EXAMEN CLÍNICO ORIENTADO A UN PROBLEMAS

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Datos.

Reseña (datos de la mascota)

Examen físico: Métodos por los cuales se evalúa al paciente de forma directa o indirecta.

Realización de un examen físico específico de acuerdo al tipo de problema que presente el paciente

Exploración física

Palpación abdominal

Reflejo tusígeno y deglutorio

Linfonodos

Hidratación y peso corporal

Palmopercusión

Campos pulmonares

Frecuencia respiratoria

Tiempo de llenado capilar

Pulso

Frecuencia cardíaca

Temperatura rectal

Observación, palpación, auscultación y palpación

Membranas mucosas

Historia clínica o Anamnésis

Cirugías anteriores

Animales con los que convive

Viajes

Alergias

Tratamientos que sigue

Enfermedades existentes

Alimento que consume

Calendario de desparasitación

Calendario de vacunación

Interrogatorio clínico

Preguntar por el motivo de consulta

Preguntar por los antecedentes clínicos

Preguntar sobre el ambiente en el que vive el paciente

Datos del propietario

Correo electrónico

Número de teléfono (particular/oficina/celular)

Domicilio (incluyendo código postal)

Nombre completo

Fecha de nacimiento o edad

Color

Sexo

Edad

Raza

Especie

En ocasiones se inicia con un tratamiento sintomático o de sostén hasta tener los resultados de las pruebas de laboratorio que ayuden a obtener el diagnóstico definitivo y así poder prescribir el tratamiento etiológico.

En la prescripción medica se incluye:

Recomendaciones para el propietario

Duración del tratamiento

Cantidad en número a administrar (gotas, tabletas, cápsulas)

Concentración del fármaco

Principio activo

Nombre comercial

Plan diagnóstico

En este paso se trazan los diagnósticos diferenciales para cada uno de los problemas seleccionados. En la lista maestra estos diferenciales deben de ser lógicos y considerarse de acuerdo al caso en este punto se eligen también las pruebas de laboratorio y gabinete que ayudan a llegar al diagnóstico definitivo estás pueden señalarse en forma de lista o cuadro.

Notas de progreso

P: Plan

Comprende las medidas terapéuticas relacionadas con el diagnóstico considerado en la interpretación, también puede incluir ajustes en la metodología diagnóstica de acuerdo a la evolución del paciente.

I: Interpretación

Es el análisis y asociación de los datos tanto subjetivos como objetivos para llegar a un diagnóstico

O: Datos objetivos

Son los hallazgos obtenidos en el examen físico o los resultados de las pruebas de gabinete y laboratorio

S: Datos subjetivos

Información proporcionada por el propietario durante la obtención de datos generales o son aquellos brindados por el médico de guardia en caso de hospitalización del paciente.

Se realizan para el seguimiento de un problema existente y están conformadas por el SOIP

En caso de que el paciente acuda por otros problemas médicos, se deberá hacer de nuevo el ECOP.

Diagnóstico presuntivo

Diagnósticos diferenciales

DAMNIT ayudará a pensar en posibles diagnósricos diferenciales

En el expediente debe indicarse:

Vía e intervalo de aplicación

Dosis (mg/kg)

Traumáticos o Torácicos

Inflamatorios, Infecciosos, Iatrogénicos o Idiopáticos

Nutricionales o Neoplásicos

Metabólicos o Mecánicos

Autoinmunes, Alérgicos

Degenerativos, del desarrollo o demencia

Desarrollo de un plan de seguimiento del paciente.

Elaboración de un plan diagnóstico y terapéutico.

Plan terapéutico

Desarrollo de la lista de problemas, que será depurada para dar origen a la lista maestra.

Lista maestra

Es la depuración de la lista de problemas en la que seleccionan los problemas primarios y se les asocian los problemas secundarios los problemas primarios deben listarse con números romanos.

Lista de problemas

Son todos los datos anormales informados por el propietario y detectados por el médico durante el examen físico y a la evaluación de pruebas previas de laboratorio rápidas o proporcionadas por el propietario, estos deben enlistarse y asignarles un número arábigo en orden ascendente.

Recopilación de datos básico provenientes de la historia clínica y el examen físico.

EXAMEN CLÍNICO ORIENTADO A UN PROBLEMAS