по Daniela Delgado 7 лет назад
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SEPSIS
Sepsis es una condición médica grave caracterizada por anormalidades fisiológicas, patológicas y bioquímicas causadas por una respuesta inmunitaria desbalanceada ante una infección.
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Es un síndrome de anormalidades fisiológicas, patológicas y bioquímicas potencialmente mortal asociadas a una infección.
Estas anormalidades son secundarias a una respuesta inmunitaria desbalanceada frente a la infección, que termina dañando los tejidos y órganos propios conduciendo a una disfunción multiorgánica.
Desde el año 2015, el término sepsis se define como la disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia.
El manejo comienza con el reconocimiento precoz de un paciente con cuadro clínico de SIRS, buscando la presencia de falla orgánica y de shock. Ello permitirá desplegar oportunamente las bases del tratamiento, el que debe comenzar en el lugar donde se encuentre el paciente (servicio de urgencias, sala de hospitalización, unidad de paciente crítico, etc.) y continuar en forma secuencial durante su hospitalización. La estrategia del bundle consiste en incorporar un pequeño grupo de medidas basadas en evidencia, para mejorar diferentes procesos del cuidado de los pacientes críticos.
El bundle de reanimación de la sepsis severa tiene como objetivo estandarizar la atención inicial y asegurar que los enfermos reciban las intervenciones básicas que han demostrado mejorar los desenlaces.
Debemos decir que los pacientes quirúrgicos son responsables de un tercio de los casos de sepsis severa y que esta continúa siendo la causa más importante de muerte en las UCI no cardiológicas.
La identificación precoz del cuadro y la rápida iniciación de las terapias basadas en la evidencia constituyen un desafío. La detección oportuna junto a un manejo protocolizado basado en el bundle inicial, asociado al control oportuno del foco séptico y la implementación de medidas coadyuvantes puede mejorar significativamente el pronóstico de estos pacientes.
La hipovolemia es un elemento crucial en las primeras horas de una sepsis severa y la reposición de fluidos constituye actualmente el pilar fundamental de esta fase.
Le elección del fluido ideal para reanimación siempre ha sido controversial, a pesar de que actualmente contamos con más información para decidir.
Se recomienda no utilizar HES en pacientes con sepsis severa o shock séptico (hidroxietilalmidones). (Mayor mortalidad y falla renal)
El uso de albúmina también ha sido evaluado, se mostró que era igualmente efectiva que el cloruro de sodio 0,9% para la reanimación de pacientes críticos. (la albúmina parece ser segura en la sepsis, pero su uso no tendría ventajas)
Se recomienda administrar 30 ml/kg de cristaloides (Ringer lactato o cloruro de sodio 0,9%) en los primeros 30 a 60 min de manejo del paciente con hipotensión por sepsis. Se debe administrar fluidos hasta lograr una presión venosa central (PVC) ≥ 8 mmHg, por lo que algunos pacientes pueden requerir mayores volúmenes en esta fase inicial. Si el paciente no logra una PAM ≥ 65 mmHg a pesar de la administración de fluidos descrita anteriormente se deben iniciar precozmente vasopresores. Esto puede ser incluso antes de completar los 30 ml/kg de cristaloides si el paciente se encuentra profundamente hipotenso.
La noradrenalina es la droga de primera elección. Aumenta la presión arterial principalmente por su efecto vasoconstrictor y tiene un leve efecto inótropo positivo. La noradrenalina tiene una clara ventaja por sobre la dopamina como droga de elección en shock séptico, ya que esta última se asocia a 12% más mortalidad y el doble de arritmias que la primera. Por lo tanto, la dopamina se encuentra recomendada actualmente sólo en aquellos raros casos de pacientes con marcada bradicardia.
La adrenalina es la droga de segunda opción. Estudios iniciales mostraban un efecto deletéreo en la circulación esplácnica y aumento de los niveles de ácido láctico.
Otros vasopresores (fenilefrina y vasopresina) quedan reservadas para pacientes seleccionados y tienen poca relevancia en el manejo inicial de la sepsis severa.
La administración precoz de antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa es otro pilar del manejo inicial.
Deben ser administrados idealmente durante la primera hora del diagnóstico de la sepsis severa, debido a que se ha estimado que cada hora de retraso en su inicio se asocia a un aumento de la mortalidad, la que en un reporte puede llegar hasta el 7,6%.
Se deben tomar cultivos apropiados antes del inicio de los antibióticos.
Se recomiendan al menos dos hemocultivos, cultivos de accesos venosos de más de 48 h de antigüedad y otros cultivos según el caso (orina, secreciones respiratorias, heridas, líquido intraperitoneal, tejidos, etc.).
Si la toma de los cultivos demorara más de 45 min, se debe privilegiar la administración de antibióticos antes de los cultivos.
Los síntomas de la sepsis no son causados por los microorganismos sino por productos químicos que libera el huésped.
La respuesta que conduce a la sepsis puede ser activada por la infección de cualquier sitio corporal. Entre los sitios comunes en los que podría iniciarse una infección figuran el torrente sanguíneo, los huesos (sitio común en los niños), el riñón (infección de las vías urinarias altas o pielonefritis), el intestino (en general en asociación con peritonitis), las meninges (meningitis), el hígado y la vesícula biliar, los pulmones (neumonía bacteriana) y la piel (celulitis).
En pacientes hospitalizados los sitios habituales de infección incluyen las vías intravenosas, las heridas quirúrgicas, los drenajes quirúrgicos y los sitios de ruptura de la piel conocidos como úlceras por presión.
Se distinguen tres formas: sepsis no complicada, sepsis grave y shock séptico. La enfermedad en un paciente puede progresar desde una infección y luego a través de las tres etapas mencionadas, desarrollar una falla en múltiples órganos lo que puede llevarlo finalmente a su muerte.
Shock séptico
Se produce cuando la sepsis se complica con un descenso de la presión arterial que no responde al tratamiento estándar (administración de líquidos) y, como ya se dijo, conduce a problemas en uno o más de los órganos vitales.
En esa situación el cuerpo no recibe la cantidad de oxígeno que necesita para funcionar adecuadamente y se utilizan medicamentos llamados vasopresores para aumentar la presión arterial.
Los pacientes con shock séptico están muy graves y necesitan ser internados cuanto antes en una unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, aun con tratamiento activo en esa unidad, la tasa de mortalidad se aproxima al cincuenta por ciento.
Se define shock séptico como una sepsis grave asociada a hipotensión (caída de la presión sistólica menor a 90 mm de Hg) que no responde a fluidos y que requiere de drogas vasoactivas para mantener una presión de perfusión mayor a 65 mmHg.
Sepsis grave
En esta etapa se desarrolla cuando la sepsis se produce en combinación con problemas de uno o más órganos vitales, como el corazón, los riñones, los pulmones o el hígado, y a causa de esos problemas las personas con sepsis grave tienen más probabilidades de morir que las afectadas por sepsis sin complicaciones.
Es definida como una sepsis asociada a hipoperfusión tisular o disfunción orgánica.
Los criterios recomendados por la Surviving Sepsis Campaign del año 2012 son:
Sepsis no complicada
Suele ser causada por una gripe u otras infecciones virales, por gastroenteritis o por un absceso dental; se trata de una forma muy común (afecta a millones de personas por año) que en la mayor parte de los casos no requiere tratamiento hospitalario.
Fiebre (> 38,3°C)
Hipotermia (temperatura base < 36°C)
Frecuencia cardíaca > 90/min o más de dos SD por encima del valor normal según la edad.
Estado mental alterado.
Edema importante o equilibrio positivo de fluidos (> 20 mL/kg ml/kg durante más de 24 h)
Hiperglicemia (glucosa en plasma > 140 mg/dL) en ausencia de diabetes.
La sepsis es consecuencia de una combinación de factores relacionados con el patógeno invasor y con el estado del sistema inmunitario del huésped. La fase temprana de la enfermedad, caracterizada por una inflamación excesiva que a veces desencadena una tormenta de citocinas, puede ser seguida por un período prolongado de disminución del funcionamiento del sistema inmunitario. Cualquiera de esas fases puede resultar fatal.
(Una tormenta de citocinas es una reacción inmunitaria defensiva potencialmente mortal que consiste en una retroalimentación positiva entre las citocinas y las células inmunitarias, con un elevado número de aquellas (citocinas). Cuando el sistema inmunitario reacciona contra agentes patógenos, las citocinas dirigen a las células inmunitarias (como el Linfocito T y el macrófago) al sitio de la infección. Adicionalmente, las citocinas incitan a dichas células para que produzcan más citocinas. Se piensa que las citocinas inflamatorias interleucina (IL)-1, interleucina-6, están asociadas a los síntomas comunes de infección, fiebre, retención de fluidos y dolor de cabeza, siendo problemático cuando la IL-6 y la IL-10 rompen la transición natural de la inflamación y posterior recuperación. Todo este círculo inmunitario se mantiene bajo control. Sin embargo, en algunos casos, la reacción es incontrolable y deriva en un síndrome grave)
(La inmunosupresión se define como la inhibición de uno o más componentes del sistema inmunitario adaptativo o innato (la inflamación), que puede producirse como resultado de una enfermedad subyacente o de forma intencional mediante el uso de medicamentos (llamados inmunosupresores) u otros tratamientos, como radiación o cirugía (ablación del bazo), con el propósito de prevenir o tratar el rechazo de un trasplante o una enfermedad autoinmune).
-En USA ocurren más de 100.000 casos sepsis/año de las cuales 45.000 son casos de Sepsis grave o Shock Séptico al año, fallecen 13.000, o sea mueren más personas de sepsis que de cáncer de mama o de colon o como complicación de un infarto agudo al miocardio.
-Es posible lograr una adecuada respuesta clínica si el tratamiento es precoz.
-En los ocho años de aplicación de las Guías de Sepsis en la campaña mundial, la mortalidad ha bajado de 46% a 20 % con una reducción de costos de aproximadamente un 27%, esto ha sido demostrado cuando se aplican las Guías en forma completa.
