ELECTROCIRUGIA TÉCNICAS UTILIZADAS EN ORL

Proceso que se realiza a través de corriente eléctrica con el fin de extirpar o destruir un tejido en especifico, también ayuda a controlar el sangrado. La corriente pasa por medio de un electrodo que se coloca sobre el tejido o cerca del mismo.En donde algunas tecnologias utilizadas en electrocirugia son:

LA TRANSCOLACION

Consiste en una combinación de energía de radio frecuencia y u n flujo continuo de solución salina que permite obtener la hemostasia de los tejidos limitando su agresión y se debe tener en cuenta que la temperatura local no debe exceder los 100 grados.
La transcolación pega las paredes del recipiente a ellos mismos asegurando un sello hermético, sólido y duradero, final; crea una película en la superficie de los tejidos, sellando y uniendo colágeno.

CON EL OBJETIVO DE

Lograr la hemostasia por medio de conjunto de mecanismos aptos para detener las hemorragias y utilizando a su vez la capacidad que tiene el organismo de hacer que la sangre en su estado líquido permanezca en los vasos sanguíneos.

CARACTERISTICAS

Son tres las características de una hemostasia ideal: preliminar, provisional y definitiva, gracias a esto disminuye el sangrado PRE Y POSTOPERATORIO.

EFECTO DE LA TRANSCOLACION EN LA PARED DEL VASO SANGUINEO

-EFECTO TERMICO
-EFECTO TISULAR
-ASPECTO TRANSLUCIDO DEL SELLADO DE LAS PAREDES

AGENTES CONDUCTORES

La solución salina (el agua pura no es conductora) junto con la radiofrecuencia ayuda a una mejor conducción y mejor distribución de la corriente entre el electrodo bipolar y el tejido

LIMITACIONES DE LA ELECTROCUAGULACION

El termocoagualador al exceder los 100°c causa la carbonización de los tejidos. Por eso hay que utilizar un dispositivo llamado la placa de retorno que tiene como función sacar la energía que se encuentra dentro del paciente para evitar que se queme.

BENEFICIOS

*Los tejidos se conservan
*No produce ataque térmico
*Las secciones hechas con un "bisturí" no dañan ninguna estructura,

*Al finalizar la operación todo esta adecuadamente reparado.

EN CONCLUSION

Por último se destaca que la técnica de translocación permite volver a principios inmutables de la cirugía: como el uso del bisturí frío y tijeras, siendo una herramienta moderna y eficiente, en donde se utiliza las características de tejidos fisiológicos para remodelarlos y asegurar hemostasia definitiva, la transcolación así mismo permite el total cierre de los vasos sin dañar los tejidos o el hueso.

La volatilización de los constituyentes orgánicos constituye humos tóxicos que contienen muchos carcinógenos como; tolueno, formaldehído y cianuro, exponiendo a los equipos de salud a posibles enfermedades.

-Lograr una hospitalización a corto plazo
-Logra evitar hemorragias severas.
-Lograr una mejor atención ambulatoria.

CONCEPTOS BASICOS DE ELECTROCIRUGIA

Esta es una técnica en el cual su uso es por medio de corriente eléctrica de radiofrecuencia esta energía tiene el fin de aumentar la temperatura celular, una de las partes más importantes es coagular o vaporizar y de esta misma manera produce el paso de corriente para poder extirpar tejidos. Los tiempos al que un tejido se exponga a estas corrientes son debido a la duración de aplicación y elección de los electrodos.

ELEMENTOS NECESARIOS:

• Unidad de radiocirugía
• Electrodo activo
• Pinza bipolar

• Electrodo pasivo

• Asas según la técnica

CONSISTE EN DOS TECNICAS:

TECNICA MONOPOLAR

Es la corriente eléctrica producida por la unidad de electrocirugía en la zona que se interviene al paciente, mediante un electrodo que se denomina activo. Para que este pueda establecer una circulación de corriente, este circuito debe ser cerrado con el fin de la utilización de un segundo electrodo al cual es denominado neutro.

TECNICA BIPOLAR

Esta técnica consiste en adaptar al paciente la corriente eléctrica que es producida por una unidad de electrocirugía mediante una pinza, en este caso esta pinza en una de sus puntas actúa como electrodo activo y otra como pasivo, en ambas caras de las puntas producen calentamiento .

CORTE

Esta técnica se emplea con un electrodo el cual va trazando una incisión con mínima lesión al tejido, las células explotan al contacto con el equipo por la temperatura de contacto y el vapor sobrecalentado así generando la esterilización del corte.

TECNICA CORTE COMBINADO

Posee una combinación de grados lo que permite un corte limpio con un alto grado de coagulación. Estos cortes al ser altamente limpias tienden a tener una baja posibilidad de infección en las zonas donde se realiza dicho corte.
Por otra parte se implementa un concepto de corrección de potencia en corte donde habla sobre la resistencia que tienen los tejidos según la zona donde estén ubicados y también debido al paciente pues no se puede implementar la misma cantidad de potencia de una zona a otra.

DOS TECNICAS PARA LOGRAR COAGULACION

FULGURACION

Realiza pequeños ciclos de corriente lo que impide que esta corriente procedente de un electrodo activo interfiera en otras capas profundas, en este caso es importante que el electrodo no toque los tejidos.

¿POR QUE PUEDE QUEMARSE EL PACIENTE?

El aréa del electrodo activa es mucho más pequeña que el aréa de la placa pciente, la punta del electrodo activo se encuentra a una alta densidad de corriente eléctrica, para evitar este accidente es importante tener en cuenta que la temperatura debe ser inferior a la punta del electrodo activo.

USO SEGURO DE LA ELECTROCIRUGIA

Verificar que la placa se encuente adherida al pciente y esté en perfecto orden de composición.

Las placas descartables autoadhesivas o con gel son más seguras que las secas.

Utilizar el tamaño de la placa indicado para la aplicación.

Más de 12° en la placa produce quemaduras.

DESECACION

Desecación realiza una destrucción superficial de los tejidos por deshidratación lo que quiere decir que este tipo de coagulación si toca los tejidos.

Hemostasia y tecnología. Energía. Desarrollo de las nuevas tecnologías

Los sistemas de hemostasia aplicados en cirugía se basan en la producción de calor endotérmico como resultado de una interacción entre la energía y el tejido. La fuente de energía utilizada con más frecuencia es la electrocoagulación, aplicada a través de dos sistemas:
monopolar y bipolar.

ULTRASONIDO

Ultrasonic Cavitational Aspirator

Consiste en un tubo de titanio que vibra a través de su eje longitudinal a 23.000 Hz y, al contactar con el tejido, le transfiere la energía mecánica creando áreas de alta y baja presión; cuando la presión está por debajo de la presión del vapor del líquido intersticial, se forman vacuolas llenas de vapor dentro de las células.

Ultracision (Harmonic®):

Este instrumento permite cortar y coagular tejidos, trabajando a una frecuencia de 55,5 kHz.

Láser

Consiste en un haz de fotones de una determinada longitud de onda que están en fase tanto en tiempo como en espacio. La orientación precisa se consigue a partir de los fotones con una emisión estimulada.

Mecanismos de disección hemostática

Electrocoagulación

La fuente de energía utilizada con más frecuencia en cirugía para la sección hemostática de tejidos, el flujo de corriente a través del tejido humano puede dar lugar a tres tipos de efectos: electrolítico (lisis celular), farádico (estimulación de células nerviosas y musculares) o térmico.

Monopolar

Se establece un circuito entre el electrodo activo aplicado en el área que hay que disecar y un electrodo neutro colocado en el cuerpo del paciente.

BIPOLAR

La corriente fluye entre dos electrodos colocados en el área de aplicación. Ambos electrodos deben estar en contacto con el tejido que hay que coagular, lo cual permite una mayor seguridad del sistema.

Emisor de Argón

Esta tecnología utiliza argón (gas inerte) que se ioniza con el paso de corriente eléctrica monopolar y produce una chispa potente, de poca profundidad, muy eficaz para la hemostasia de superficies extensas sin hemorragia muy profusa.

Bipolar avanzado (LigaSure®)

Se basa en la utilización de corriente eléctrica con sistema bipolar que tiene integrado un sistema de control feedback con el objetivo de conseguir el sellado de los vasos sin excesivo calor.

EL LÁSER EN OTORRINOLARINGOLOGÍA

La palabra láser es el acrónimo de los términos ingleses Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (amplificación de luz por emisión estimulada de radiación).

APLICACION EN CLINICA RECIENTE(DECADA DE LOS 70'S)

TEORÍAS FUNDAMENTALES

Las teorías fundamentales sobre su física y acción fueron establecidas por Albert Einstein (1916).

-1954. Construcción del primer láser de microondas, por Townes y Gordon.
-1960. Fabricación del primer láser de rubí para tratar trastornos oculares. (se mantiene hasta la actualidad), por Maimen.
-1965. Primer láser de CO2.

CARACTERISTICAS DE LA ENERGIA LASER

-Sólo tienen un color, todas las ondas están en la misma fase y no se desvían de la línea recta; es un haz puntual: monocromaticidad, coherencia y direccionalidad.

-Elementos importantes para la producción de energía láser: material básico de CO2, rubí, helio y espejos.

-Pulsos: la densidad del tiempo depende del tiempo del pulso.

-La energía láser puede ser transmitida al paciente mediante un brazo articulado o mediante fibras ópticas (en este último, el sistema de rayo pierde la propiedad de la coherencia y en el punto de salida es divergente, ya no es colimada).

-La más alta densidad o irradiación de energía es lo que permite usar el láser en una cirugía para cortar o vaporizar y permitiendo un efecto coagulador. (estas propiedades varían dependiendo de los tipos de láser y la longitud de onda, esta última define las propiedades descritas anteriormente).

-Láser continuo: la densidad depende de la intensidad.

-La interacción que se produce entre la luz del láser y el tejido puede ser, llegar al tejido, bien lo atraviesa, bien se refleja o bien lo penetra y es absorbido, esta última es la que se busca al momento de una cirugía, la del efecto destructivo por corte o por vaporización.

-El efecto final depende de la densidad, color, temperatura (50° C se coagulan las proteínas orgánicas, a 100° C se vaporiza el agua y estalla la célula produciéndose un corte quirúrgico y a más de 100° C se produce la carbonización) y composición química del tejido que recibe la energía.

TIPOS DE LASER

Protección frente al láser

-Cirugía con láser CO2 de la laringe; el paciente debe estar intubado con tubos protegidos especialmente para el láser con cinta reflectante o con materiales que se humedecen y absorben el calor evitando alguna reacción con el oxígeno.

-No se deben usar tubos de cloruro de polivinilo (PVC) puesto que son fáciles de incendiar.



-Uso de sistemas de ventilación de alta frecuencia (JET).

-Los vapores arrojados por el láser deben ser evitados a toda costa pues existe la posibilidad de transmitir partículas de virus papova de la papilomatosis o del VIH.

-Debe protegerse al paciente en la zona de entrada del láser (región facial y peribucal), especialmente labios y párpados con material empapado en agua.

USI DE LASER EN AREAS ESPECIFICAS

Láser en fosas y senos paranasales.

Se presentan características óptimas en el uso del láser CO2 en la patología inflamatoria de fosas nasales.

-Existen ventajas respecto al uso del láser CO2 respecto a la afectación en profundidad, pues es mucho mayor y difícil de controlar en el uso del láser Nd-YAG.



-El uso del láser KTP es una opción media entre el CO2 y el Nd-YAG.



-Quizás el láser Ho-YAG sea la mejor opción en técnica sobre esta región.



-El tratamiento de las estenosis o atresias de coanas es la aplicación más efectiva.

- Se ha aplicado un láser de argón y uno de diodo 980 nm para vaporización de mucosa y cartílago en la pared posterior de la luz de la trompa de Eustaquio.

-Se consiguió la desaparición de la secreción mucosa del oído medio en un 70% de los casos.

Láser en laringe

-La aplicación de láser de CO2, con intensidades altas puede dar lugar a secuelas como estenosis y deformidades.

-Actualmente se asocia el tratamiento de las estenosis la aplicación de momicina en una dilución del 5% que se mantiene unos minutos sobre la zona cruenta.

-Patología benigna: tratamiento con láser CO2 y uso de superpulsos, permitiendo exactitud y mínimo daño de tejido adyacente.

Bases de la cirugía oncológica con laser de CO2 en laringe

-Este tratamiento fue realizado primeramente por Lynch en 1929.

-Posteriormente Lillie y De Santo describen excelentes resultados en 1973.



-Su uso en cirugía oncológica se ha universalizado y progresado lentamente.

- Progresivamente se va utilizando cada día más, en especifico en pequeños tumores y en especial en la cuerda vocal.

-La fiabilidad de las técnicas de imagen se sitúan a la hora de evaluar el T que oscila entre un 70 a un 90% para la TC y algo mejor para la RM.

Cordectomía laser CO2.

-Usada para tratar lesiones de cuerda vocal en 1972.

-Mediante laringoscopia en suspensión es la técnica más adecuada para el tratamiento de tumores de cuerda vocal Tta y Ttb.



-Tres aspectos importantes: visualizar completamente la cuerda vocal; lateralizar un poco el laringoscopio; y la aplicación de tensión mediante tracción sobre la zona a extirpar.

Existen varias posibilidades de extirpación con laser.

-Tipo I: decorticación llegando solo hasta el ligamento tiroaritenoideo.



-Tipo II: extirpación de la cuerda desde la apófisis vocal hasta la comisura anterior incluyendo el musculo tiroaritenoideo.



-Tipo III: resección completa llegando hasta el cartílago tiroides.

Existe otra clasificación basada en la extensión de la resección:

-Tipo I: mucosa de la cuerda vocal (para tumores Tis).



-Tipo II: cordectomía dejando el tercio anterior intacto (para tumores Tta).



-Tipo III: cordectomía ampliada incluyendo la comisura anterior hasta llegar al cartílago y a la región subglótica con inclusión de la membrana cricotiroidea (para tumores Ttb).



-Tipo IV: extirpación completa de la laringe. Todas las estructuras endolaringeas (para tumores T2).



-El tamaño del haz de laser deberá ser muy pequeño.



-Desde 1995 se demostró que la supervivencia en estudios de diferentes autores oscila entre un 70 % y un 94 %.

Fotodiagnóstico con láser

-Es posible utilizar el fotogiagnóstico con láser como técnica diagnostica para detectar cáncer en humanos.

-Es también posible usar sustancia para incrementar la fluorescencia.

Láser en oído

-No se ha extendido la aplicación de láser en oído como en la laringe y faringe.

-El uso del láser es limitado a lesiones específicas.



-La aplicación de láser con mayor éxito es en el oído medio.



-El CO2 presenta características adecuadas para esta cirugía.



-Se considera anecdótico el uso del láser para cualquier otro tipo de patología.



-Existen aplicaciones láser para patologías específicas en el oído interno, sin embargo, se consideran anecdóticas.

Láser en rinofaringe

-El láser de Nd-YAG se ha empezado a utilizar en las estenosis, sinequias y fibrosis de rinofaringe, con una intensidad de 30 W.

-Ha sido aplicado en cinco casos con resultados óptimos.

Láser en orofaringe

-El láser CO2 es utilizado como elemento de corte en lesiones benignas, precancerosas y tumores malignos, además de ser utilizado en otras patologías como la roncopatía, la amigdalitis crónica y la hipertrofia de amígdala lingual.

-Para la realización de la técnica son necesarios materiales específicos.



-Complicaciones hemorrágicas intraoperatorias o postoperatorias son fácilmente controlables.



-Hipertrofia y la amigdalitis recidivante de la amígdala lingual son otras patologías en las que el láser CO2 es útil.



-La amigdalectomía es otra técnica en la cual el láser CO2 es aplicado.

Cirugía láser CO2 de los tumores de la supraglotis.

-Conocer la extensión del tumor fuera de la laringe mediante TC y RM.

-No se recomienda esta técnica si existe infiltración de vallécula y base de lengua.



-No es común realizar traqueotomía y la alimentación por sonda se mantiene durante cuatro o cinco días.



-Se realiza la aplicación de radioterapia externa solo cuando se encuentra algún ganglio positivo tras analizar la pieza de vaciamiento.



-El control local con láser CO2 e irradiación alcanzan altos porcentajes en varios autores.

Fototerapia en láser.

-Terapia fotodinámica con láser consiste en la administración de sustancias captadas por células neoplasicas que emiten una radiación en la misma frecuencia o similar a la de un determinado tipo de láser.

-Es una tecnología en fase de adquisición de conocimiento y casi experimental.



-Existe una toxicidad que generan las sustancias absorbidas por las células, no solo patológicas sino el organismo en general.



-Soluble y estable en soluciones acuosas, además de ser transportada en el citoplasma son tres características que deben tener las sustancias colorantes que emitan la misma frecuencia que el láser.



-Debe tener una longitud de emisión similar al láser y no ser toxico por sí mismo.



-A pesar de que se siguen produciendo avances básicos en la investigación en su aplicación, no es una técnica que se use a diario en la medicina.