NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO
las notas médicas en urgencias
Las notas médicas en hospitalización
de ingreso
Nota de evolución.
Nota Preoperatoria.
Nota postoperatoria.
Nota de egreso.
Los reportes del personal profesional y técnico
Hoja de enfermería.
De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
otros documentos
Cartas de consentimiento informado.
Hoja de egreso voluntario.
Hoja de notificación al Ministerio Público.
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.
Notas de defunción y de muerte fetal.
ATENCION MEDICA
conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
Expediente clínico
conjunto único de información y datos personales de un paciente
Resumen clínico
documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente
deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.
Generalidades
Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes.
Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
interrogatorio
explporacion fisica
indicacion del terapeuta