Tour de Lit:
Equipements:
. VVP 18G MSG
. SU 14 CH
Signes Vitaux:
. FR 14 / min
. Pls: 80 min
. TA: 140/80 mmHg
. T°: 37,2
. EVA 3/10
Prescription Médicale:
Chir: BOSSHART Nicolas
Bip: 079 555 7454
. À Jeun dès 00h le 13.09.2016
Examens Complémentaire:
. Consultation anesthésie 20h
. Visite chirurgien (signature consentement) + marcage hanche à opérer
Traitements:
. Midazolam DORMICUM 7,5 mg po
. Morphine sulfate Sevredol 10 mg po 6X 24h
. Paracétamol Perfalgan 1g/100mL IV en 15 min x4/24h
.NaCl 0,9% 1500mL /24h IV
. Potassium Effervette cp efferv. 30mmolx3/24h PO
. Cephalosporine Kefzol 1g/ IV à administrer au bloc
. faire groupe sanguin et prevoir 2 culots
Examens Complémentaires:
-Radiographie face + profil de la hanche droite (Résultats : fracture du col du femur droit «Garden III»).
-Bilan sanguin : FSS, Quick, PTT, Na, K, Glucose, Urée, Créatinine, CK, Groupe sanguin (Résultats en pièces jointes).
-ECG (Résultat en pièce jointe).
Tour de lit:
-visage crispé, regard hagard
-ne dit pas le jour exacte de sa date de naissance mais le mois est juste.
-raccourcissement MID
-rotation externe MID
-impotence totale MID
-mobilisation MIG
-hématome 5x5 MID douloureux à la palpation
-signes orthos bon (sensibilité, motricité,chaleur et pouls)
-MS sans particularité
-sueur sur le front
-tremblement modérés (habituel)
-pas de TC ni PC
Mme FINITIA
12.06.1948.
(70ans)
Diagnostics Infirmiers: - Mobilisation physique réduite - Isolement - Habitude de sommeil perturbées - Deuil -Confusion chronique - .douleur....
Propos de la patiente
Préopératoire (dans le service d’orthopédie) Madame Finitia se dit actuellement confortable du point de vue de la douleur. Elle exprime une certaine inquiétude quant à l’opération et demande s’il ne serait pas possible de faire autrement. Elle s’interroge sur la nécessité de rester au lit et de rester à jeun. Elle pose beaucoup de questions concernant l’opération, elle se demande notamment pourquoi sa fille n’est pas présente. De plus, elle parle beaucoup de ses 3 chats restés seuls dans son appartement.
Post-opératoire : de H2 à H7 (dans le service d’orthopédie)
Pendant cette période, la patiente exprime des difficultés au niveau de son sommeil. A des douleurs fluctuantes mais globalement se dit confortable. Elle s’inquiète pour ses chats, se demande comment la voisine s’en occupe. Elle est inquiète avant les exercices de physiothérapie et se demande si elle remarchera vraiment correctement, « ce n’était déjà pas facile avant ». Par ailleurs, elle s’interroge sur les tremblements du membre supérieur droit présents depuis plusieurs semaines et qui la gêne. Lorsque sa fille lui rend visite, elle l’invite à ne pas passer trop de temps auprès d’elle pour s’occuper de ses enfants.
Post-opératoire H0 :Dit se sentir encore un peu ralentie. Elle a peu de douleurs. N’a pas de nausées. Ne sent pas ses pieds et semble inquiète. N’exprime pas d’autres plaintes. Sa fille a appelé pour avoir des nouvelles. La patiente a été mise au courant que sa fille avait appelé et viendrait la visiter le soir même.
Aux urgences: Dit avoir chuté sur le côté droit après s’être pris le pied dans le tapis. Douleur à la hanche droite décrite comme lancinante et accentuée par la mobilisation. Douleur diminuée suite à l’administration du Fentanyl mais de nouveau en augmentation à l’arrivée aux urgences. Réclame sa fille et demande où est sa voisine. Est inquiète de la suite de la prise en charge. Se demande si elle pourra marcher rapidement, si elle peut se lever, si elle pourra rentrer à la maison…
Anamnèse:
Madame Finitia est d’origine italienne mais vit à Genève depuis plus de 40 ans. Elle s’exprime en français et en italien. Elle porte des lunettes de lecture et a une prothèse dentaire supérieure depuis trois ans. Elle dit mesurer 160 cm et peser 60 kg.
Elle est retraitée depuis trois ans. Elle travaillait en tant que secrétaire de direction dans une grande entreprise internationale. Elle a gardé de sa vie professionnelle l’habitude d’un style vestimentaire élégant et une apparence soignée ainsi que le goût d’une restauration raffinée. Au bénéfice d’une rente AVS confortable, elle s’offrait souvent de bonnes tables avec son mari. Elle est veuve depuis un an. Elle a une fille de 40 ans qui vit et travaille à Lausanne. Cette dernière est divorcée et a trois enfants à charge (17, 12 et 10 ans). Elle travaille à 100%, est très prise par son travail et sa vie de mère célibataire. D’ailleurs, elle redemande si sa fille a pu être contactée.
Madame Finitia vit avec ses 3 chats dans un «4 pièces» au 5ème étage d’un immeuble genevois avec ascenseur. Elle ne bénéficie pas de soins infirmiers à domicile mais sa voisine passe la voir régulièrement. Elle dit rester de plus en plus chez elle car se déplacer devient plus difficile.
Chirurgie
PTH
H0-H7
17h22
Emotions
Anxieuse pour l'opération
Inquiète pour son chat
Rassurée par la visite de sa fille
Examen clinique
Cicatrice propre, tuméfaction locale sans signes d'infection, hématome initial stable, drainage retiré
Signes ortho sans particularités
Absence de sudations
Orientée dans les 3 modes
Per-op
Radiologie de contrôle de la hanche F+P
Scopée
Traitements reçus: Kefzol 1 gr, Ringer Lactat 1,5L, 2 culots érythrocytaires
perte sanguine 500ml
PTH droit sous rachianesthésie
Sujet secondaire
Pré-Op Préopératoire
POST-OP
Retour service ortho
Prescriptions post-op:
Examens complémentaires:
-Rx de contrôle
-Demande d'avis neuro suite à des tremblements
Traitements
En réserve:
Tora-dol 30 mg IV
Tramal 50 mg PO
Systématique:
Dafalgan 1 gr PO
Paspertin 10 mg PO
Clexane 40 mg SC
Torem 10 mg PO
Adalat 20 mg PO
Digoxine 0,25 mg PO
Aspirine cardio 100mg PO
Tour de Lit post-op:
Equipements:
-2 VVP 18G (MSD; et MSG)
-Redon (200ml sanguinolent)
-Pansement PTH droite (propre)
-Attelle-mousse
-Sonde à Demeure (14 CH)
Paramètres vitaux FR : 20/mn Sp02 : 98%AA Pouls: 72 Bpm TA: 141/72 mmHg Glasgow : 15/15 T°: 36.4°C EVA : 3/10
Signes orthopédiques
MID : mobilité possible jusqu'au genou, MIG : mobilité jusqu'aux orteils compris, sensibilité superficielle des MI sauf au niveau des pieds, chaleur, pouls pédieux et tibiaux postérieurs symétriques
Documents Administratif:
. Pré, per et post
cf p.10-18
AMBULANCE
Traitements:
-Fentanyl 100mg (IV)
Paramètres vitaux:
-FR 18/min
-SPO2 98% AA
-Pouls 105 reg
-TA 190/95
-Glasgow: 14
-EVA 8/10
-Pupilles D3+,, G3+
Équipement:
-attelle jambe + coquille
-VVP 18G MSG
Contexte :
retrouvée chez elle par sa voisine, suite à des cris, n'a pas pu se relever.
- Euphémique
-douleur au pli de l'aine
-impotence MID (rotation externe)
-signes neuros MID bon
URGENCES
HO
Antécédents:
-HTA (traité par Torem)
-AVC (mars 2013)
-hypercholestérolémie (non traité)
-post AVC troubles cognitifs (déc. 2013)
-IC (2007)
Paramètres Vitaux aux urgences:
08h35 09h01 09h45 11h04 12h15 13h00 14h18 15h45 16h30 17h00
FR 22 18 14 21 13 22 14 21 16 17
SpO2 96 97 95 95 96 96 95 97 95 98 Pouls 110 84 98 76 90 89 81 90 78 75
PA 180/90 153/89 135/84 127/74 155/86 130/68 117/75 129/85 149/84 132/75 Glasgow 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14
Temp. 36.8 - - - - - - 37.1 - -
EVA 8 6 4 - 5 - 3 2 - 1 SAD 400 300
Motif Urgence:
-suspition fracture du col du fémur droit
-suite chute à domicile, en s'encoublant dans un tapis
Prescription URGENCES
Traitements:
-paracetamol Perfalgan® 1 g / 100mL IV en 15 minutes x 4 /24h
-potassium effervette cp efferv. 30 mmol x 3 /24h PO
-NaCl 0.9% 1500mL /24h IV
-morphine IV en réserve selon protocole de titration
-Pose d’une sonde vésicale
