Pluralismo estructurado
El carácter dual de los retos
Reto para la población
son un reflejo de la dinámica demográfica y epidemiológica de
la región.
Reto de las intituciones
el pluralismo creciente, que exigiría una mejor estructuración
mediante la integración de redes de proveedores y la definición de reglas claras.
Modelos actuales de sistemas de salud
El modelo público unificado
El estado financia y suministra servicios directamente a través de un sistema único integrado verticalmente.
Logra la integración horizontal de la población a costa de la libertad de elección, pues resulta ilegal ofrecer servicios fuera del monopolio gubernamental.
La modulación con frecuencia se ve limitada por conflictos de interés o porque el monopolio público simplemente no ve la necesidad de esta función.
La articulación se encuentra implícita, ya que la integración vertical y la ausencia de competencia hacen innecesaria la creación de instancias explícitas que medien entre las agencias de financiamiento, los prestadores de servicios y los consumidores.
El modelo privado atomizado
Financiamiento se lleva a cabo mediante desembolsos del bolsillo de los consumidores, o a través de múltiples agencias de seguros privados, las cuales reembolsan a los diversos prestadores de servicios sin que exista una integración vertical de estas dos funciones.
Articulación es inexistente
El punto interesante es que estas organizaciones empiezan ya a desempeñar un papel de articulación, pues agregan las demandas de sus afiliados y actúan como compradoras colectivas de servicios.
El modelo de contrato público
El financiamiento público se ha combinado con una creciente participación privada en la prestación de servicios.
Uno de los problemas más serios es la falta de una función de articulación explícita, que con frecuencia queda sometida a la función de financiamiento.
Esta deficiencia conduce a la fragmentación de la prestación, y complica enormemente el control de la calidad y los costos.
La tradicional debilidad de la función de modulación contribuye aún más a la fragmentación de la prestación.
El modelo segmentado
Este es el modelo más común en América Latina.
Este modelo puede describirse como un sistema de integración vertical con segregación horizontal.
Cada segmento institucional desempeña las funciones de modulación, financiamiento, articulación (cuando existe) y prestación de servicios, pero cada uno lo hace para un grupo específico.
Tal configuración del sistema de salud presenta muchos problemas.
Primero, genera duplicación de funciones y desperdicio de recursos, especialmente en los servicios de alta tecnología.
Segundo, generalmente conduce a diferenciales importantes de calidad entre los diversos segmentos.
Tercero, la segmentación implica de hecho la coexistencia de los dos modelos polares, por lo que se
combinan las desventajas de ambos.
El problema más importante que presenta el diseño del modelo segmentado es que no refleja el
comportamiento real de la población. De hecho, la gente no necesariamente respeta las divisiones artificiales entre los tres segmentos.
Componentes y funciones de los sistemas de salud
Componentes fundamentales
Las poblaciones
Los diversos grupos de
población presentan una serie de condiciones que constituyen necesidades de salud
Las instituciones
Participan de una respuesta social organizada ante las necesidades de salud
Funciones
Financiamiento
Se refiere a la movilización de dinero de fuentes primarias (hogares y empresas) y de fuentes secundarias (el gobierno y los organismos internacionales), y a su acumulación en fondos reales o virtuales que pueden entonces ser asignados a través de diversos arreglos institucionales para la producción de servicios.
Prestación
Se refiere a la combinación de insumos dentro de un proceso de producción, la cual ocurre en una estructura organizacional particular y conduce a una serie de productos (i.e., servicios de salud) que generan un resultado (i.e., cambios en el estado de salud del usuario)
Modulación
Implica establecer, implantar y monitorear las reglas del juego para el sistema de salud, así como imprimir en el mismo una dirección estratégica.
Articulación
Es la noción de que esta función reúne y da coherencia a diversos componentes de la atención a la salud.
La configuración de las cuatro funciones más importantes del sistema de salud–modulación, financiamiento, articulación y prestación–proporciona las bases para identificar los principales modelos institucionales.
Pluralismo estructurado: un nuevo modelo
“Pluralismo” evita los extremos del monopolio en el sector público y la atomización en el sector privado.
“Estructurado” evita los extremos de los procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia anárquica de reglas del juego transparentes para evitar o compensar las fallas del mercado.
La población estaría integrada de manera horizontal y la asignación de funciones sería explícita y especializada.
Un rasgo clave de este modelo es que identifica de manera explícita cada una de las cuatro funciones.
FUNCIONES
La modulación se convierte en la misión principal del ministerio de salud en su carácter de entidad responsable de imprimir una dirección estratégica al sistema en su conjunto.
Funciones específicas
1. Desarrollo del sistema
2. Coordinación.
3. Diseño financiero.
4. Regulación propiamente dicha.
5. Protección al consumidor
El financiamiento, se convertiría en la responsabilidad central de la seguridad social, y se ampliaría gradualmente a fin de alcanzar una protección universal guiada por principios de finanzas públicas.
El manejo de ese pago se convertiría en un elemento clave de la función de articulación, que ahora sí
se volvería explícita y sería responsabilidad de instituciones especializadas “organizaciones para la articulación de servicios de salud” (OASS)
Articulación entre poblaciones y prestadores
La administración de riesgos
La administración del acceso
La representación
Articulación entre agencias financieras y prestadores de servicios.
El diseño de incentivos
El diseño de beneficios
La gestión de la calidad
La prestación directa de servicios quedaría abierta a todo un esquema pluralista de instituciones, tanto públicas como privadas.
Dimensión técnica: los instrumentos de la reforma
Instrumentos de promoción
Instrumentos de diagnóstico.
Instrumentos para la identificación de opciones
Instrumentos para la implementación de soluciones
Dimensión política: estrategias para la viabilidad
La clave para el éxito de cualquier proceso de reforma radica en armonizar de manera efectiva los instrumentos de intervención con los actores que hacen posible su aplicación.