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BIBLIOGRAFIA - Jameson, J., Kasper, D., Longo, D., Fauci, A., Hauser, S. and Loscalzo, J., n.d. Harrison's principles of internal medicine. - Borstnar, C. and Cardellach, F., n.d. Farreras Rozman. Medicina Interna. - Adeva Alfonso, J. and Franco Díez, E., 2019. Manual AMIR. Madrid: Academia de Estudios Mir.

ATOPIA

ASMA BRONQUIAL

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

• Eliminar la sintomatología o disminuirla, de manera que no entorpezca la actividad cotidiana del paciente, ni altere su calidad de vida. • Mantener una función pulmonar normal o cercana a la normalidad. • Prevenir las agudizaciones y, si ocurren, acortar su duración. • Evitar al máximo los efectos secundarios de la medicación.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Los pacientes con intolerancia a los AINE que requieran analgesia deben tratarse con paracetamol siempre que la dosis no exceda los 1000mg

Es importante evitar el tabaquismo activo o pasivo

eliminación total o parcial de los alérgenos del entorno

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

BRONCODILATADORES

ANTICOLINERGICOS

Accion Prolongada

Tiotropio

Acción corta

Bromuro de Ipratropio

XANTINAS

Teofilina

B2-ADRENERGICOS

Acción prologada

Salmeterol Formoterol

Acción Corta

Salbutamol Terbutalina Fenoterol

ANTIINFLAMATORIOS

CORTICOIDES

no ejercen ningún efecto frente a la respuesta broncoconstrictora inmediata al alérgeno o al ejercicio, pero sí que inhiben la respuesta tardía y disminuyen la hiperreactividad bronquial

SISTEMICOS

Hidrocortisona Metilprednisolona

INHALADORES

Budesonida Ciclesonida Fluticasona Beclometasona

ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS

Están especialmente indicados en el tratamiento del asma inducida por el esfuerzo y en la tríada ASA. También son útiles como tratamiento complementario en el asma leve y moderada

Montelukast Zafirlukast

CROMONAS

actúan estabilizando la membrana de los mastocitos, impidiendo la degranulación de éstos y la consiguiente liberación de mediadores.

Cromoglicato sódico Nedocromil sódico

ANTICUERPOS ANTI IgE

indicado en el tratamiento del asma extrínseca grave mal controlada con el tratamiento convencional y con niveles de IgE en sangre superiores a 100 UI/ml.

Omalizumab

GUIAS GINA

TRATAMIENTO DE RESCATE

SABA ICS Inh a dosis bajas

TRATAMIENTO CONTROLADOR

ESCALON 1 (Síntomas < 2 veces al mes) ICS formoterol dosis bajas segun sea necesario ICS a dosis bajas + SABA

ESCALON 2 (Síntomas > 2 veces al mes pero no diario) ICS formoterol dosis bajas diarias ò Anti Leucotrienos ò ICS a dosis bajas cada vez que se use SABA

ESCALON 3 (Síntomas la mayoría de los días ò despertarse por asma > 1 vez a la semana) Dosis bajas ICS + LABA; ò dosis intermedias ICS ò dosis bajas ICS + leucotrienos

ESCALON 4 (Síntomas la mayoría de los días ò despertarse por asma > 1 vez a la semana `o baja función pulmonar) Dosis intermedia ICS + LABA ò Dosis altas ICS + Tiotropio o LTRA

ESCALON 5 Dosis alta ICS + LABA + Tiotropio ò anti Ige Derivar para investigación fenotipica

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de sospecha de asma se basa en la historia clínica, pero la confirmación se establece por la exploración funcional que objetive una obstrucción bronquial. Puede demostrarse la hiperreactividad de la vía aérea frente a los distintos estímulos, la reversibilidad de la obstrucción bronquial y la variabilidad de la misma. La ausencia de obstrucción o de reversibilidad en un momento dado no descarta el diagnóstico de asma

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

GASOMETRIA ARTERIAL

utilizado en CRISIS ASMATICA

normo o hipercapnia + con acidosis respiratoria, que al final puede asociarse a una acidosis láctica apareciendo acidosis mixta

hipoxemia Y alcalosis respiratoria por hiperventilación

FUNCION PULMONAR

Espirometria forzada

Índice de tiffeneau (FEV1/FVC

Patron obstructivo (<70%)

Reversible con Postbroncodilatador

Medición seriada del PEF (flujo espiratorio máximo).

METODOS INMUNOLOGICOS

Determinación de la IgE especifica

RADIOINMUNOANALISIS y el ENZIMOINMUNOANALSIS. Su empleo está indicado en los casos en los que la prueba cutánea no se pueda realizar o produzca reacciones inespecíficas

Determinación de la IgE

Valores de IgE sérica superiores a 100UI/mL (240mg/L) suelen considerarse altos. dato sugestivo de alergia

Pruebas alérgicas cutáneas

se realizan mediante vertido en la piel (generalmente del antebrazo) unas gotas de soluciones que contienen los alérgenos que se desea estudiar

RADIOGRAFIA DE TORAX

normal en la mayoría de los asmáticos.

asma persistente de inicio en la infancia

signos de hiperinsuflación

atrapamiento aéreo

ANALISIS DE ESPUTO

CELULAS EPITELIALES

Cuerpos de Créola.

EOSINOFILIA

Cristales de Charcot-Leyden, que son estructuras de forma espicular originadas en productos procedentes de los eosinófilos

Espirales de Curschmann (constituidas por material mucinoso compuesto de glucoproteínas, cristales y células)

CLINICA

ASMA ATIPICA

SE PRESENTA en forma de tos persistente, disnea de esfuerzo u opresión torácica

ASMA PERSISTENTE

Los síntomas suelen aumentar por las noches, durante las primeras horas de la madrugada

sensación disneica oscilante y variable en su intensidad.

síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y

ASMA INTERMITENTE

causas desencadenantes alérgicas o no alérgicas

relacionados con

Esta forma clínica predomina en la infancia.

intercalados con períodos asintomáticos.

episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable,

PATOGENIA

TRIADA DE WIDAL

intolerancia a la aspirina y otros AINE

poliposis nasal

asma

El desencadenante más común de crisis asmática son las infecciones, principalmente víricas: virus respiratorio sincitial y el parainfluenza en niños y rinovirus (el más frecuente) e influenza en adultos

FENOTIPOS

INFLAMATORIO

• Asma paucigranulocítica

• Asma neutrofílica: suele darse en pacientes con enfermedad grave y exacerbaciones graves, con peor respuesta a corticoides inhalados.

Asma eosinofílica: suele ser alérgica y buena respuesta a glucocorticoides inhalados.

RELACIONADOS CON DESENCADENANTES

• Asma inducida por ejercicio.

• Asma inducida por menstruación.

• Asma inducida por antinflamatorios no esteroideos (AINE).

• Asma alérgica: alérgenos ambientales u ocupacionales.

CLINICOS

• Asma y obesidad, con síntomas más graves

• Asma con limitación fija al flujo aéreo: remodelación bronquial, solapamiento con EPOC.

• Asma de inicio tardío: principalmente mujeres adultas. Sin alergia (asma intrínseca).

• Asma de inicio precoz: menores de 12 años, suele ser alérgica (asma extrínseca).

• Asma refractaria al tratamiento: no alérgicos y con corticodependencia.

• Asma con exacerbaciones graves.

Asma grave.

DEFINICION

causa obstrucción variable al flujo aéreo total o parcialmente reversible

Caracterizado por una hiperrespuesta traqueobronquial que

Proceso inflamatorio crónico de la vía aérea

EPIDEMIOLOGIA

En adultos jóvenes la enfermedad afecta mas a las mujeres

Los niños están más predispuestos que las niñas

SIBILADORES TARDIOS (> 3 años)

sensibilización a alérgenos

IgE sérica elevados , lo cual sugiere que su proceso

historia familiar de asma

SIBILADORES PRECOCES (primeros 3 años de vida)

REMISION de sus síntomas en los siguientes 3 años

Teoría de la Higiene

FACTORES DE RIESGO

Factores predisponentes Predisponen al asma: • Atopia • Intolerancia AINE

Factores favorecedores Aumentan posibilidad desarrollo asma ante factor causal: • Tabaco • Polución • Infecciones víricas, parasitarias • Baja talla al nacer

Factores causales Sensibilización y comienzo: • Alérgenos del interior (ácaros, cucarachas, pelos y pieles animales, hongos) • Alérgenos del exterior (polen, hongos) • Aspirina y AINE

Factores desencadenantes Provocan exacerbaciones: • Alérgenos • Ejercicio • Frío, cambios temperatura • Gases irritantes • Estrés y emociones • Infecciones víricas • Conservantes / colorantes • AAS, AINE

FISIOPATOLOGIA

ALERGIA Y ATOPIA

CONDICION HEREDITARAIA caracterizada por una respuesta inmunológica excesiva, debida a la producción elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente.

INFLAMACION BRONQUIAL

MEDIADORES QUIMICOS

eosinófilos y mastocitos, pueden liberar sustancias químicas s capaces de ocasionar edema y broncoconstricción de la mucosa respiratoria; entre ellas destacan la histamina, los eicosanoides (derivados del ácido araquidónico) y el factor activadorde las plaquetas (PAF)

CELULAS (EOSINOFILOS)

La presencia de eosinófilos y mastocitos activados en el epitelio y en la luz bronquial ocasiona el aumento de las concentraciones de los productos elaborados por estas células (histamina, prostaglandina D2 y leucotrienos).

HIPERRESPUESTA BRONQUIAL

tendencia del árbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estímulos de diversa índole (físicos o químicos).