作者：Nastasha Almarales 2 年以前
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Sala equipada con elementos necesarios para resucitación
Collar cervical rígido, férulas neumáticas, tabla de inmovilización, pantalón antishock, tracción de fémur, scoop.
Revisar el inventario
y hacer la reposición inmediatamente después de la atención de un paciente.
en forma permanente al comienzo de cada turno
analgésicos.
antiarrítmicos
anticonvulsivantes
electrolitos
musculares
relajantes
sedantes
Elementos de curación
vendas elásticas, algodón laminado y de yeso.
Bandejas con los insumos predeterminados para inserción de sondas y drenajes
vesical, nasogástrica, tubo de tórax, catéter venoso centra
Fuentes de aire
comprimido, oxígeno y succión funcionando
Equipo de succión
sonda de succión N°. 18 conectados listos para usar.
recolector de secreciones
con caucho
Bombas de infusión
Manta térmica
Calentador de líquidos
horno microondas, Hotline
Terapia intravenosa
soluciones cristaloides y tubos para recolección de muestras.
esparadrapos previamente cortados
equipos de infusión macrogoteo, de bomba de infusión y transfusión sanguínea
catéter periférico N°. 14 Ga y 16 Ga
Vía aérea
tubos endotraqueales, máscara laríngea, combitube y ventilador.
resucitador manual con reservorio, conectado a la fuente de oxígeno
cánula nasal, máscara de no reinhalación con reservorio; máscara venturi
cánulas oro y nasofaríngeas de diferentes tamaños
aringoscopio y hojas curvas y rectas de todos los tamaños
Electrodos adhesivos
Monitor
r no invasivo de presión arterial, electrocardiografía, oximetría de pulso, frecuencia respiratoria, temperatura y detección de CO2.
Instrumental quirúrgico
cricotiroidotomía, toracotomía, tubo de tórax, equipo de pericardiocentesis, lavado peritoneal, venodisección, taponamiento nasal y sutura
Epp, normas de bioseguridad
Técnica séptica en todos los procedimientos
Autocontrol del miedo.
Prevención de caídas.
Prevención de úlceras de presión
Nivel del dolor.
Control del dolor.
Estado de los signos vitales
Integridad tisular
piel y membranas mucosas.
Función sensitiva: cutánea.
Equilibrio hídrico.
Equilibrio electrolítico y acido básico.
Eliminación urinaria: la diuresis debe ser entre 30-50 ml/hora.
Información a la familia sobre la situación del paciente (actividad conjunta entre médico y enfermera) y permitir el acompañamiento del paciente cuando sea pertinente.
Asesoramiento, orientación en la realidad, apoyo emocional, amabilidad e información al paciente sobre su estado actual y los procedimientos que se le han de realizar.
Registro detallado y oportuno de los cambios en el estado del paciente e informarlos al médico tratante.
Traslado seguro del paciente, después de su estabilización en urgencias, a los estudios diagnósticos, salas de cirugía o unidad de cuidado intensivo; traslade con oxígeno o ventilación mecánica, succiones funcionando, infusión de líquidos y medicamentos, monitoreo continuo de signos vitales y el equipo interdisciplinario necesario con el fin de asegurar las funciones vitales del paciente dentro de límites normales durante el transporte.
Coordinación de la realización de exámenes complementarios
Asistencia en la eliminación urinaria e intestinal.
Evaluación de la necesidad de medidas de sujeción.
Provea seguridad física: barandas elevadas y timbre a la mano, explicarle los procedimientos al paciente y familia.
Asista al paciente durante la movilización y autocuidado.
Instrucción al paciente sobre el cuidado de inmovilizaciones.
Reposo y soporte de articulaciones con lesiones agudas, conserve la inmovilización de las fracturas.
Curación de heridas, evalúe elsangrado constantemente y evite la humedad.
Vigilancia de la piel, mantenga la piel limpia y seca.
Cambios de posición.
Administración de toxoide tetánico.
Administración de antibióticos según la indicación médica para disminuir el riesgo de infección.
Administración de analgésicos y evaluación de la efectividad del mismo
Manejo acido básico
Monitoreo neurológico cada hora mediante Escala de Coma de Glasgow, respuesta pupilar y movimiento de extremidades.
Monitoreo de la presión intracraneal (PIC).
Control del drenaje torácico.
Cuidados de los sistemas de drenaje
Aspiración de secreciones de acuerdo con las necesidades del paciente.
Control de la volemia mediante la administración de líquidos endovenosos y monitoreo del horario de la eliminación urinaria.
Inserción de sonda vesical N° 16 Fr o 18 Fr, previa evaluación de las contraindicaciones del procedimiento como presencia de sangre en el meato urinario, equimosis perineal, ascenso de la próstata, trauma genital y trauma pélvico
Inserción de sonda nasogástrica u orogástrica N° 18 para descomprimir el estómago y disminuir el riesgo de broncoaspiración.
para pacientes con lesión maxilofacial o fractura de la fosa anterior del cráneo en quienes existe riesgo de penetración inadvertida de la sonda al encéfalo a través de la placa cribiforme o del hueso etmoides, se recomienda la vía orogástrica.
Monitoría de los signos vitales
Temor relacionado con la situación estresante
trauma, hospitalización, procedimientos
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con hipoperfusión, hipotermia, alteración de la sensibilidad, inmovilidad física, humedad, secreciones, medicamentos que producen vasoconstricción periférica
Dolor agudo
Riesgo de caídas relacionado con alteración del estado mental, medicamentos utilizados durante la reanimación, ansiedad, dolor, deterioro de la movilidad física, déficit de la propiocepción, sujeciones y urgencia o incontinencia urinaria.
Deterioro de la movilidad física relacionada con compromiso sensorioperceptivo o neuromuscular secundario a trauma craneoencefálico o lesión de médula espinal.
Deterioro de la eliminación urinaria/intestinal relacionada con inhibición del arco reflejo secundario a lesión de médula espinal, deterioro sensitivo y motor
Otros como
Mecanismos de lesión
Medicamentos
Enfermedades preexistentes
Edad
Evaluación neurológica
examen neurológico completo,, trastornos de la eliminación urinaria / intestinal y cefalea
distensión vesical, sensación de repleción vesical e incontinencia vesical o feca
Espalda
gire al paciente en bloque para evaluar la columna en busca de dolor o deformidad, los glúteos y las extremidades inferiores. Evalúe el tono rectal y revise las heces en busca de sangrado interno.
Extremidades
signos evidentes de traumatismo, hemorragia externa, objetos empalados o deformidades; se determina el tiempo de llenado capilar y se determina la presencia y calidad de los pulsos, los cuales deben ser iguales en ambas extremidades.
Genitourinario
hemorragia externa, objetos empalados, sangre en el meato uretral, hemorragia vaginal o hematoma escrotal. En mujeres realice examen vaginal para descartar lesiones internas.
Pelvis
signos de traumatismos óseo y de tejidos blandos, inestabilidad de la pelvis que evidencian fractura.
Abdomen
signos de traumatismo evidente, hemorragia externa y objetos empalados. La rigidez, la distensión y el dolor son signos de posibles lesiones internas y de hemorragia activa.
Tórax
inspección de heridas que aspiran, movimientos respiratorios, hemorragia externa, enfisema subcutáneo.
Cabeza y cuello
examine la cabeza en busca de heridas evidentes, hemorragias externas, deformidades, elementos empalados o drenaje nasal o auricular. En el cuello, observe heridas evidentes, hemorragias externas, distensión de las venas yugulares, posición de la tráquea.
Examen de cabeza a pies
consiste en una valoración detallada y sistemática de todo el cuerpo, incluye auscultación, inspección, palpación y percusión.
AMPLIE
E: eventos intervencionistas
operaciones anteriores al trauma, diálisis
LI: libaciones y última ingesta
P: patológicos
enfermedades concurrentes que pueden comprometer o complicar el estado del paciente
M: medicamentos que ha recibido y que toma en forma rutinaria
A: alergia a medicamentos
Subtopic
Termorregulación
Aplique los procedimientos de cadena de custodia
(Ley 906 de 2004, República de Colombia
para garantizar la autenticidad, preservación e integridad de los elementos materia de prueba (EMP). Registre en la historia clínica los EMP hallados en víctimas de hechos delictivos.
Valore signos de hipotermia.
Verifique la temperatura corporal.
Retire sustancias tóxicas de la piel
descontaminación en ducha antes de ingresar a la sala de trauma.
Retire con cepillo las sustancias en polvo antes de mojar el paciente
Evite la exposición innecesaria del paciente.
El uso de mantas térmicas conserva la temperatura corporal y evita la hipotermia por exposición prolongada.
Retire la ropa del paciente, en ocasiones es necesario cortarla.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con sustancias químicas, hipotermia, humedad, hipoperfusión e inmovilidad física.
Valorar la presencia de sustancias químicas en ropa y piel.
Valorar integridad de la piel.
Valorar las heridas en cara y genitourinarias para definir colocación de drenajes.
Valorar las heridas evidentes
Orientación: cognitiva
Perfusión cerebral.
Manejo del shock.
Manejo de la hipovolemia
Manejo del edema cerebral.
Administre oxígeno a concentraciones de 100% con máscara de no reinhalación o entubación endotraqueal.
Monitoría externa de los signos vitales
Movilice en bloque
Inmovilice la columna con una tabla rígida. Retire la inmovilización en cuanto sea posible para evitar lesiones, preferiblemente menos de 2 horas.
Capacidad adaptativa intracraneal disminuida relacionado con descenso de la presión de perfusión cerebral
Perfusión cerebral inefectiva relacionada con trauma craneoencefálico, hipovolemia, problemas de intercambio, hipoventilación, desequilibrio de la ventilación/perfusión.
Evaluación neurológica rápida aplicando la Escala de Coma de Glasgow
Signos vitales
hipotensión o hipertensión, bradicardia o taquicardia
Alteración del estado mental.
Cambios de comportamiento
Cambios en las reacciones pupilares.
Termorregulación.
Estado circulatorio
Efectividad de la bomba cardiaca.
Monitoría ácidobase
toma de muestra arterial para gases sanguíneos. Manejo de la acidosis o alcalosis.
Prepare el equipo y asista al médico en los procedimientos de pericardiocentesis, ventana pericárdica o toracostomía.
En caso de hemorragia externa, aplique presión directa sobre el sitio sangrante con una compresa estéril o un vendaje compresivo
Recolección de muestras de sangre para medir niveles de hemoglobina y hematocrito, hemoclasificación, reserva de sangre y procesar las demás pruebas sanguíneas de acuerdo con los antecedentes del paciente y su condición clínica. Idealmente, las muestras deben ser tomadas después de iniciar la reposición de líquidos endovenosos.
Calentamiento de los líquidos endovenosos y sangre
Resucitación generosa con soluciones cristaloides isotónicas tales como lactato de Ringer o solución Salina Normal y sangre de acuerdo con el porcentaje de pérdida sanguínea y el estado de shock.
Asista al médico en la punción intraósea o venodisección periférica en caso de acceso venoso difícil.
Canalización de dos venas periféricas de calibre grueso, con catéter No. 14 Ga - 16 Ga.
Si hay respiración espontánea, administra oxígeno a concentraciones altas (100%) con un dispositivo de bolsa y válvula tipo máscara de no reinhalación.
Asista al médico en la intubación endotraqueal o cricotiroidotomía.
Si no hay respiración espontánea, realice reanimación básica y avanzada.
Monitoría externa de los signos vitales.
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (hipotermia) relacionado con el traumatismo, medicamentos que provocan vasoconstricción, exposición del paciente al ambiente y administración de líquidos intravenosos fríos.
Disminución del gasto cardiaco relacionado con disminución de la precarga secundaria a hemorragia.
Perfusión cerebral, renal, cardiopulmonar y periférica inefectiva relacionada con hipovolemia.
Shock no hemorrágico
Descartar las siguientes causas
Shock hemorrágico
el paciente presenta un punto sangrante evidente, taquicardia, pulso débil, piel fría y pálida, diaforesis, taquipnea, alteración del estado de conciencia, retraso del llenado capilar, oliguria o anuria. La tabla 2 muestra las manifestaciones clínicas del shock hemorrágico de acuerdo con el porcentaje de pérdida de sangre.
Shock neurogénico
sucede en pacientes con lesiones de la médula espinal; el signo clásico de este tipo de shock es la presencia de hipotensión sin taquicardia.
Shock cardiogénico
resultado de una disfunción miocárdica secundaria a trauma miocárdico, taponamiento cardiaco, embolia grasa o, más raramente, infarto miocárdico asociado con el trauma y neumotórax a tensión. El paciente presenta taquicardia, disminución de los sonidos cardíacos e ingurgitación de las venas del cuello en un paciente hipotenso que no responde a la reposición de líquidos.
Mejoría del estado de conciencia.
Los campos pulmonares están bien ventilados.
Se mantiene la saturación de oxígeno mayor de 90%.
No se presenta hipoxia ni cianosis al mantener un aporte de oxígeno constante y adecuado.
Cubrir la herida torácica con una gasa estéril, sólo en tres extremos; el extremo libre permite la presión negativa y evita el neumotórax a tensión.
Asistir al médico en la inserción de un tubo de tórax, pericardiocentesis o toracocentesis con aguja.
Si hay respiración espontánea, administrar oxígeno a concentraciones altas (100%) con un dispositivo de bolsa y válvula
máscara de no reinhalación
Asistir al médico en la intubación endotraqueal o cricotiroidotomía.
Si no hay respiración espontánea, realizar reanimación básica y avanzada.
Vigilar la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso
Deterioro de la respiración espontánea relacionado con fatiga de los músculos respiratorios.
Perfusión tisular inefectiva relacionada con hipoventilación, problemas de intercambio.
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio de la ventilación/perfusión.
Patrón respiratorio ineficaz
hipoventilación
disfunción neuromuscular
lesión de la médula espina
dolor
ansiedad
deformidad de la pared torácica
Aumento de la PCO2 y disminución de la SaO2 y PO2
Cardiovascular
Sudoración.
Hipotensión
Taquicardia
Auscultación
Ausencia del murmullo vesicular del lado afectado
Hiperresonancia.
Inspección del tórax
Herida en el pecho y salida de burbujas que indican lesión pulmonar.
Asimetría y movimiento no coordinado durante la respiración
Movimiento paradójico de la pared torácica puede indicar tórax inestable
Disminución de la expansión torácica
Inspección del cuello
Desviación de la tráquea hacia el lado no afectado
Neumotórax a tensión
Enfisema subcutáneo
Ingurgitación de venas yugulares
Dolor severo, disnea, respiración rápida y superficial, aleteo nasal, uso de músculos accesorios, cianosis, y agitación creciente.
Al ver que respiración no mejora después de despejar la vía aérea, se deben buscar otras causas
Ejemplo
Lesión medular alta
Trauma torácico directo
Traumatismo craneal
REVICION PRIMARIA
Resultado
Prevención de la aspiración.
El paciente mejora el estado de conciencia.
El paciente maneja un patrón respiratorio adecuado.
No hay cianosis ni hipoxia.
No hay evidencia de obstrucción de la vía aérea, reconociendo los signos de obstrucción.
No hay evidencia de lesión cervical.
Intervención de enfermería
Asistir al médico durante la intubación endotraqueal o, si es el caso, la realización de cricotiroidotomía.
Monitoría de la función respiratoria por medio de la saturación percutánea asegurando la FiO2 necesaria para mantener la saturación mayor de 90%.
Oxigenación a concentraciones altas (100%) mediante un dispositivo de bolsa y válvula
Inmovilización del cuello con un collar rígido y complementar con inmovilización manual, hasta descartar lesión de columna.
Apertura de la vía aérea mediante elevación del mentón por tracción de la mandíbula, sin hiperextensión del cuello; retire cuerpos extraños; aspire secreciones, vómito y sangre e inserte cánula oro o nasofaríngea.
Antes de cualquier otra acción, se debe asegurar la vía aérea, controlando la columna cervical.
“Todo paciente que ingresa con trauma múltiple tiene lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario”
Diagnostico de enfermería
Riesgo de aspiración relacionado con depresión del estado de conciencia, depresión respiratoria, depresión del sistema nervioso central, disminución o ausencia de los reflejos tusígeno y nauseoso y distensión abdominal.
Limpieza ineficaz de la vía aérea relacionada con disminución o pérdida de reflejos protectores de la vía aérea (tos y náusea), depresión del estado de conciencia, obstrucción de la vía aérea, fatiga respiratoria.
Valoración de enfermería
Cardiopulmonar: dificultad respiratoria, cianosis, diaforesis, taquicardia.
Estado de conciencia: incapacidad para hablar, inconciencia.
Disnea, ansiedad, pánico, agitación y dolor.
Exposición a humo, gases tóxicos.
Buscar evidencias de quemadura de la vía aérea
Buscar signos de obstrucción de la vía aérea ocasionados por cuerpos extraños, fracturas de mandíbula o de huesos faciales, lesión de tráquea o de laringe, vómito o sangre y edema.
La atención de enfermería en el servicio de urgencias está orientada al cuidado durante la reanimación inicial y la estabilización del paciente politraumatizado
5. Circula los procedimientos que se realicen al paciente.
2. Inicia la monitoría: tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsoximetría y temperatura.
3. Realiza actividades relacionadas con la prevención de la hipotermia.
1. Exposición del paciente
4. Recolecta muestras de laboratorio.
