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Según el primer apellido de los pacientes
Codificación similar a la que se usa en la TIS
Según el orden secuencial procesos asistenciales
Almacen de historias sin movimiento en mucho tiempo.
Archivo con historias con movimientos recientes
No clínica
Documentación intercentros
Conjunto de documentos usados para la comunicación entre profesionales de distintos centros.
Derivación
Documentación extracentros
Conjunto de documentos en los que el emisor, el receptor o ambos, no son profesionales del centro.
Parte de E.D.O.
Petición de transporte sanitario
Parte de I.T.
Justificantes
Recetas
Tarjeta sanitaria
Reclamaciones y sugerencias
Documentación intracentros
Conjunto de documentos que circulan entre los profesionales del mismo centro.
Planilla de turnos
Petición a farmacia
Petición a esterilización
Petición de lencería y lavandería
Petición al almacen
Planillas de dietas
Clínica
Funciones
Medio legal
Documento legal y testimonial de forma que puede ser utilizada judicialmente en caso de reclamaciones y/o negligencias.
Gestión y calidad
Planificar a futuro las necesidades de estos recursos.
Gestionar las infraestructuras, los recursos materiales y humanos.
Evaluar la actividad asistencial.
Investigadora
Los datos que contiene son el punto de partida para generar nuevo conocimiento acerca de las experiencias clínicas y asistenciales.
Docente
Posibilita el aprendizaje de los profesionales al quedar documentados las experiencias clínicas previas.
Clínica o asistencial
Reúne todos los datos, información y documentación clínica presente y pasada facilitando la atención sanitaria.
Modelo orientado al problema
Problemas de salud permanentes o de largo recorrido, empleado en Atención Primaria.
Modelo orientado al paciente o cronológico
Usado en Atención Especializada, orientada a la consecución de un diagnostico.
Contenido Médico
Orden médica
Interconsulta
Amnesis y exploración clínica
Evolución o curso clínico
Informe de alta
Orden de ingreso
Consentimiento Informado
Ficha clínica-estadistica
Contenido de Enfermería
Informe clínico de alta de enfermería.
Incluye las recomendaciones para el autocuidado de alta.
Gráfica de constantes vitales
Recoge los datos de las constantes vitales del paciente por hora
Hoja de tratamiento de enfermería o aplicación terapeutica
Recoge los datos de la administración de la medicación.
Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería.
Incluye el diagnostico de enfermería y el plan de cuidados.
Hoja de ingreso y valoraciónes iniciales de enfermería
Recoge los datos del paciente al ingreso.
Mecanismo
Por el cual se fija la información en el soporte.
Medio
En la que se registra da documentación
Información
Conjunto de datos relacionados entre sí.
Datos
Manifestación objetiva de un hecho
