FUNÇÃO SEXUAL MASCULINA
Fisiologia da ereção
Estímulo Neuronal para o Desempenho do Ato Sexual Masculino
A glande (fonte mais importante de sinais sensoriais neurais para iniciar o ato sexual masculino) contém um sistema de órgãos terminais sensoriais especialmente sensível que transmite modalidade especial de sensação, chamada sensação sexual, para o sistema nervoso central. A massagem da glande estimula os órgãos terminais sensoriais, e os sinais sexuais, por sua vez, cursam pelo nervo pudendo e, então, pelo plexo sacral para a região sacral da medula espinal, finalmente ascendendo pela medula para áreas não definidas do cérebro.
Após a estimulação sexual (visual, tátil, auditiva, olfatória ou imaginada), fibras parassimpáticas da porção sacral da medula espinal iniciam e mantêm uma ereção, o alargamento e o enrijecimento do pênis. As fibras parassimpáticas produzem e liberam óxido nítrico (NO). O NO faz com que o músculo liso das paredes das arteríolas que irrigam o tecido erétil relaxe, o que possibilita que estes vasos sanguíneos se dilatem. Isso, por sua vez, faz com que grandes volumes de sangue entrem no tecido erétil do pênis. O NO também faz com que o músculo liso do tecido erétil relaxe, resultando em dilatação dos seios sanguíneos. A combinação de fluxo sanguíneo aumentado e dilatação dos seios sanguíneos resulta em uma ereção. A expansão dos seios sanguíneos também comprime as veias que drenam o pênis; a desaceleração do fluxo de saída do sangue ajuda a manter a ereção.
Integração do Ato Sexual Masculino na Medula Espinal
Embora os fatores psíquicos geralmente tenham papel importante no ato sexual masculino, podendo iniciá-lo ou inibi-lo, a função cerebral provavelmente não é necessária para a sua realização, uma vez que a estimulação genital apropriada pode provocar a ejaculação em alguns animais e, às vezes, em humanos, mesmo após suas medulas espinais terem sido seccionadas acima da região lombar. O ato sexual masculino resulta de mecanismos reflexos inerentes, integrados na medula espinal sacral e lombar, e esses mecanismos podem ser iniciados por estimulação psíquica proveniente do cérebro ou estimulação sexual real dos órgãos sexuais, mas, geralmente, é uma combinação de ambas.
Os impulsos podem também entrar na medula espinal a partir de áreas adjacentes ao pênis, contribuindo para estimular o ato sexual. Por exemplo, a estimulação do epitélio anal, do saco escrotal e de estruturas perineais, em geral, pode enviar sinais para a medula espinal que aumentam a sensação sexual. As sensações sexuais podem até mesmo se originar em estruturas internas, tais como as áreas da uretra, bexiga, próstata, vesículas seminais, testículos e canal deferente. De fato, uma das causas do “impulso sexual” é o enchimento dos órgãos sexuais com secreções. Inflamação e infecção suaves desses órgãos sexuais, algumas vezes, provocam um desejo sexual quase contínuo, e algumas drogas “afrodisíacas”, como cantaridina, irritam a bexiga e a mucosa uretral, induzindo inflamação e congestão vascular.
Ereção Peniana
O Papel dos Nervos Parassimpáticos
A ereção peniana é o primeiro efeito do estímulo sexual masculino, e o grau de ereção é proporcional ao grau de estimulação, seja psíquico ou físico. A ereção é causada por impulsos parassimpáticos que passam da região sacral da medula espinal pelos nervos pélvicos para o pênis.
Essas fibras nervosas parassimpáticas, ao contrário da maioria das outras fibras parassimpáticas, parecem liberar óxido nítrico e/ou peptídeo intestinal vasoativo, além da acetilcolina.
O óxido nítrico ativa a enzima guanilil ciclase, causando maior formação de monofosfato cíclico de guanosina (GMPc). O GMPc, em especial, relaxa as artérias do pênis e as malhas trabeculares das fibras musculares lisas no tecido erétil dos corpos cavernosos e corpos esponjosos na haste do pênis.
Quando os músculos lisos vasculares relaxam, o fluxo sanguíneo para o pênis aumenta, causando a liberação de óxido nítrico das células endoteliais vasculares e posterior vasodilatação.
O tecido erétil do pênis consiste em grandes sinusoides cavernosos que, normalmente, não contêm sangue, mas se tornam tremendamente dilatados quando o fluxo sanguíneo arterial flui rapidamente para ele sob pressão, enquanto a saída venosa é, parcialmente, ocluída. Os corpos eréteis também são envolvidos por camada fibrosa espessa, especialmente os dois corpos cavernosos; portanto, a pressão elevada dentro dos sinusoides provoca o enchimento do tecido erétil em tal extensão, que o pênis fica duro e alongado, o fenômeno chamado ereção.
Emissão e Ejaculação - São Funções dos Nervos Simpáticos
Quando o estímulo sexual fica extremamente intenso, os centros reflexos da medula espinal começam a emitir impulsos simpáticos, que deixam a medula, pelos níveis T-12 a L-2, e passam para os órgãos genitais por meio dos plexos nervosos simpáticos hipogástrico e pélvico, iniciando a emissão precursora da ejaculação.
A emissão começa com a contração do canal deferente e da ampola, promovendo a expulsão dos espermatozoides para a uretra interna. Em seguida, as contrações da camada muscular da próstata, seguidas pela contração das vesículas seminais, expelem os líquidos prostático e seminal também para a uretra, forçando os espermatozoides para frente. Todos esses líquidos se misturam, na uretra interna, com o muco já secretado pelas glândulas bulbouretrais, formando o sêmen. O processo até esse ponto é chamado emissão.
O enchimento da uretra interna com sêmen provoca sinais sensoriais que são transmitidos pelos nervos pudendos para as regiões sacrais da medula espinal, dando a sensação de plenitude súbita aos órgãos genitais internos. Além disso, esses sinais sensoriais promovem as contrações rítmicas dos órgãos genitais internos e contrações dos músculos isquiocavernoso e bulbocavernoso, que comprimem as bases do tecido erétil peniano. Esses efeitos associados induzem aumentos rítmicos e ondulatórios da pressão do tecido erétil do pênis, dos ductos genitais e da uretra, que “ejaculam” o sêmen da uretra para o exterior. Esse processo final é chamado ejaculação.
Ao mesmo tempo, contrações rítmicas dos músculos pélvicos, e mesmo de alguns músculos do tronco, causam movimentos de propulsão da pélvis e do pênis, que também auxiliam a propelir o sêmen para os recessos mais profundos da vagina e, talvez, mesmo levemente, para o colo do útero.
Esse período todo de emissão e ejaculação é chamado orgasmo masculino. No final, a excitação sexual masculina desaparece, quase inteiramente, em 1 a 2 minutos, e a ereção cessa, processo chamado resolução.
Fármacos
Inibidores da fosfodiesterase-5
A justificativa para o uso de inibidores de PDE5 é baseada no papel da vasodilatação induzida por óxido nítrico, que é mediada por monofosfato de guanosina cíclico (GMP) no início e manutenção de uma ereção; a detumescência está associada ao catabolismo do GMP cíclico pela enzima PDE5.
Os inibidores de PDE5 atuam aumentando os níveis de GMP cíclico intracavernoso, inibindo competitivamente a enzima PDE5 e, como resultado, aumentam o número e a duração das ereções em homens com DE.
Os inibidores de PDE5 não funcionarão sem pistas ambientais e psicológicas suficientes que resultem em suficiente excitação e estimulação sexual para iniciar as mudanças fisiológicas no pênis.
Todos os quatro inibidores da PDE5 (avanafil , sildenafil , vardenafil e tadalafil) trabalham para manter os níveis de GMP cíclico nos corpos cavernosos penianos para permitir que os homens com DE alcancem ereções em resposta a estímulos sexuais apropriados. Sildenafil, vardenafil, tadalafil e avanafil resultam em taxas igualmente altas de relações sexuais bem-sucedidas (68 a 69 por cento em comparação com 33 a 35 por cento para o placebo) e perfis de efeitos colaterais semelhantes. Portanto, uma Diretriz de Prática Clínica do American College of Physicians (ACP) recomenda que a escolha do inibidor PDE5 seja baseada nas preferências do paciente, incluindo custo, facilidade de uso, duração de ação desejada e efeitos adversos.
O sildenafil tem o mais longo histórico de segurança dos quatro medicamentos.
Os nitratos são contra-indicados com todos os inibidores PDE5 disponíveis.
O início e a duração da ação separam um inibidor PDE5 de outro. Sildenafil , vardenafil e tadalafil devem ser tomados 60 minutos antes da atividade sexual, embora o início da ação às vezes possa ser mais rápido do que 60 minutos. O Avanafil e o comprimido ODT de vardenafil têm ação mais rápida e podem ser tomados 30 minutos antes da atividade sexual. A duração da ação do sildenafil, vardenafil e avanafil é de até quatro a cinco horas (embora algum efeito possa persistir por 8 a 12 horas para homens com DE leve a moderada). Em contraste, o tadalafil é eficaz por até 36 horas após a dosagem
A administração diária de tadalafil em baixa dosagem elimina a preocupação sobre o início e a duração da ação
Sildenafil e vardenafil devem ser tomados com o estômago vazio (refeições ricas em gordura e absorção retardada do álcool). Os alimentos não interferem na absorção de tadalafil, avanafil ou ODT vardenafil
A função sexual masculina normal requer interações entre os sistemas vascular, neurológico, hormonal e psicológico. O evento inicial obrigatório necessário para a atividade sexual masculina, a aquisição e manutenção da ereção peniana, é principalmente um fenômeno vascular, desencadeado por sinais neurológicos e facilitado apenas na presença de um meio hormonal apropriado e mentalidade psicológica.
Influências Neurais
Ereções Psicogênicas
Desencadeadas por impulsos neurais originados em locais discretos dos sistemas nervosos central e periférico. As imagens sexuais podem se originar em resposta a estímulos visuais ou auditivos eróticos ou ser geradas por meio de fantasia. A entrada sensual percebida centralmente é retransmitida por sinais neurais para um centro neural da medula espinhal localizado em T-11 a L-2 (o centro de ereção toracolombar). A partir daí, os impulsos neurais fluem para o leito vascular pélvico, redirecionando o sangue para os corpos cavernosos.
Ereções Reflexas
Criadas por estímulos táteis no pênis ou na área genital, que ativa um arco reflexo com raízes sacrais originadas em S-2 a S-4 (o centro da ereção sacral). As ereções psicogênicas são mais comuns durante os primeiros anos de vida sexual do homem, enquanto a atividade erétil reflexa predomina durante a maturidade.
Ereções Noturnas Não Sexuais
Ocorrem três a quatro vezes à noite, começam no início da adolescência. A atividade erétil noturna pode passar despercebida por homens adormecidos, embora a maioria dos homens perceba uma ereção quando ela acorda pela manhã. Essas ereções matinais geralmente desaparecem após a micção, criando a impressão incorreta de que são uma resposta reflexa a uma bexiga cheia. As ereções noturnas ocorrem apenas durante o sono de movimento rápido dos olhos (REM). Homens que dormem irregularmente e homens deprimidos raramente experimentam o sono REM e não têm ereções noturnas ou de manhã cedo. As ereções noturnas persistem ao longo da vida, embora, por razões ainda não explicadas, a atividade erétil noturna não esteja tão fortemente associada ao sono REM em homens mais velhos.
Papel do fluxo sanguíneo e do óxido nítrico
As ereções normais requerem que o sangue flua do sistema arterial hipogástrico para as câmaras eréteis especializadas, os corpos cavernosos emparelhados flanqueando a uretra peniana e o corpo esponjoso na glande. À medida que o fluxo sanguíneo acelera, a pressão dentro dos espaços intracavernosos aumenta dramaticamente, evitando o fluxo venoso peniano das veias emissárias. Esta combinação de aumento do fluxo sanguíneo intracavernoso e redução do fluxo venoso permite ao homem adquirir e manter uma ereção firme.
Altos níveis de óxido nítrico intrapenílico atuam como um neurotransmissor local para facilitar o relaxamento das trabéculas intracavernosas, maximizando assim o fluxo sanguíneo e o ingurgitamento peniano. O óxido nítrico é formado sob a influência da enzima óxido nítrico sintase, que, em conjunto com o dinucleotídeo fosfato de nicotinamida adenina (NADPH) e oxigênio, transforma o substrato do aminoácido arginina em citrulina e óxido nítrico.
Os pré-requisitos absolutos para a atividade erétil peniana são um influxo arterial adequado para fornecer uma fonte constante de oxigênio intracavernoso e óxido nítrico sintase suficiente para gerar óxido nítrico. O óxido nítrico atua promovendo a geração de monofosfato de guanosina cíclico (GMP).
A detumescência (perda de ereção) ocorre quando a vasodilatação induzida pelo óxido nítrico desaparece devido ao metabolismo do GMP cíclico, que é mediado principalmente pela fosfodiesterase do GMP cíclico tipo 5 intracavernoso. A detumescência também é em parte regulada pelas vias da norepinefrina.
O papel do óxido nítrico pode ter implicações terapêuticas importantes para pacientes com disfunção erétil (DE). Por outro lado, o sildenafil , assim como o vardenafil , tadalafil e avanafil , são todos inibidores da fosfodiesterase (PDE-5). Todos os quatro inibidores PDE-5 aumentam os níveis de GMP cíclico intracavernoso para melhorar a resposta erétil à estimulação sexual em muitos homens com DE.