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Signos meníngeos. La exploración de estos signos es importante si se sospecha una inflamación por meningitis o hemorragia subaracnoidea
Movilidad del cuello/rigidez de la nuca. Cerciórese primero de que no hay ninguna lesión de las vértebras cervicales o de la médula cervical. En un traumatismo, puede ser necesario un estudio radiológico.
Luego, con el paciente en decúbito supino, coloque las manos detrás de la cabeza del paciente y flexiónele el cuello hacia delante, hasta que el mentón toque con el tórax, si es posible. Normalmente el cuello está blando y el paciente puede flexionar con facilidad la cabeza y el cuello hacia delante
Signo de Brudzinski. Cuando flexione el cuello, observe la reacción de las caderas y de las rodillas a esta maniobra. Normalmente deben permanecer relajadas y sin moverse
Signo de Kernig. Flexione el miembro inferior del paciente por la cadera y la rodilla, y luego enderece la rodilla.
La aparición de una molestia detrás de la rodilla durante la extensión completa se observa en muchas personas sanas, pero esta maniobra no debe causar dolor
Asterixis. La asterixis (aleteo) ayuda a reconocer la encefalopatía metabólica de los pacientes cuyas funciones intelectuales están alteradas.
La asterixis se debe al funcionamiento anómalo de los centros motores diencefálicos que regulan el tono de los músculos agonistas y antagonistas y mantienen la postura86
Escápula alada. Cuando los músculos del hombro estén debilitados o atróficos, busque una escápula alada. Pida al paciente que extienda los dos brazos y los apoye contra su mano o contra la pared.
Observe las escápulas. Normalmente continúan pegadas al tórax.
El paciente estuporoso o comatoso. El coma delata un episodio potencialmente mortal que afecta a los dos hemisferios, al tronco del encéfalo o a todos ellos
Grado de consciencia. El grado de consciencia refleja fundamentalmente la capacidad del paciente para despertar. Se determina por el grado de actividad que puede llevar a cabo el paciente ante los estímulos crecientes aplicados por el explorador
Con un objeto, como una llave o el extremo de un bastoncillo de algodón, recorra la cara lateral de la planta desde el talón hasta el arco anterior del pie, trazando una curva medial por el arco anterior.
Aplique el estímulo más suave que produzca respuesta, pero utilice cada vez más fuerza si es necesario. Observe el movimiento de los dedos del pie, normalmente la flexión plantar
Una marcada respuesta de Babinski se acompaña en ocasiones de una flexión refleja de la cadera y la rodilla
Subt Explore los reflejos abdominales golpeando suavemente, pero de manera enérgica, en cada lado del abdomen por encima (T8, T9, T10) y por debajo (T10, T11, T12) del ombligo, en las direcciones que se ilustran. Utilice una llave, el extremo de un bastoncillo de algodón o un depresor lingual doblado y partido longitudinalmente.
Observe la contracción de los músculos abdominales y la desviación del ombligo hacia el estímulo. La obesidad puede enmascarar el reflejo abdomina
Vía respiratoria, respiración y circulación. Revise rápidamente el color y el tipo de respiración del paciente. Inspeccione la parte posterior de la faringe y escuche si hay estridor traqueal para comprobar que la vía respiratoria se encuentra permeable
Hay que flexionar parcialmente el codo, con la palma de la mano hacia abajo. Apoye su dedo pulgar o índice sobre el tendón bicipital. Golpee con el martillo de reflejos para que incida directamente en su dedo sobre el tendón bicipital
El paciente puede estar sentado o en decúbito supino. Flexione el codo, con la palma dirigida hacia el cuerpo, y atráigalo ligeramente hacia el tórax. Golpee el tendón tricipital por encima del codo.
Aplique un golpe certero directamente por detrás. Explore la contracción del músculo tricipital y la extensión del codo.
El paciente puede estar sentado o recostado, siempre que flexione la rodilla. Percuta rápidamente el tendón rotuliano, justo por debajo de la rótula.
Observe la contracción del cuádriceps con extensión de la rodilla. Para palpar el reflejo puede colocar su mano sobre la cara anterior del muslo del paciente
Si el paciente está sentado, dorsiflexione el pie por el tobillo y trate de que el paciente se relaje. Golpee el tendón de Aquiles. Vigile y palpe la flexión plantar del tobillo. Observe también la velocidad de relajación después de la contracción muscular
El paciente debe tener la mano apoyada sobre el abdomen o el regazo con el antebrazo parcialmente pronado. Golpee el radio con el extremo plano del martillo de reflejos, a unos 2,5 cm a 5 cm de la muñeca. Vigile la flexión y la supinación del antebrazo.
Busque signos asociados de enfermedad de la motoneurona inferior, como debilidad, atrofia y fasciculaciones
«Estado mental: alerta, relajado y colaborador. Pensamiento coherente. Orientado en persona, espacio y tiempo. Se aplaza el análisis cognitivo pormenorizado. Pares craneales: I, no explorado; II a XII, intactos. Motor: buena masa y tono musculares.
Sensibilidad: dolor (pinchazo), tacto ligero, postura y vibración intactos. Reflejos: 2+ y simétricos con reflejos plantares en flexión.
Fuerza 5/5 en todo el cuerpo. Cerebelo: movimientos alternantes rápidos, pruebas dedo-nariz y talón-rodilla intactas. Marcha con base normal. Romberg: mantiene el equilibrio con los ojos cerrados. Ninguna desviación pronadora.
Mantenga abiertos los párpados superiores para poder observar los ojos, gire la cabeza deprisa, primero a un lado y luego al otro. Cerciórese de que el paciente no sufre ninguna lesión cervical antes de realizar esta prueba.
La presencia o la ausencia de respuesta fotomotora es uno de los signos más importantes para diferenciar entre las causas estructurales del coma y las metabólicas.
En el coma metabólico la respuesta fotomotora suele mantenerse intacta.
Tenga en cuenta que esta prueba casi nunca se lleva a cabo en un paciente despierto.
Pregunte al paciente qué nota. Si usted no está seguro de si se trata de presión o de vibración, pida al paciente que le avise cuando la vibración desaparezca y luego toque el diapasón para pararlo.
Propiocepción (postura). Sujete por ambos lados el dedo gordo del pie entre el pulgar y el dedo índice, y sepárelo de los demás dedos. Con estas precauciones se evita que otros estímulos táctiles influyan en esta prueba.
Muestre al paciente cómo el dedo gordo «sube» y «baja», efectuando movimientos claros de ascenso y descenso. Luego pídale que cierre los ojos y le indique si el dedo gordo «sube» o «baja» cuando lo desplaza en un arco pequeño
Sensibilidad discriminatoria. Varias otras técnicas sirven para explorar la capacidad de la corteza sensitiva a la hora de relacionar, analizar e interpretar la sensibilidad.
Como la sensibilidad discriminatoria depende del sentido del tacto y del postural, estas pruebas sólo son útiles cuando dicha sensibilidad se mantiene intacta o sólo se halla mínimamente alterada.
Las lesiones de la corteza sensitiva aumentan la distancia entre dos puntos reconocibles.
Grafestesia: Incapacidad de reconocer números, indica lesión de la corteza sensitiva
Estereognosia: incapacidad para reconocer objetos con el tact
Pida al paciente que le avise cada vez que perciba que usted le toca y que compare lo que siente en un lado con lo que siente en el otro.
La piel con callosidades normalmente es insensible y debe evitarse
Utilice dos tubos de ensayo, uno lleno de agua caliente y otro de agua fría, o un diapasón calentado o enfriado con agua. Toque la piel y pregunte al paciente si nota «frío» o «calor
Pregunte al paciente: «¿nota un objeto punzante o romo?» o, si está comparando «¿nota lo mismo que ahora?». Aplique la presión más ligera que se necesite para el estímulo punzante y procure que no salga sangre.
Los niveles de los dermatomas varían más de lo que se indica en estos esquemas, pues se solapan en los márgenes superior e inferior y también ligeramente en la línea media.
Movimientos involuntarios. Busque movimientos involuntarios, como temblores, tics o fasciculaciones. Observe su localización, calidad, frecuencia, ritmo y amplitud, y su relación con la postura, la actividad, la fatiga, la emoción
Masa muscular. Inspeccione el tamaño del contorno de los músculos.
Tono muscular. Cuando un músculo normal con una inervación intacta se relaja de forma voluntaria, mantiene una ligera tensión residual llamada tono muscular.
Marcha. Pida al paciente que:
Camine por la habitación o por el vestíbulo, se gire y regrese.
Observe la postura, el equilibrio, el balanceo de los brazos y los movimientos de las piernas.
Prueba de la desviación pronadora. El paciente debe mantener la postura erguida durante 20 s a 30s.
con los dos miembros superiores extendidos hacia delante, con las palmas hacia arriba, y los ojos cerrados.
Prueba de Romberg. Se trata fundamentalmente de una prueba del sentido postural. El paciente permanece de pie con los pies juntos y los ojos abiertos, y luego cierra los ojos durante 30 s a 60 s sin ningún tipo de apoyo.
Postura erguida. Las dos pruebas siguientes pueden realizarse a la vez. Sólo se diferencian en la postura de los miembros superiores y en lo que exploran. En cada caso, colóquese lo bastante cerca del paciente para que no se caiga.
Ejecutar una ligera flexión con la rodilla, primero de un miembro y luego del otro. Sujete el codo del paciente si cree que corre peligro de caer.
Salto alternante sobre cada pie (si el paciente no está demasiado enfermo). El salto requiere los músculos proximales de los miembros inferiores y también los distales, y exige un buen sentido postural y una función cerebelosa normal.
Marcha de puntillas y luego de talones. Pruebas sensitivas que miden, respectivamente, la flexión plantar y la dorsiflexión de los tobillos, así como el equilibrio.
Marcha en tándem, en línea recta, colocando un pie inmediatamente delante del otro.
Se denomina debilidad o paresia a la disminución de la fuerza. Se habla de parálisis o de plejía cuando la fuerza desaparece. La hemiparesia indica una debilidad de la mitad del cuerpo, y la hemiplejía la parálisis de una mitad del cuerpo.
Fuerza muscular. Las personas sanas tienen una fuerza muy cambiante y cualquier referencia de la normalidad, únicamente aproximada, debe incluir variables como la edad, el sexo y el entrenamiento muscular.
Los métodos para explorar los principales grupos musculares
DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO
Para evaluar la coordinación, observe cómo el paciente ejecuta:
Los movimientos alternantes rápidos. Los movimientos de una punta a otra.
La marcha y otros movimientos corporales relacionados. La posición en condiciones específicas.
El sistema motor, con la fuerza muscular. El sistema cerebeloso (también parte del sistema motor), con sus movimientos rítmicos y el mantenimiento de la postura.
Coordinación. La coordinación de los movimientos musculares exige el funcionamiento integrado de cuatro áreas del sistema nervioso:
EXTENSIÓN DE LA RODILLA
Verifique la flexión de la rodilla (L4, L5, S1, S2: femorales posteriores)
FLEXIÓN DE LA RODILLA Compruebe la dorsiflexión (fundamentalmente L4, L5: tibial anterior) y la flexión plantar (fundamentalmente S1: gastrocnemio, sóleo) del
FLEXIÓN DE LA CADERA
Verifique la aducción de la cadera (L2, L3, L4: aductores). Apoye con fuerza sus manos en la cama entre las rodillas del paciente y pídale que intente juntar las piernas.
Explore la abducción de la cadera (L4, L5, S1: glúteos medio y menor). Coloque las dos manos con fuerza sobre la cama, por fuera de las rodillas del paciente, y pídale que separe las piernas haciendo fuerza contra sus manos.
La debilidad simétrica de los músculos proximales indica una miopatía; la debilidad simétrica de los músculos distales indica una polineuropatía o trastorno de los nervios periféricos.
Verifique la extensión de la cadera (S1: glúteo mayor). Pida al paciente que empuje la parte posterior del muslo contra la resistencia de su mano.
Compruebe la extensión de la rodilla (L2, L3, L4: cuádriceps). Apoye la rodilla en flexión y pida al paciente que la enderece contra la fuerza de su mano.
OPOSICIÓN DEL PULGAR
Flexión, extensión y flexión lateral de la columna. Expansión torácica y movimiento diafragmático durante la respiración.
Compruebe la flexión de la cadera (L2, L3, L4: músculo iliopsoas) colocando la mano en el muslo del paciente y pidiéndole que lo levante contra su resistencia.
ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS
Verifique la oposición del pulgar (C8, T1: nervio mediano). El paciente debe intentar tocar la yema del meñique con el pulgar y usted deberá oponer resistencia.
La oposición débil del pulgar se ve en los trastornos del nervio mediano, como el síndrome del túnel carpiano
PRUEBA DE LA PRENSIÓN
Compruebe la abducción de los dedos (C8, T1: nervio cubital). Coloque la mano del paciente con la palma hacia abajo y los dedos separados. Pídale que no deje que le junte los dedos.
La abducción débil de los dedos se observa en los trastornos del nervio cubital.
EXTENSIÓN DE LA MUÑECA
Compruebe la extensión de la muñeca (C6, C7, C8: nervio radial, extensores radiales largo y corto del carpo) pidiendo al paciente que cierre la mano y resista a su empuje hacia abajo
Verifique la prensión (C7, C8, T1). Pida al paciente que apriete dos de sus dedos con la máxima fuerza y no los suelte.
La prensión débil se observa en la radiculopatía cervical, la tenosinovitis de De Quervain, el síndrome del túnel carpiano, la artritis y la epicondilitis.
Esté atento a la articulación de las palabras del paciente, que depende de los pares craneales V , VII, X y XII. Inspeccione la lengua del paciente en el suelo de la boca. Busque atrofia o fasciculaciones.
A menudo se observan movimientos más bastos en lenguas normales. Luego pida al paciente que saque la lengua
Explore desde atrás en busca de atrofia o fasciculaciones del músculo trapecio, y compare un lado con el otro. hombros, levantándolos haciendo fuerza contra sus manos. Observe la fuerza y la contracción de los trapecios.
Las fasciculaciones son movimientos parpadeantes, irregulares y finos de pequeños grupos de fibras musculares. Pida al paciente que encoja ambos
Pida al paciente que diga «aaaa…» o que bostece mientras usted observa los movimientos del paladar blando y de la faringe. El paladar blando asciende normalmente de manera simétrica, la úvula permanece en la línea media y cada lado de la parte posterior de la faringe se desplaza hacia dentro, como una cortina.
La úvula ligeramente curva de algunas personas normales no debe confundirse con una desviación de la úvula por una lesión del X par craneal.
Evaluada con la prueba del susurro. Si hay sordera, averigüe si es de conducción, por alteración de la transmisión «aérea a través del oído», o neurosensitiva, por lesión del ramo coclear del VIII par craneal. Explore la conducción aérea y ósea por medio de la prueba de Rinne, y la lateralización con la prueba de Weber.
Pida al paciente que: 1. Levante las dos cejas. 2. Las frunza. 3. Cierre ambos ojos con fuerza de manera que usted no pueda abrirlos. Explore la fuerza muscular tratando de abrirlos como indica la imagen. 4. Enseñe los dientes superiores e inferiores. 5. Sonría. 6. Hinche las mejillas.
Motor. Al palpar los músculos temporal y masetero, pida al paciente que apriete los dientes. Observe la fuerza de contracción muscular. Pida al paciente que mueva la mandíbula de un lado a otro.
Explore la debilidad unilateral en las lesiones pontinas del par craneal V; debilidad bilateral en la enfermedad hemisférica cerebral.
PALPACIÓN DE LOS MÚSCULOS MASETEROS
Sensitivo. Después de explicar al paciente lo que va a hacer, explore la sensibilidad dolorosa en la frente, los pómulos y la mandíbula. Las áreas propuestas se marcan con círculos. El paciente debe cerrar los ojos
Explore la motilidad extraocular en las seis direcciones cardinales de la mirada y busque si hay una pérdida de los movimientos conjugados en alguna de ellas, que determine diplopía.
Inspeccione el tamaño y la forma de las pupilas y compare un lado con el otro.
La anisocoria, o diferencia superior a 0,4 mm en el diámetro de una pupila con respecto a la otra, se observa hasta en un 38 % de las personas sanas. Verifique las reacciones pupilares a la luz.
Explore la agudeza visual.
Inspeccione los fondos de ojo con el oftalmoscopio, prestando especial atención a las papilas.
