivo y persistente, fuga continua de aire por los drenajes pleurales o atelectasia pulmonar.
La rotura de los bronquios principales presenta la clínica de neumotórax unilateral, pero no se resuelve con tubo de drenaje.
Lesión de diferentes vasos, como aorta torácica, tronco arterial braquiocefálico, vena cava superior, arteria mamaria, arteria pulmonar, etc.
Traumatismo de Aorta torácica
Puede producirse por traumatismos penetrantes o cerrados, y suele estar asociado a fractura de esternón, clavícula y primeras dos costillas.
Estabilización hemodinámica, mantenimiento de la tensión arterial sistólica entre 100-120 mmHg con vasodilatadores, betabloquean.
Basado en clínica, confirmación con TAC, aortografía y ecografía.
Dolor torácico (irradiado a la zona interescapular, epigastrio y hombro izquierdo), diferencia de tensión arterial entre ambos brazos o entre miembros superiores e inferiores, hemotórax izquierdo, hipotensión, taquicardia, disminución de pulsos periféricos y/o centrales, oliguria, shock.
Se puede producir un taponamiento cardíaco. torácica y el ventrículo derecho).
Los síntomas tardíos de complicaciones son: aneurismas y fístulas (la más frecuente entre la aorta
Compresión del corazón con estructuras vecinas, sobre todo por desaceleraciones bruscas. Esta compresión puede dar lugar a destrucción celular, rotura de la pared cardiaca, disección o trombosis de las arterias coronarias o lesiones valvulares.
Rotura cardiaca
Sucede sobre todo a nivel del ventrículo derecho, aunque también se produce en el septo, el pericardio, las válvulas, etc.
Reparación quirúrgica diferida (6-8 semanas), pero en caso de rotura pericárdica o insuficiencia cardiaca debe ser precoz
Se manifiesta como arritmias, IAM, inestabilidad hemodinámica, shunt izquierda-derecha, taponamiento cardiaco (pericardio cerrado) o shock hemorrágico y hemotórax masivo (pericardio abierto).
Contusion miocardica
Se produce por compresión entre columna y esternón, deceleración e incrementos bruscos de la presión intratorácica.
El pronóstico en general es bueno y pocas veces se requieren medidas terapéuticas específicas. Deben ser monitorizados durante las primeras 24 horas por el riesgo de sufrir arritmias súbitas. El manejo inicial es igual a todo politraumatizado. Las arritmias se deben tratar según el protocolo específico, utilizando drogas vasoactivas y antiarrítmicos.
Se sospecha por el mecanismo lesional, la clínica y la inestabilidad hemodinámica no atribuible a hipovolemia. El ECG (arritmia: taquicardia sinusal, inespecíficas de ST-T, Q de necrosis, TSV, bloqueo de rama (sobre todo derecha), disfunción del nodo sinusal, extrasistolia, etc.
Sintomatología variada e incluso asintomático. Puede presentar disnea, dolor precordial que no cede con nitroglicerina, taquicardia desproporcionada al traumatismo o hemorragia, roce pleural, irregularidades del ritmo (FA, extrasístoles auriculares o ventriculares)soplos cardíacos, disminución del gasto cardíaco, disfunción ventricular,graves y shock cardiogénico.
Una zona del pulmón que, tras un traumatismo, presenta pérdida de la integridad vascular con hemorragia intraparenquimatosa, intersticial y alveolar, edema intraalveolar, dando lugar a hipoxemia, al colapso alveolar y a la consolidación secundaria del parénquima pulmonar.
1. Soporte ventilatorio: Según la insuficiencia respiratoria que presente el paciente puede llegar a ser necesaria una intubación y ventilación mecánica.
2. Restricción de líquidos: Evitar la sobre infusión de líquidos para evitar acumulaciones adicionales del contenido intersticial si no existen otras lesiones.
3. Manejo del dolor: Se suele administrar analgesia intravenosa (Opiaceos , AINEs).
Radiológico,se sospechar por los antecedentes traumáticos y la clínica
La sintomatología inicial de un paciente con contusión pulmonar puede no ser destacable, para posteriormente aparecer un rápido deterioro de la oxigenación en las 4-36 primeras horas. Ocurre cierto grado de taquipnea, hipoxemia, distrés respiratorio, hipoventilación, estertores crepitantes, disminución del murmullo vesicular, hemoptisis (bastante constante), febrícula, broncorrea.
Llenado de una cantidad pequeña de sangre a presión en el saco pericárdico (100-300 ml). Esta sangre suele proceder de una rotura cardíaca o de grandes vasos.
1. Fluidos IV: para aumentar la presión venosa y mejorar el gasto cardiaco,valorar el riesgo de trombosis/ embolismo.
2. Pericardiocentesis: paciente consciente, hay que explicarle la técnica (disminuir su temor) e indicarle la zona de anestesia para que no sienta dolor.
3. Ventana pericardica: alternativa a la pericardiocentesis.
4. Toracotomía de emergencia: en casos de shock refractario y sospecha de lesión cardiaca penetrante, así como en los casos de parada cardiaca.
Basado en clínica, ya que se debe actuar con rapidez. La pericardiocentesis urgente es tanto diagnóstica como terapéutica. Pero luego se debe realizar ecocardiograma y ventana pericárdica.
Cursa con la triada de Beck (disminución de TA, aumento de la presión venosa central y tonos cardiacos apagados e incluso inaudibles), herida torácica entre línea media clavicular derecha y medio axilar izquierda, taquicardia, taquipnea, ingurgitación yugular, que puede estar ausente por hipovolemia asociada, hipotensión refractaria a la perfusión de líquidos, signo de Kussmaul (incremento de la presión venosa durante la inspiración espontánea), ECG inespecífico (disminución del voltaje y alteraciones de la repolarización, fundamentalmente alteraciones del ST-T), shock.
Son fracturas costales con más de un foco de fractura en cada arco costal, de tres o más costillas contiguas.
También pueden aparecer como consecuencia de fracturas costales en un solo punto, acompañadas de desinserciones condrocostales o de fractura esternal.
Basado en clínico, mientras confirmación radiológica.
1. El principalmente tratar la contusión pulmonar subyacente para lograr una adecuada ventilación del paciente.: Para ello administramos oxígeno en función del estado del paciente.
2.Si la insuficiencia respiratoria es grave, se realizará ventilación con presión positiva para la expansión forzada de los alvéolos colapsados.
3. La analgesia es muy importante para evitar la hipoventilación secundaria al dolor (fentanilo, AINEs). También puede ser anestesia local de los focos de fractura, bloqueo intercostal.
4. Tener en cuenta: fluidificar las secreciones y mantener una buena hidratación.
Dolor, disnea, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio, respiración superficial, dificultad para toser, retención de secreciones, crepitación y aumento de dolor a la palpación sobre arcos costales, hemoptisis, aumento de las resistencias de vías aéreas.
Hemotorax masivo
Acumulación rápida de sangre en el espacio pleural producida por la rotura de un gran vaso (como vasos intercostales, mamaria interna, aorta torácica, cava, arteria pulmonar o sus ramas, subclavia, etc), rotura cardiaca, rotura mediastínica, grandes estallidos pulmonares, rotura del parénquima pulmonar, etc, por lo que presenta un riesgo vital inmediato.
1. Reposicion de volemia: AP cristaloides y coloides y sangre.
2. Drenaje torácico: 4-5ª espacio intercostal línea axilar anterior,insercion de tubo
Basado en clínica, confirmación toracocentesis diagnóstica y radiografía de tórax.
Dolor, disnea, hipoventilación, disminución o ausencia de ruidos respiratorios en la base pulmonar, matidez a la percusión del hemitórax afectado, insuficiencia respiratoria. Sangre excesiva: desplazamiento del mediastino e ingurgitación yugular. La pérdida de sangre se complica por la hipoxia y puede llegar a provocar shock.
Hemotórax simple
Sangrado de pequeñas laceraciones pulmonares y focos de fracturas costales.
Tratamiento.
1.Clínica
2. Tratamiento conservador, control constante del paciente.
Basado en clínica (sospecha)confirmación es por radiografía simple de tórax.
Prácticamente ausente. Puede presentar: disminución de murmullo vesicular, hipoventilación en la base pulmonar, matidez a la percusión, no presenta deterioro hemodinámico significativo. El primer signo puede ser la aparición de sangre al drenar un neumotórax.
Tipos
Neumotórax abierto
Comunicación directa y continua entre el espacio pleural y el exterior a través de una herida permitiendo la entrada de aire atmosférico en la inspiración y la salida en la espiración.
1. Tratamiento de la herida:Se debe cerrar la herida con un apósito lubricado e impermeable (gasa vaselinada) que cubra ampliamente el defecto de la pared.
Así se consigue un mecanismo valvular que permite la salida de aire por la herida mientras el paciente espira, pero impide la entrada de aire por la herida cuando el paciente inspira.
2. Drenaje torácico:en un lugar diferente y alejado de la herida.
Basado en clínica,confirmación radiológica.
Puede ser asintomático hasta la ocupación de un 40% del espacio pleural de un hemitórax. Luego: dolor en el lugar de la lesión, distensión venosa en cuello, enfisema subcutáneo, disminución de los movimientos respiratorios, ausencia de murmullo vesicular e hiperresonancia, shock o patología cardiorrespiratoria.
Neumotorax simple
Existencia de aire en el espacio pleural, pero escasa y limitada, no produciéndose colapso pulmonar ni comprensión importante.
1. Tratamiento conservador: <20%, hasta la reabsorción, controlando estrechamente al paciente
2. Tratamiento como neumotórax a tensión, neumotórax mayor: toracocentesis,drenaje torácico.
Basado en clínica,se confirma con una radiografía en espiración forzada.
Los signos respiratorios leves o casi imperceptibles, dolor torácico, disnea, taquipnea, hiperventilación, disminución del murmullo vesicular, timpanismo a la percusión, hiperresonancia.
Neumotórax a tensión
Entrada masiva de aire en el espacio pleural por escapes masivos de aire (estallidos pulmonares, roturas traqueobronquiales, etc.) o por escapes pequeños pero continuos (laceraciones pulmonares).
Esta importante ocupación aérea aumenta la presión intrapleural por encima de la atmosférica, provocando un colapso total del pulmón.
Tratamiento
1. Valoracion inicial
2. Especifico: Toracocentesis terapeutica.
3. Drenaje toracico
Diagnostico
Basado en la clínica y el mecanismo lesional, y nunca esperar a la confirmación radiológica.
Clinica
Disnea, taquipnea, dolor torácico, taquicardia, sudoración, hipoventilación, abolición del murmullo vesicular del lado lesionado, timpanismo a la percusión, hipomovilidad del hemitórax afectado, desviación de la tráquea hacia el lado contralateral, ingurgitación yugular (por desviación y compresión mediastínica) si no existe hipovolemia asociada, hipotensión, signos de inestabilidad hemodinámica o shock. Puede acompañarse de enfisema subcutáneo masivo, cianosis tardía, etc.
Paso de aire hacia el espacio pleural. El aire puede provenir de la atmósfera o de diversas estructuras internas: parénquima pulmonar, lesiones de la tráquea, lesiones de los bronquios y, raramente, lesiones del esófago.
Actúa como una lesión ocupante de espacio entre la pleura visceral y parietal. La importancia depende del tamaño (porcentaje de parénquima colapsado) y de la función pulmonar subyacente.
3. Llevando a un bajo gasto cardiaco.
2. Cuando el colapso es total, la tensión del aire pleural provoca compresión y desviación del mediastino, así como desviación de la tráquea hacia el lado contralateral, con la consiguiente limitación severa de la ventilación y repercusión hemodinámica por dificultad del retorno venoso.
1. La ocupación por aire del espacio pleural, provoca el colapso del pulmón afectado.
La acidosis puede ser mixta. Una primera acidosis respiratoria, por ventilación inadecuada, y una posterior acidosis metabólica, causada por hipoperfusión tisular con aumento en la producción de ácido láctico.
La hipercapnia resulta de una ventilación inadecuada causada por hipoventilación mantenida, cambios en las relaciones de la presión intratorácica o depresión del nivel de conciencia.
La hipoxia tisular resulta del aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos debido a hipovolemia, a alteraciones de la ventilación/perfusión pulmonar y a cambios en las relaciones de la presión intratorácica.
Interior del tórax, delimitada por las costillas que van a unirse por delante con el esternón y por detrás con la columna vertebral. Los movimientos de las costillas prestan a esta cavidad la capacidad de distensión (por pulmones y corazón los cuales experimentan movimientos cíclicos de expansión y contracción)
Cavidades pleurales: Espacios situados entre las pleuras, que contienen los pulmones.
Compartimento Mediastínico: Espacio central situado entre ambos pulmones
