Historia Clínica Electrónica
Composición
Segun la "Enciclopedia española universal"
Pacientes menores de edad y trastornos mentales
señalar la fuente
madre o algún familiar
Antecedentes sociales y personales
teléfono, a quien avisar, previsión
fecha, hora, nombre, edad, sexo
Consta de nueve partes fundamentales
Conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente
1.1 La HC es considerado como el único documento valido
En lasegunda mitad del siglo XX
hospital (atencion primaria)
usuarios
1.2 Instrumento utilizado desde los albores de la humanidad
Segun Rey y Rinesi
Documento principal
imprescindible: asitencial y administrativa
Sistema de evaluación hospitalaria
Hoy la HC
Característica éticas
legales
estadísticas
docentes
Médicos hipocáticos
primeros relatos con informacion clinica
precisión
orden
Subtema
Unifed Medical Language System
UMLS
Unifed Medical Language System auspiciado por la National Library of Medicine - códigos, vocabulario, términos y conceptos. En 1995 contenía: 223.000 conceptos y 442.000 términos
GMN
Gabrieli Medical Nomenclature - representa términos o frases medicas que aparecen en un registro clínico
LOINC
Laboratory Observation Identifer Names and Codes (resultados de laboratorio - observaciones clínicas)
Codigos READ
J. Read (80) se han unido a SNOMED
SNOMED
diseñada por el Colegio Americano de Patólogos
Systematizad Nomenclature of Human and Veterinary Medicine
nomenclatura estándar para el sistema de HCE
Normalización
Especificación técnica ISO 18308
se consolido 123 requisitos en base a 10 títulos y 60 subtítulos
700 requisitos que se redujeron a 590
busqueda exhaustiva de material: 35 fuentes y 20 fuentes EHCR- Sup A
"Requirements for an Electronic Health Recond Reference Architecture"
deben agruparse: arquitectura, codificación, formatos de mensajes y seguridadd e datos
se refiere al uso de normas que debe seguirse
