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Kalziumkanalantagonist /-blocker
Beta-Blocker
Herzenzyme
bei V.a. begleitendes akutes Koronarsyndrom
BGA
Elektrolyte bestimmen
Magnesium
Calcium
Kalium
Belastungs-...
Langzeit-...
Pulsdifferenz?
Palpation an der A. radialis während der Auskultation des Herzens
Regelmäßigkeit
Defibrillation
kardiopulmonale Reanimation
feines Kammerflimmern
therapeutisch relevant
in speziellen Fällen:
kann sich selbst begrenzen:
1) Vorhofflimmern mit 2:1 Überleitung, Kammerfrequenz bis zu 150 bpm
2) Asystolie
3) einzelne Herzaktion
4) Kammerersatzrhythmus (ventricular escape beat)
5) SR mit Extrasystole
Anamnese:
Therapie:
This is a rhythm strip from a 67 year old patient with mild renal failure and hypertension. He presented himself with four episodes of syncope 30-40 days apart. All episodes happened without warning, and the patient claimed that he had neither confusion nor headaches after the episodes. Monitoring in the hospital for 3 days was unrewarding. The 12 lead EKG showed only left atrial abnormality. A surface averaged ECG was considered abnormal with a QRSD of 112ms, a RMS40 of 19.8 ms and a LAS of 38.5 ms. An invasive electrophyiology test found an HV of 55-60ms, an AH of 50ms, anterograde conduction until 170/min with block in the A/V node and no change in the QRS. Retrograde conduction was to 150/min. No ventricular tachycardia was induced with three extra stimuli. Atrial flutter was induced easily, and resulted in a ventricular rate of 145/min. It terminated spontaneously once and another time with rapid atrial pacing. The patient was released from hospital and five days of Holter monitoring revealed only a slow average heart of 66/min. The patient was equipped with a loop monitor. After 38 days of monitoring his wife found him dazed in the laundry room, pressed the record button and captured a five minute rhythm segment (4 minutes before and one minute after). The strip below is part of the five minute strip.
This is an interesting case of recurrent syncope the cause of which was finally diagnosed with prolonged loop monitoring. The strips above first shows atrial flutter with 2:1 block and a ventricular rate of nearly 150/min. This is followed by asystole with one nodal beat, then a ventricular escape and finally a sinus beat and a PAC. The flutter waves are best seen after the last QRS before the period of asystole. Note that the PVCS recorded during the flutter do not affect the timing of the SVT suggesting that this is not a A/V reentrant rhythm and that the ventricle is not part of a reentrant loop. There appears to be one escape VC but where were the PVCs when the patient needed them? (during the period of asystole) The answer is partly that the patient was symptomatic because there was no escape ventricular rhythm. To be symptomatic with a tachy-brady syndrome a patient needs to have a failure of an escape focus such as an A/V nodal or the ventricle escape rhythm. Confusion tends to indicate that syncope is neurologic. In this case the patient was confused and it was his partner that pushed the event button. Prolonged asystole can cause confusion and limits the usefulness of patient loop recorders, and confusion does not rule out a cardiac arrhythmia.
The patient was implanted with a VVI pacer set at 50/min. and placed on Sotalol 80 m.g. P.O. B.I.D. with resolution of his symptoms.
Michael Rosengarten BEng, MD.McGill, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:E000763_(CardioNetworks_ECGpedia).jpg
Herz-Kreislauf-Stillstand
Asystolie
https://en.ecgpedia.org/index.php?title=File:E000186.jpg
horizontale Linie im EKG
..., die sich leicht nach oben und unten bewegt (bei perfekt horizontaler Linie wahrscheinlich Artefakt durch fehlerhafte Elektrode/Kabel!)
[1]
fehlende Erregung im EKG
Nulllinie im EKG
Nulllinien-EKG
Null + Linie = 3 "L"
Kammerflattern
... das ist lebensbedrohlich / ist ein lebensbedrohlicher Zustand
lebensbedrohlich
elektr. Kardioversion!
"ventrikuläre Arrhythmien"
Vorhofflimmern (VHF) ➡️
= "Vorhofflattern mit instabilem AV-Block"
Das ist eine gesteigerte Aktivität der Vorhöfe.
Wir sollten eine Erkrankung der Schilddrüse ausschließen, denn das könnte auch die Ursache davon sein.
[2]
ventrikuläre Extrasystolen:
nur bei hoher Zahl pro 24/h mit Einschränkung der linksventrikulären Funktion
ohne strukturelle Herzerkrankung meist harmlos
... nach dem zeitlichen Auftreten:
"Trigeminus":
auf einen normalen QRS-Komplex folgen zwei Extrasystolen
"Bigeminus":
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Ekg_bigeminus_strip_bionerd.jpg
Bionerd, CC BY 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by/3.0>, via Wikimedia Commons
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Ekg_bigeminus_bionerd.jpg
Bionerd, CC BY 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by/3.0>, via Wikimedia Commons
auf jeden normalen QRS-Komplex folgt eine Extrasystole
... nach der Morphologie:
polymorphe/polytope Extrasystolen
ektope Erregungen entstehen an verschiedenen Orten
monomorphe/monotope Extrasystolen
ektope Erregungen entstehen am selben Ort
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:De-Rhythm_ventricular_premature_(CardioNetworks_ECGpedia).png
CardioNetworks: Googletrans, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons
kompensatorische Pause
kann bei langsamer HF fehlen
der nächste Impuls aus dem Sinusknoten erreicht den refraktären Ventrikel und kann deshalb dort keine Kontraktion auslösen
QRS-Komplex
... schenkelblockartig deformiert:
Extrasystole entsteht ...
... im rechten Ventrikel
Linksschenkelblock (im EKG)
... im linken Ventrikel
Rechtsschenkelblock (im EKG)
... ist verbreitert
... beginnt zu früh (vor der P-Welle)
vorzeitiger Einfall des QRS-Komplexes
P-Welle fehlt
ggf. subjektiv störend
... entstehen durch ...
abnormale Erregungsweiterleitung im Ventrikelmyokard
ektope Erregung in einem Ventrikel
ventricular premature beat (VPB) / ventricular premature contraction (VPC)
supraventrikuläre Extrasystolen:
... manifestieren sich im EKG durch ...
Befunde:
unauffälliger QRS-Komplex (normale Form und Breite)
keine kompensatorische Pause (postextrasystolische Pause)
leichte Deformierung der P-Wellen
P-Wellen vorhanden (und vorzeitig)
SVES
...
ektop = ektopisch
Erregung, die nicht von ... ausgeht
Extra-Schläge des Herzens
verkürzte QRS-Dauer
verlängerte QRS-Dauer
gehen mit Schenkelblock einher
... nach der Regelmäßigkeit:
unregelmäßig
Tachyarrhythmie:
Komplikationen:
plötzlicher Herztod
Herzinsuffizienz
Thromboembolien
Behandlung der Grunderkrankung
langfristig:
Schrittmacher/ICD
Katheterablation
Antiarrhythmika
akut:
ggf.
elektrische Kardioversion
medikamentös
Adenosin
Vagusmanöver:
klinische Relevanz:
können Patienten mehr Kontrolle über ihre Erkrankung geben und unnötige Krankenhausbesuche vermeiden
einfache, nicht-invasive und kostengünstige Methode zur Behandlung bestimmter Herzrhythmusstörungen
Vorsichtsmaßnahmen:
Carotis-Massage nur bei Ausschluss von Carotisstenosen
bei Schwindel, Bewusstlosigkeit oder instabilem Kreislauf nicht anwenden
nur nach Anleitung durch einen Arzt selbst durchführen
bei Misserfolg
medikamentöse oder elektrische Kardioversion
Erfolgsrate zur Beendigung von SVT: 20-40%
erste Maßnahme bei stabilem Zustand des Patienten
Beispiele:
weitere Manöver:
Augendruckversuch
Trinken von kaltem Wasser
Würgen
Husten
Tauchreflex:
alternativ: Auflegen eines eiskalten, nassen Tuchs auf das Gesicht
Eintauchen des Gesichts in kaltes Wasser für einige Sekunden
Carotis-Sinus-Massage:
Hinweise:
nur einseitig und unter ärztlicher Aufsicht
vorsichtiges Massieren der Halsschlagader für 5-10 Sekunden
Valsalva-Manöver:
Varianten:
Blasen in eine 10 ml-Spritze
Pressen wie beim Stuhlgang:
geschlossene Stimmritze
forcierte Ausatmung gegen Widerstand für 10-30 Sekunden
Mechanismus:
Stimulation des Nervus vagus
Hemmung der Erregungsleitung am AV-Knoten
Verlangsamung der Herzfrequenz
Aktivierung des parasympathischen Nervensystems
Anwendung:
v.a. bei supraventrikulären Tachykardien
Techniken zur Stimulation des Nervus vagus, um bestimmte Herzrhythmusstörungen zu beenden oder zu diagnostizieren
Differenzierung zwischen supraventrikulären und ventrikulären Tachyarrhythmien ist relevant für Prognose und Therapie
Diagnostik:
elektrophysiologische Untersuchung
Echokardiographie
Langzeit-EKG
12-Kanal-EKG
<<
ventrikuläre Tachyarrhythmien
Schwindel, Synkopen
Palpitationen
Ätiologie:
Stress/Angst
Anämie
Drogen
Herzerkrankungen:
Klappenfehler
wichtige Formen:
häufigste Form:
wichtigster Risikofaktor für Schlaganfälle
nach EKG-Bild:
Breitkomplextachykardie
Schmalkomplextachykardie
AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT)
nach Ursprungsort:
supraventrikuläre/atriale Tachyarrhythmie
SVT
ventrikuläre Tachyarrhythmien:
potenziell lebensbedrohlich
rasche Therapie
Kammertachykardie
unkoordinierte und zu schnelle Erregungsüberleitung im Herzen
Kombination aus
Tachykardie
+
Arrhythmie
Vorhofflimmern ➡️
regelmäßig
... nach dem Ursprung (Lokalisation):
[ventrikuläre Tachykardien:]
Kammerflattern/-flimmern
Brugada-Syndrom
Long-QT-Syndrom
Torsade de pointes
ventrikuläre Tachykardie
ventrikulären Extrasystolen
[supraventrikuläre Tachykardien:]
atrioventrikuläre Tachykardie mit den Präexzitationssyndromen
AV-Knoten-Reentry-Tachykardie
Vorhofflimmern
Vorhofflattern
Vorhoftachykardie
supraventrikuläre Tachykardie
EKG
Sinustachykardie im EKG einer 33-jährigen Patientin
HF: 132/min
ansonsten unauffällig
Ewingdo, CC BY-SA 4.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:ECG_Sinus_Tachycardia_132_bpm.jpg
<< pathologisch
"Herzrasen"
in Ruhe
<< physiologisch
Stress
körperliche Belastung / Aktivität
= oberhalb der Bifurkation des His-Bündels
Hypotonie
bis hin zum Schock
Bewusstlosigkeit
Synkope
Angina pectoris
Dyspnoe
meist
kreisende Erregungen
... infolge kreisender Erregungen ...
oder
gesteigerte bzw. abnorme Automatie
... infolge gesteigerter bzw. abnormer Automatie ...
Bradykardie
pathologisch
physiologisch
HF < 60/min
bradykarde Herzrhythmusstörungen bei Kindern
Schenkelblock (intraventrikuläre Blockade):
Symptomatik:
selten:
Synkopen
Schwindel
keine Veränderungen von Frequenz oder Rhythmus
kompletter Schenkelblock
QRS-Komplex-Dauer ≥ 0,12 s
inkompletter Schenkelblock
linksanteriorer Hemiblock (LAHB)
meist besteht ein überdrehter Linkstyp
Blockierung des linksanterioren Tawara-Schenkels
bifaszikulärer Block
EKG:
RSB: M-förmige Konfiguration in V1 (und V2)
QRS verbreitert auf ≥ 0,12 s
durchgehende S-Zacke bis V6
überdrehter Linkstyp
Überleitung nur noch über den linksposterioren Faszikel
gleichzeitiges Auftreten eines RSB und linksanterioren Hemiblocks
Linksschenkelblock (LSB):
Therapie:
wenn symptomatisch, dann Therapie wie ACS bis zum Ausschluss eines Myokardinfarktes
Normales, unauffälliges 12-Kanal Ruhe-EKG mit plötzlich einsetzendem (kompletten) Linksschenkelblock. Deutlich zu sehen sind die doppelten bzw. gekerbten R-Zacken in V6, die tiefen R-Zacken und Repolarisationsstörung in V3, V4 und V5, sowie der deutlich verbreiterte QRS-Komplex in V1 und V2.
TheRealBluebrain, CC BY-SA 4.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Unauff%C3%A4lliges_Ruhe-EKG_mit_einsetzendem_Linksschenkelblock.jpg
inkompletter LSB
gleiche Charakteristika wie kompletter LSB, aber:
kompletter LSB:
ST-Strecke und T-Welle sind den Hauptschwankungen entgegengesetzt
kein Q (da das Septum nicht wie normal von links nach rechts erregt wird)
breite und tiefe S-Zacke in V1–V3 mit relativ kleiner R-Zacke
verspäteter oberer Umschlagspunkt in den linkspräkordialen Ableitungen V4–V6
plump M-förmig verbreiterter QRS-Komplex in I, aVL und V5–V6
Blockade des linken (Tawara-)Schenkels
LBBB (left bundle branch block)
Rechtsschenkelblock (RSB):
EKG eines Rechtsschenkelblocks
Sinustachykardie
Lagetyp: SI-QIII
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cardiogram_indicating_right_bundle_branch_block.jpg
James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons
Einteilung:
inkompletter RSB:
gleiche Charakteristika wie kompletter RSB, aber:
QRS-Komplex-Dauer 0,10–0,11 s
kompletter RSB:
diskordante T-Welle
T-Welle hat andere Ausrichtung als QRS
ST-Streckensenkungen
breites, plumpes S in I und V6
M-förmig verbreiterter QRS-Komplex in V1
(QRS-Komplex-Dauer ≥ 0,12 s)
mit verspätetem oberem Umschlagspunkt (zweiter positiver Ausschlag R‘)
bei älteren Menschen:
COPD
art. Hypertonie
Rechtsherzhypertrophie
Rechtsherzbelastung
bei jüngeren Menschen:
häufig kein Krankheitswert
Blockade des rechten (Tawara-)Schenkels
RBBB (right bundle branch block)
verzögerte oder blockierte Erregungsleitung in den Tawara-Schenkeln
AV-Block
Pathogenese:
>>
Verminderung des Herzzeitvolumens
Störungen ...
... der Erregungsleitung
zu langsame oder fehlende Fortleitung der Erregung
... der Erregungsbildung
zu niedrige Depolarisationsfrequenz im Sinusknoten
Sinusbradykardie
Toxine
Hypothyreose
Hyperthyreose
Bei Ihnen gibt es hier eine Störung.
z. B. eine gesteigerte Aktivität
häufig:
insbes. Mitralstenose
Kamerflattern
Kammerflimmern
potenziell lebensbedrohliche Arrhythmien
besteht / vorliegt
... Arrhythmien
