Mejorar la calidad de la asistencia sanitaria
Reducir o contener los costes de los siniestros
Incrementar la seguridad de los pacientes y de los profesionales
Estándares del Modelo del CSG para la Atención en Salud con Calidad y Seguridad
Gestión de riesgos
Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)
Es una metodología que se utiliza para estimar y predecir los fallos que pueden suceder en un producto que se encuentra en fase de diseño.
Sistemas de gestión de calidad a través de la notificación
Sistema Proactivo
Son aquellos sistemas que se adelantan al problema que puede producirse.
Sistema Reactivo
Son aquellos sistemas que esperan a que ocurra el problema para darle una solución.
El objetivo principal de los sistemas de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente es aprender de la experiencia.
Ciclo básico para la gestión del riesgo
Riesgo enfocado hacia el error humano
Interfiere directamente en la seguridad del paciente, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la reducción a un mínimo aceptable del riesgo de daño innecesario, asociado al cuidado de salud
En la teoría “Modelo del Queso Suizo”,del error humano, los errores pueden ser
estudiados considerándose dos aspectos:
Considera que los seres humanos fallan y los errores
son esperados
Está relacionada a los actos inseguros practicados por
las personas
Objetivos
Se define como el proceso
de identificar, analizar y cuantificar las probabilidades de pérdidas y efectos secundarios que se desprenden de los desastres, así como de las acciones preventivas, correctivas y reductivas correspondientes que deben emprenderse.
El Australian-New Zealand Standard estableció un modelo conceptual para un programa de gestión de riesgos
4. Tratamiento de los errores de medicación
Se basa en el establecimiento de medidas de prevención dirigidas a:
Minimizar la gravedad de las consecuencias de los posibles errores que se produzcan.
Detectar los errores que ocurren antes de que lleguen al paciente.
Reducir la posibilidad de que los errores ocurran.
3. Analizar y evaluar los errores de medicación
Una vez detectado un error de medicación, debe realizarse un análisis del mismo desde la perspectiva del sistema, es decir, como fallo del sistema y no de los individuos implicados
Gravedad de sus posibles consecuencias para el paciente, medicamentos implicados, proceso de la cadena terapéutica donde se originan, tipos de problemas que han sucedido o causas y factores que han contribuido a su aparición.
2. Identificar los errores de medicación
Conocer donde están los riesgos es la clave para minimizarlos, por lo que es fundamental detectar donde se producen los errores.
Notificación voluntaria de incidentes., revisión de historias clínicas, monitorización automatizada de señales de alerta, registro de intervenciones farmacéuticas o técnicas de observación.
1. Analizar y conocer el contexto
Es necesario conocer el contexto en el que se va a desarrollar el programa: institución sanitaria, autonomía o país.
Fomenta en las organizaciones el desarrollo de una cultura de calidad y seguridad del
paciente, en la que se aprende del error, y a la vez, se evite al máximo la ocurrencia de éstos mediante la implementación de barreras de seguridad de manera estandarizada y sistémica, viendo al hospital como un “todo”.
Se diseña e implementa a través de
estándares que están basados en el diseño y la implementación de procesos seguros.
Busca un enfoque de sistema, una integración de toda la organización y un
trabajo en equipo interdisciplinario fundamentados en el análisis y la toma de decisiones.