EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Y MONITOREO DE ASPECTOS CLAVES RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
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¿Como funcionan los protocolos de evaluación de seguridad del paciente?Modelos de analicis-analicis de causa raíz-analicis de modo de falla y efecto. ANFE- Protocolo de Londres.La guía técnica para las buenas prácticas de la atención en salud recomienda, usar el protocolo de Londres como MODELO DE ANÁLISIS E INVESTIGACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS.
Topic principal
FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL EVENTO ADVERSO
En todo proceso de atención asistencial intervienen factores de:
PROGRAMAS DE MONITOREO QUE CONTRIBUYEN A LA VIGILANCIA DE LOS EVENTOS ADVERSOS
Actividades e indicadores que facilitan la vigilancia de ocurrencia del evento adverso:
1-indicadores existen para el monitoreo de seguridad del paciente
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Indicadores de estructura:Indicadores de procesoIndicadores de resultado
Caracteristicas de los indicadores
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Que sea simpleQue sea válidoQue sea sensibleQue sea específicoQue sea confiableQue sea de utilidad:Interpretable:Que esté disponibleQue sea controlable por los proveedores
2- Herramientas programadas para la vigilancia de los eventos adversos
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TecnovigilanciaFarmacovigilanciaHemovigilancia
Actividades que vigilan la vigilancia
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Rondas de Seguridad.Paciente trazador.Existen dos tipos de método trazador:1. Paciente trazador, en el cual se sigue la trayectoria de tratamiento de unpaciente desde que ingresó a la institución hasta el momento en que se está evaluando.2. Sistema trazador, en el cual se sigue un proceso desde el principio hasta elfinal. Ejemplo: sistema de manejo de medicamentos, sistema de administración de control de infecciones, sistema de manejo de datos, entre otros.
cada actividad y procedimiento tiene un indicador para medir su desempeño o error.
herramientas facilitadoras
Lista de chequeo
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Los indicadores de gestión deben estar claramente definidos y cumplir con las características de definición establecidas por la organización. Estas características dan claridad al personal para interpretar y documentar los indicadores a evaluar.
Analicis de eventos adversos
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ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ.espina de pescadodescumpuesta en mano de obramaterialmetodo maquinamedida medio ambiente TODO ENFOCADO AL PROBLEMA
PROTOCOLO DE LONDRES
COMO FUNCIONA EL PROTOCOLO DE LONDRES
1-Identificar e determinacion de investigar
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se toma por el impacto y la frecuencia del evento adverso adverso que se vea en la institucion.Revisión de la historia clínica:Entrevistas:Indagación documental:Verificación de los recursos tecnológicos:Disponibilidad del personal completo:
Análisis de eventos adversos e incidentes.
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Invitación al comité:Lectura del resumen de la investigaciónSe realiza el análisis: para esto, el referente inicia indagando a los participantes del comité:Registro de los factores en la espina de pescado:
2- seleccion del equipo investigador
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debe integrar al personal administrativo que presto la función o se vio involucrado en el evento, liderado por un experto en investigacion y analicis de insidentes clinicosexpertos en investigacion y analisis de expedientes clinicos.Miembro de la junta directiva sin conocnimiento del caso clinicoautoridad administrativa ya sea director medico o jefe de enfermeria.auditor clinica como jefe departamental o especialista reconocido.Miembro de la unidad asistencial donde ocurrio el insidente
3- obtención y organización de la información
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Recoge todos los hechos, conocimientos y elementos que se vean involucrados en el eventohistoria clinica completa guias clinicas o protocolos de atencion asociados a los pacientes que esten afectados.declaraciones y observaciones inmediatasentrevistas con los involucradosevidencias fisicas( planos del piso, cuadros de turno, hojas de vida de los equipos)indice de rotacion del personal y disponibilidad de personal capacitado.
4- establecer cronologia del incidente
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detallar el paso a paso del incidente para asi deterinar las causas que lo provocaron
5- identificar las acciones inseguras
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fallas activias que se observaron enprestacion de la atencion en salud
6- identificar los factores contributivos
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Predisponenla aparicion de las acciones inseguras
7- Recomendación y plan de accion
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finalmete hayados los factores contributivos de cada accion insegura, se creara acciones para mitigar o reducir los eventos adversosaca se puede plantear el PHVAP plantearH hacerV verificarA Actuar
recomendaciones de plan
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-- Pensar que los planes de mejoramiento tienen que ser ejecutados en corto tiempo.-- Pensar que un plan de mejoramiento no se puede convertir en un proyecto.-- Definir responsables que no tienen el tiempo ni la competencia para ejecutarlos.-- Definir tiempos sin verificar y agendar cada una de las actividades que ameritanla ejeccucción del plan de mejoramiento.-- No verificar si ya existe un plan de mejoramiento similar o igual en otro servicioo área para integrarlo en uno solo.-- No verificar si este mismo plan de mejoramiento ya fue implementado y verificarsu eficacia.NOTA: si desea ampliar esta información y conocer su apliacion de forma práctica,lo invitamos a consultar el video explicativo de la aplicación de la metodologíade Protocolo de Londres.
Método ancla
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Analiza y clasifica eventos adverso, una de aproximación inicial, en la cual se clasifica el evento yse obtiene información y una segunda, en la cual se investiga el evento (aplicación del método), se documenta y se hace un reporte final
