Datos.
Reseña (datos de la mascota)
Examen físico: Métodos por los cuales se evalúa al paciente de forma directa o indirecta.
Realización de un examen físico específico de acuerdo al tipo de problema que presente el paciente
Exploración física
Palpación abdominal
Reflejo tusígeno y deglutorio
Linfonodos
Hidratación y peso corporal
Palmopercusión
Campos pulmonares
Frecuencia respiratoria
Tiempo de llenado capilar
Pulso
Frecuencia cardíaca
Temperatura rectal
Observación, palpación, auscultación y palpación
Membranas mucosas
Historia clínica o Anamnésis
Cirugías anteriores
Animales con los que convive
Viajes
Alergias
Tratamientos que sigue
Enfermedades existentes
Alimento que consume
Calendario de desparasitación
Calendario de vacunación
Interrogatorio clínico
Preguntar por el motivo de consulta
Preguntar por los antecedentes clínicos
Preguntar sobre el ambiente en el que vive el paciente
Datos del propietario
Correo electrónico
Número de teléfono (particular/oficina/celular)
Domicilio (incluyendo código postal)
Nombre completo
Fecha de nacimiento o edad
Color
Sexo
Edad
Raza
Especie
En ocasiones se inicia con un tratamiento sintomático o de sostén hasta tener los resultados de las pruebas de laboratorio que ayuden a obtener el diagnóstico definitivo y así poder prescribir el tratamiento etiológico.
En la prescripción medica se incluye:
Recomendaciones para el propietario
Duración del tratamiento
Cantidad en número a administrar (gotas, tabletas, cápsulas)
Concentración del fármaco
Principio activo
Nombre comercial
Plan diagnóstico
En este paso se trazan los diagnósticos diferenciales para cada uno de los problemas seleccionados. En la lista maestra estos diferenciales deben de ser lógicos y considerarse de acuerdo al caso en este punto se eligen también las pruebas de laboratorio y gabinete que ayudan a llegar al diagnóstico definitivo estás pueden señalarse en forma de lista o cuadro.
Notas de progreso
P: Plan
Comprende las medidas terapéuticas relacionadas con el diagnóstico considerado en la interpretación, también puede incluir ajustes en la metodología diagnóstica de acuerdo a la evolución del paciente.
I: Interpretación
Es el análisis y asociación de los datos tanto subjetivos como objetivos para llegar a un diagnóstico
O: Datos objetivos
Son los hallazgos obtenidos en el examen físico o los resultados de las pruebas de gabinete y laboratorio
S: Datos subjetivos
Información proporcionada por el propietario durante la obtención de datos generales o son aquellos brindados por el médico de guardia en caso de hospitalización del paciente.
Se realizan para el seguimiento de un problema existente y están conformadas por el SOIP
En caso de que el paciente acuda por otros problemas médicos, se deberá hacer de nuevo el ECOP.
Diagnóstico presuntivo
Diagnósticos diferenciales
DAMNIT ayudará a pensar en posibles diagnósricos diferenciales
En el expediente debe indicarse:
Vía e intervalo de aplicación
Dosis (mg/kg)
Traumáticos o Torácicos
Inflamatorios, Infecciosos, Iatrogénicos o Idiopáticos
Nutricionales o Neoplásicos
Metabólicos o Mecánicos
Autoinmunes, Alérgicos
Degenerativos, del desarrollo o demencia
Desarrollo de un plan de seguimiento del paciente.
Elaboración de un plan diagnóstico y terapéutico.
Plan terapéutico
Desarrollo de la lista de problemas, que será depurada para dar origen a la lista maestra.
Lista maestra
Es la depuración de la lista de problemas en la que seleccionan los problemas primarios y se les asocian los problemas secundarios los problemas primarios deben listarse con números romanos.
Lista de problemas
Son todos los datos anormales informados por el propietario y detectados por el médico durante el examen físico y a la evaluación de pruebas previas de laboratorio rápidas o proporcionadas por el propietario, estos deben enlistarse y asignarles un número arábigo en orden ascendente.
Recopilación de datos básico provenientes de la historia clínica y el examen físico.
EXAMEN CLÍNICO ORIENTADO A UN PROBLEMAS
