по Camila Anahí 2 лет назад
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Preocupaciones desproporcionadas
Trastornos emocionales
Frialdad emocional
Desconfianza en la medicina
No uso de ayudas para la comunicación
Adaptación al ritmo del paciente durante entrevista
Exploración del estado emocional del paciente
Validar emociones y preocupaciones del paciente.
Empatizar, transmitir comprensión.
Uso del silencio
Uso de palabras o gestos que estimulan al paciente a seguir hablando
Resignar y resumir
Haloperidol: (elección) 1.5-2.5 mg SC c/8h, también se puede dar por VO, IM, IV. Clorpromazina: 12.5 mg c/4-12 h SC. Risperidona: 0.25 -3mg c/12-24 h. Olanzapina: 2.5-10 mg c/12h. Quetiapina: 25-50 mg/24h aumentando a 150-200 mg/día
Garantizar soporte presencial o telefónico
Confianza y seguridad
Proporcionar ambiente tranquilo.
Evitar estímulos excesivos
Inquietud
Dificultad para mantener hilo comunicativo
Distracción fácil
Muerte inminente (horas, pocos días)
- Disminución del nivel de conciencia - Desorientación - Confusión - Agitación psicomotriz - Trastornos respiratorios con respiración irregular - Estertores - Fiebre elevada - Incapacidad para la ingesta - Retención urinaria - Ansiedad - Depresión - Miedo
Aspectos espirituales
Facilitar el acceso a ritos, visitas de religiosos, etc
Expresar sentimientos y vivencias religiosas
Reconciliarse consigo mismo y con otros
Encontrar sentido a la existencia
Reconocimiento como persona
Estertores premortem
Responden a antimuscarínicos (butilescopolamina, bromhidrato de escopolamina)
Se producen solo en pacientes obnubilados o muy debilitados que no pueden expectorar.
Síntoma frecuente y específico en esta fase.
Aspectos sociales/familiares
Considerar todos los motivos de duda y preocupación que pueden surgir: cansancio, miedo.
Proporcionar un ambiente tranquilo donde pasar los últimos días con el paciente.
No dar por supuesto el conocimiento sobre la agonía.
Asegurarse de que la familia conoce el estado de muerte inminente del paciente.
Aspectos psicológicos
Tranquilizar respecto a los síntomas y asegurar el abordaje de los mismos para aliviar el sufrimiento.
Permitir al paciente expresar su tristeza y ansiedad.
Explorar temores y deseos del paciente.
Cuidados físicos
Observación para un mejor control de síntomas.
Tener disponible la medicación que pueda ser necesaria y preparar alternativas VO, SC.
Revisar medicación y suspender todos los tratamientos no imprescindibles.
Atender las demandas especiales que presenta en diferentes esferas
Atención al enfermo y familia en los últimos días u horas de la vida
- No intervenir la fiebre. - Humedecer la boca y nariz con gasas húmedas y los labios. - Mantener al paciente con higiene adecuada, ventilando la habitación y dando suaves masajes. - Mantener las sabanas limpias y sin arrugas para evitar escaras y evitar cambios posturales. - Adecuar el tratamiento farmacológico retirando fármacos ya no tan necesarios. - Dar prioridad a vías alternativas como subcutánea o transdérmica. - Valorar uso de pañales, y cantidad de orina. - No administrar enemas ya que el estreñimiento no incomoda al paciente. - Evitar comentarios inadecuados en presencia del paciente. - El paciente en esta etapa no necesita comer ni beber a menos que el lo desee. - Ofrecer apoyo espiritual y religioso. - Dar consejos prácticos para el momento en el que llegue la muerte.
VÍA SUBCUTÁNEA
- Administración de medicamentos para paliar síntomas ya sea por infusión intermitente o en bolos (1,5 a 2 ml). o por perfusión continua. - Los medicamentos más usados son la morfina, tramadol, fentanilo, haloperidol, midazolam, metoclopramida, etc - Hidratación, cuya absorción es lenta y permite perfundir entre 500-2000 ml en 24h de solución salina al 0,9 %, dextrosa en solución salina al 2,5 %, dextrosa en solución salina al 5 % o lactato ringer.
- Utilizada para la administración de fármacos e hidrataciones especialmente en la fase de agonía. - Es cómodo para el paciente ya que no limita su autonomía. - Es poco agresiva. - Tiene pocos efectos secundarios. - Permite a la familia participar en el cuidado del paciente.
Alteraciones visuales
Visión borrosa/desenfocada
Crisis de pánico
Alteraciones esfinterianas
Retención o incontinencia urinaria y fecal
Alteración de las constantes biológicas
Respiración superficial con episodios de apnea
Pulso irregular y rápido
Hipertermia
Hipotensión
Dolor
Debilidad
Postración
Dificultad para deglutir
Deterioro del estado de conciencia
Agitación terminal
Delirio/síndrome confusional
Desorientación
Somnolencia
Estertores
Respiración ruidosa
Disnea
Deterioro progresivo de las funciones físicas, biológicas, emocionales y de relación con el entorno
El tacto y oído se mantienen hasta el final
Estado de dolor, lucha y sufrimiento
- Indagar en el tema, averiguar qué es lo que experimenta antes de sentirse ansioso. - Prestar atención a los aspectos no verbales de la comunicación. - Utilización de mecanismos de contención y sedación. - Administración de benzodiazepinas para evitar las crisis de pánico.
Se presenta en pacientes con trastorno previo de ansiedad.
Lorazepam 0,5-1 mg o alprazolam 0,25-1,2 mg. Morfina 5 mg + Midazolam 5 mg.
Miedo intenso
Mareo
Sudoración
Dificultad respiratoria/disnea aguda
Aumento de ansiedad
Ventilación ineficaz
Pérdida de capacidad de control
Sensación de:
Pérdida de autonomía (dependencia)
Desesperanza
Impotencia
Pérdida de control
Pérdida del sentimiento de coherencia y continuidad vital
Dificultad para entender, expresar emociones
Temor, preocupaciones existenciales-futuro incierto
Miedo a la muerte, asuntos pendientes
Percepción de amenaza de la propia integridad física
Cercanía de la muerte
Efectos del tratamiento o de la enfermedad
- Brindar la posibilidad de expresar sus preferencias alimenticias. - Menú individualizado. - Permitir que la familia le traiga la comida que más le apetezca. - Adaptar la textura de la alimentación. - La presentación de la dieta debe ser cuidadosa. - Flexibilizar el horario de comida. - Servir al paciente pequeñas cantidades. - Colocar al paciente en posición fowler. - Higiene y cuidados de la boca. - Proporcionar alivio adecuado del dolor. Evitar procedimientos dolorosos antes de la hora de comer. - Utilizar colchones antiescaras. - Valorar el estado de la piel. - Mantener la ropa de cama limpia, sin arrugas Y proteger zonas de presión. - Evitar la humedad.
Corticosteriodes/progestágeno
Dexametasona 4-8 mg/día. Prednisona 20-40 mg/día. Metilprednisolona 16-40 mg/día. Acetato de megestrol 320-460 mg/día VO.
Si se acompaña de náuse o saceidad precoz: Metoclopramida 10 mg antes de cada comida.
Olanzapina: 5 mg/día, mejora anorexia y aumento de peso.
Rehabilitación
Programas de baja intensidad
Ayuda a disminuir la pérdida de autonomía
Recomendaciones dietéticas
Respetar los gustos del paciente
Fraccionar las comidas en 5 o más tomas
Náusea crónica
Úlceras por decúbito
Palidez
Astenia
Pérdida acelerada de peso
Atrofia del tejido muscular y subcutáneo
Efectos secundarios de tratamiento
Miedo al vómito, saciedad precoz, disfunción autonómica, estreñimiento, dolor y faliga, alteraciones en la boca.
Carga tumoral
Condicionamientos psicosociales
Depresión
Anomalías metabólicas
Fenómenos de malabsorción
Disminución del aporte de nutrientes
Menor ingesta calórica
Múltiples neoplasias avanzadas
- Uso de camas y colchones bajos. - Uso de sujeciones mecánicas como último recurso por riesgo de UPP, lesiones, incontinencia, caídas. - Tratamiento sintomatología. - Ofrecer medicación para reducir nivel de ansiedad y angustia. - Observar al paciente, escuchar lo que dice, permitir la expresión de temores o enfado, indicar que el personal sanitario está ahí para evitar la pérdida de control, informarle cómo se va a proceder en cada momento. - Distancia interpersonal, no tocar sin advertirle que se va a realizar y el motivo.
No tener alrededor objetos con los que pueda hacerse daño
Acompañamiento y supervisión por parte de la familia y cuidadores
Actividades
Placenteras, tipo sensoriales, musicoterapia, para disminuyen la agitación
En grupo, para evitar aburrimiento y soledad
Neurolépticos Benzodiacepinas
Haloperidol 2,5 a 5 mg VO o IM, IV c/30 min, máx 100mg/día. Risperidona 0,5 a 2 mg/día en 1-2 tomas. Olanzapina 10 mg VO o IM. Ziprasidona 40 mg VO c/12h o 10-20 mg IM que se puede repetir a las 2 horas (máx 40 mg/día).
Conductas intrusivas o inapropiadas
Ansiedad
Insomnio
Vagabundeo
Alucinaciones
Ideas delirantes
Agresividad
Humor deprimido
Uso de fármacos
Psíquico
Orgánica
Síndrome confusional agudo
Delirio
Pacientes psiquiátricos, demencia, adulto mayor
- Valorar el delirio o confusión. - Aplicar sujeciones PRN. - Ante pérdida de control y autolesiones, se puede iniciar sedación paliativa temporaria. - Monitorización clínica. Escala Rass - Ayuda en las necesidades básicas. Higiene y confort. - Observar causas subyacentes del cuadro confusional. - Hidratación y eliminación adecuada. Control de balance hídrico. - Control del dolor.
-Valorar nivel de ansiedad con escalas. "Hamilton". -Crear una relación terapéutica de confianza. - Empatía, escucha activa. - Atender los problemas de base. - Ayudar en la reestructuración de su mundo interno. - Dirigir su atención a aspectos positivos de su vida. - Colaborar en el arreglo de asuntos pendientes. - Brindar apoyo, seguridad, permitir expresión de sentimientos. - Ser fuente de esperanza y evitar el sufrimiento. - Derivar a psicoterapia y terapia conductual. - Validación y apoyo emocional. - Sugerir técnicas de relajación. - Usar de forma correcta los ansiolíticos. - Control de medicación que produce ansiedad.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Haloperidol 0,5 a 5 por VO o SC c/2-12 h, ansiedad intensa con agitación, hiperactividad, paranoia. Clorpromazina 12,5-25 mg por VO, IM o IV c/4-12 h. ansiedad severa, agitación Propanolol 20-40 mg QUID. Ansiedad con temblor, palpitaciones y diaforesis Opioides: Ansiedad con dolor, agitación, insuficiencia respiratoria.
Benzodiacepinas
Acción larga: Diazepam 5-10 mg/6-12 h VO, IM, IV. Acción ultracorta: Midazolam 10 a 60 mg/24 h IV o SC. Acción corta: Alprazolam 0,25-2 mg/8 h VO. Lorazepam: 0,5-2 mg/6-8 h VO.
NO FARMACOLÓGICO
Hipnosis.
Estimulación de la imaginación
Distracción
Activa
Pasiva
Técnicas de relajación
Manejo del estrés
Respiración guiada
Psicoterapia
Terapia comportamental
Reestructuración cognitiva
Apoyo familiar
Presencia del cuidador
Tratar la causa de la ansiedad
Dificultad para concentrarse. Insomnio
Dolor en el pecho
Sensación de muerte
Sensación de ahogo/disnea aguda
Taquicardia
Diaforesis
Taquipnea
Hiperactividad
Irritabilidad
Miedo/pensamiento irracional.
Enfermedad, tratamiento, factores sociales-familiares, muerte
Factores sociales
Económicos, familiares, interpersonales, laborales
Abstinencia
Tumores, demencia, crisis comiciales complejas, esclerosis múltiple
Problemas emocionales
Dependencia, anticipación del sufrimiento, temor ante la muerte, soledad, caquexia, trastorno de ansiedad subyacente
Efectos farmacológicos
Quimioterapia, radioterapia, vasopresores, penicilina, sulfamidas, broncodilatadores, corticoides
Complicaciones de la enfermedad y tratamiento
Síntomas poco controlados
Percepción cercanía de la muerte
Puede provocar crisis de pánico que requiere atención de urgencias y/o llegar a convertirse en un trastorno.
- Aplicar el Test de Zarit. - Escucha activa en un lugar tranquilo. - Empatía, uso del silencio y tacto. - Favorecer la expresión de sentimientos. - Identificar signos de agotamiento. - Promover derivación a unidad de cuidados paliativos y psicología. - Estimular y fortalecer la capacidad de afrontamiento. - Volver a recordar los objetivos terapéuticos. - Planificar nuevos cuidados en el domicilio. - Brindar apoyo psicosocial emocional. - Brindar información para el cuidado del enfermo. - Evitar hablar acerca del tiempo de supervivencia del enfermo. - Fomentar el descanso e inclusión a grupos de apoyo. - Detectar problemas y patologías en familiares. - Amor.
CAUSAS
Percepción de los familiares a una ruptura o aplazamiento de proyectos personales
Negación por parte de los familiares a la enfermedad
Red social insuficiente
Diferencias de criterios (medicación, cuidados, estancia, intereses personales)
Ausencia del cuidador principal
Familias desestructuradas
Familiares muestran falta de apoyo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Indefensión social y aislamiento.
Rendición/discontinuidad en los cuidados.
Dificultad para mantener una comunicación positiva.
Agresividad del cuidador al enfermo/equipo de soporte paliativo.
Hostilidad.
Ansiedad.
Bloqueos emocionales.
Agotamiento físico, mental y emocional del cuidador.
Episódica
Temporal
Definitiva
Más grave, provoca conflictos familiares, abandono del enfermo, imposibilidad real del cuidado en domicilio por ausencia del recurso familiar-social.
Es un problema social.
