作者：karol bucheli 2 年以前
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Las infecciones fetales virales pueden sospecharse si la madre se ve expuesta o experimenta una infección por un virus conocido que se puede transmitir en forma vertical o frente a anomalías detectadas en los controles ecográficos de rutina.
TIPOS DE ENFERMEDADES
Herpes simplex
La cesárea ha probado ser efectiva en la prevención de la infección del Recién Nacido en madres con lesiones genitales activas si se realiza al menos cuatro horas previo a la rotura de membranas, pero es importante tener en cuenta que se reportan casos de infección del RN pese a nacer por cesárea, dado probablemente por el tiempo de rotura de membranas, falta de indemnidad de las mucosas y la posibilidad de infección in útero.
infecciones neonatales por VHS resultaban en una morbi-mortalidad elevada antes del uso de la terapia antiviral.La terapia antiviral, inicialmente con vidarabina y posteriormente con aciclovir.
Los estudios serológicos no se recomiendan de forma rutinaria para fines de diagnóstico en las infecciones por VHS neonatal98. Antes del inicio de la terapia con aciclovir parenteral empírico en un lactante con sospecha de infección por VHS neonatal, se sugiere obtener las siguientes muestras para procesar RPC de VHS. • Hisopado de boca, nasofaringe, conjuntiva y ano. • Muestra de la base de vesículas cutáneas destechadas. • LCR. • Sangre
Las infecciones adquiridas intraparto o postparto se pueden presentar clínicamente como enfermedad diseminada, con o sin compromiso del SNC, encefalitis herpética o enfermedad de piel-ojo-boca.
infección se refiere a la adquisición de la infección por VHS-1 o VHS-2 sin exposición previa y sin formación previa de anticuerpos. Las infecciones recurrentes son la forma clínica de presentación más frecuente durante el embarazo y de ellas 2/3 son asintomáticas o presentan síntomas no sugerentes de infección herpética.
herpes simple 1 y 2 pertenecen a la familia Herpesviridae. Son virus con un ADN de doble hebra, recubiertos por una nucleocápside icosaédrica,estructuralmente son prácticamente indistinguibles entre sí.
Infección por citomegalovirus
Es el principal agente causal de infección congénita y la primera causa de hipoacusia neuro-sensorial (HNS) no genética y de retardo mental (RM) adquirido en la infancia. Pese a lo anterior, la HNS congénita sin otras anomalías clínicas, rara vez se diagnostica como relacionada con el CMV en la primera infancia.
Prevención
Vacunas
Debido a que aún no hay vacunación disponible y las opciones de tratamiento antenatal son limitadas, la prevención y/o reducción de CMV congénito debe centrarse en las medidas educativas y de higiene para todas las mujeres en edad fértil.
Los resultados de un estudio retrospectivo inicial realizado por Nigro y cols.87, fueron prometedores respecto al uso de inmunoglobulina contra CMV.
El mayor efecto adverso fue la neutropenia
las complicaciones auditivas y neurológicas asociadas a CMV continúan desarrollándose a lo largo de los primeros dos años de vida en pacientes infectados. El mayor efecto adverso fue la neutropenia, un efecto secundario conocido de este fármaco, que se produjo en dos terceras partes de los Recién Nacido.
Recién nacido Los Recien Nacido infectados pueden presentar al nacer diversa sintomatología aguda y no aguda como: trombocitopenia, hepatitis, hepato-esplenomegalia, hipoacusia neuro-sensorial, corio-retinitis, microcefalia, calcificaciones cerebrales
Feto Debido a que el feto comienza a excretar orina al líquido amniótico a partir de las semanas 19-20, considerando además que deben haber transcurrido al menos siete semanas desde la fecha probable de infección materna, se puede y recomienda realizar una amniocentesis a partir de la semana 21 de gestación para obtener una mejor sensibilidad. El cultivo viral del líquido amniótico presenta muchos falsos negativos.
Mujer embarazada No existe hasta ahora consenso en realizar tamizaje universal para la detección de CMV en el embarazo,debido a la falta de una terapia que haya demostrado efectivamente la prevención de la infección congénita, en muchos países europeos en casos de infección demostrada se ofrece el aborto terapéutico.
Estudios prospectivos de mujeres embarazadas indican que la tasa de adquisición de CMV es de 2% anual en el nivel socioeconómico (NSE)medio-alto y 6% en los NSE más bajos. Los estudios han demostrado que existe transmisión de la infección materna al feto.
Rubéola
Síndrome de rubéola congénita
No existe tratamiento disponible para la madre durante la infección aguda ni para el Recién Nacido infectado por lo que todos los esfuerzos terapéuticos deben estar puestos en la profilaxis con vacuna durante la infancia y durante las campañas periódicas de vacunación realizadas para tal efecto.
Mujer embarazada Además de evaluar el contacto epidemiológico y aspectos clínicos se le deben efectuar serología: IgG e IgM específicas. Esta última es positiva después de tres días de iniciado el exantema y perdura por ocho semanas.
Recién nacido El diagnóstico se realiza por la determinación de IgM específica en sangre o por la demostración de IgG sérica persistente entre los seis y 12 meses de vida. Adicionalmente, para confirmar la infección, puede realizarse RPC en ANF, orina, LCR y sangre hasta el año de vida
infección crónica, por ausencia de respuesta inflamatoria y la inhibición de la multiplicación celular en el feto en desarrollo. Los defectos más frecuentes en este síndrome son las anomalías cardíacas. La rubéola congénita es una enfermedad progresiva por persistencia de la infección viral y deficiencias en respuesta inmune, que puede progresar hasta los dos años de vida.
Su mayor relevancia en salud pública obedece a su participación etiológica en el síndrome de rubéola congénita infecta a mujeres embarazadas susceptibles en el primer trimestre del embarazo.
Este virus ARN (una hebra de polaridad positiva) pertenece a la familia Togaviridae, al género Rubivirus y es el único exponente de este género con sólo un serotipo, pudiendo diferenciarse diversos genotipos.
SIFILIS
Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana)
El parásito se transmite a través de: deposiciones de un triatoma infectado (vectorial), transfusiones de sangreo de órganos sólidos (transfusional), trans-placentaria o ingestión oral de alimentos o líquidos contaminados (alimentaria).
Infección vertical
el inicio del tratamiento debe ser inmediato con benznidazol o nifurtimox. indica que ambos fármacos son igualmente efectivos. El tratamiento generalmente es exitoso y sin las reacciones adversas de los adultos si se realiza en el primer año de vida.
para detectar la infección en la madre se realiza por serología mediante ELISA y se recomienda en toda mujer embarazada: residente en zonas endémicas, residente en zonas no endémicas y que han recibido transfusiones de sangre en zonas endémicas, residentes en zonas no endémicas y que han nacido o vivido en zonas endémicas o cuya madre haya nacido en zonas endémicas
Los signos y síntomas clínicos son inespecíficos y comunes a otras infecciones congénitas encontrándose frecuentemente prematurez, bajo peso de nacimiento.
Cuando el feto resulta infectado hay un aumento del riesgo de parto prematuro, bajo peso de nacimiento y rotura prematura de membranas, producto de la inflamación placentaria.
factores de riesgo para la transmisión congénita son: • Madres que viven o han migrado de zonas endémicas. • Madres que viven o han migrados de áreas con altas tasas de transmisión. • Antecedente de hermanos con infección congénita. • Madre con parasitemias detectables (rpc en sangre positiva). • Madres con disminución de la respuesta inmune mediada por células T. • Co-infección materna con vih o malaria36.
La enfermedad de Chagas congénita puede presentarse en las fases aguda y crónica de la infección materna, puede repetirse en cada embarazo y transmitirse desde una generación a otra (vertical) pero, generalmente se da en el contexto de una madre seropositiva que se encuentra en la fase crónica indeterminada o asintomática de la enfermedad.
Epidemiología
OMS estima que anualmente hay 12 millones de personas infectadas con sífilis en el mundo, de las cuales 2 millones corresponden a mujeres embarazadas y 270.000 a RN con sífilis congénita.
Agente causal Treponema pallidum
Esta infección puede afectar al feto en cualquier etapa del embarazo y el riesgo de infección varía según la etapa evolutiva de la enfermedad en la gestante. El daño producido en el feto se relaciona con su capacidad de montar una respuesta inmune, lo que ocurre especialmente después de las 16-20 semanas de gestación.
Diagnóstico
Sífilis congénita confirmada • Caso en el que se confirma la presencia de T. pallidum en secreciones o tejidos. • Caso sintomático o asintomático en el que la serología no treponémica (VDRL o RPR) en el suero de sangre periférica del RN se encuentra ≥ dos diluciones (o 4 veces los títulos) por sobre la materna, al momento del parto. • Caso sintomático o asintomático con VDRL reactivo en LCR del RN. • Caso sintomático o asintomático que después del año de vida presenta pruebas serológicas treponémicas reactivas.
Sífilis congénita probable quienes definen como caso confirmado, sólo aquel en quien se logra la identificación del agente causal, en secreciones o tejidos. • Los antecedentes epidemiológicos, serológicos y de tratamiento de la sífilis en la mujer embarazada. • La situación clínica y la serología en el Recién Nacido. • Preguntar si fue tratada y verificar que el tratamiento haya sido adecuado.
Manejo
Seguimiento
seguimiento clínico y serológico permite verificar la negativización de las pruebas serológicas no treponémicas. determinación de pruebas treponémicas después del año de vida, permite confirmar algunos casos, pero no están recomendadas para realizar el seguimiento serológico
Recien Nacido con neurosífilis Además realizar el seguimiento correspondiente a una sífilis confirmada, se debe determinar el VDRL en LCR a los seis meses de vida, para verificar su negativización.
con sífilis congénita probable y sífilis confirmada Se recomienda realizar control clínico y con serología no treponémica (VDRL, RPR) al mes, 2, 3, 6 y 12 meses de edad.
hijos de madres con sífilis adecuadamente tratadas En estos casos se realiza control médico y de la serología no treponémica, mensualmente, hasta su negativización, que habitualmente ocurre antes de los cuatro meses de vida.
para la sífilis congénita y la neurosífilis es penicilina G sódica. La penicilina procaína, de administración intramuscular no alcanza concentraciones adecuadas en el SNC, que aseguren la erradicación de T. pallidum
Se pueden presentar dos situaciones
hijo de madre con sífilis adecuadamente tratada en estos Recién Nacido no se recomienda realizar estudio ni hospitalizar, pero sí es necesario determinar el VDRL o RPR en sangre periférica para establecer su condición serológica basal. Si la prueba serológica no treponémica en el RN resulta no reactiva o reactiva a una dilución menor o igual a la observada en la madre al momento del parto, al paciente sólo se le realiza seguimiento del VDRL o RPR hasta verificar su negativización
hijo de madre con sífilis sin tratamiento o inadecuadamente tratada o con reinfección El Recién Nacido se debe tratar y estudiar. El estudio básico recomendado, tanto en el RN sintomático como asintomático, incluye VDRL en sangre o suero periférico, punción lumbar para estudio citoquímico y VDRL del LCR, radiografía de huesos largos y cráneo, fondoscopia,hemograma con recuento de plaquetas, pruebas de función hepática
Cuadro clínico
Se describen dos formas de presentación de la sífilis congénita, la forma precoz, que se manifiesta en los dos primeros años de vida.
Forma multisistémica Generalmente corresponde a un RN gravementeenfermo, de aspecto séptico, con RCIU, hepato-esplenomegalia, anemia, trombocitopenia, compromiso del SNC,hepatitis, pancreatitis, neumonía alba, glomerulonefritis,osteocondritis, corio-retinitis en “sal y pimienta”, uveítis, lesiones en la piel.
Neurolúes La neurosífilis puede estar presenta en cualquiera de estas formas, habitualmente es asintomática, y en pocos casos se pueden observar alteraciones decitoquímico del líquido cefalorraquídeo. La sífilis congénita en su forma tardía, es muy poco frecuente y se presenta en los casos de sífilis no tratada.
Forma asintomática Es la más frecuente. Los RN no presentan síntomas ni signos clínicos al nacer, la serología no treponémica es reactiva en similar o menor dilución a la observada en la madre, e incluso puede ser no reactiva, si la infección materna ocurrió muy cercana al parto; por lo tanto, en esta situación el diagnóstico de sospecha se debe establecer con los antecedentes epidemiológicos y serológicos de la madre.
Forma oligosintomática Se presenta generalmente en los primeros seis meses de vida y las manifestaciones clínicas más frecuentes son las lesiones de piel, mucosas y las alteraciones óseas. También pueden presentar,poliadenopatías, síndrome nefrótico, hepatitis y hemoglobinuria paroxística nocturna, entre otras manifestaciones.
Sífilis y embarazo
la sífilis congénita, como disminuyendo la incidencia de parto prematuro y de muerte fetal y perinatal, por esta causa. El tamizaje durante el embarazo debe realizarse siempre con técnicas no treponémicas cuantitativas, entre las recomendadas están el RPR y el VDRL. Es recomendable utilizar la misma técnica durante toda la gestación, dado que esto permite evaluar la evolución de la curva serológica, su respuesta al tratamiento y detectar posibles re-infecciones.
FACTORES DE RIESGO MATERNO.
• Falta de control del embarazo. • Abuso de sustancias. • Antecedentes de otras infecciones de transmisión sexual. • Comercio sexual. • Sospecha de re-infección. • Historia de tratamiento no documentado o verificable. • Gestantes portadoras de VIH. • Adolescentes. • Parejas no tratadas y • Sífilis diagnosticada en etapa secundaria durante el embarazo.
TOXOPLASMOSIS
En la epidemiologia se puede decir que es la mas común en el mundo, el hombre se infecta por ingerir carne cruda, o carne tres cuartos que le suelen llamar, consumó de frutas o verduras que están contaminadas con Toxoplasma gondii, que provienen de las heces de gatos jóvenes infectados.
Prevención primaria; en la mujer embarazada no inmune
Mujer embarazada que presente una serología IgG negativa en la primera visita del embarazo. • Lavado de manos antes de ingerir alimentos. • Ingestión de carnes rojas bien cocidas, no consumir carnes ahumadas o en salmuera. • Lavado minucioso de las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos. • Limpieza de las superficies y utensilios de cocina que tuvieron contacto con carne cruda. • No ingerir vegetales crudos cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados.
Tratamiento
El seguimiento de cualquier niño con TC debe hacerse hasta pasada la pubertad. Una vez finalizado un año de tratamiento, se debe realizar una fondoscopia, una serología completa y una ecografía cerebral o tomografía computarizada según la historia al nacimiento.
Estudio complementario del Recién Nacido.
* Hemograma. *Fondoscopia realizada idealmente por un oftalmólogo pediátrico. * Neuroimágenes: ecografía cerebral o resonancia magnética. * Estudio citoquímico del LCR. * Estudio microbiológico. * Obligado: IgM e IgG en la primera semana de vida. * Recomendado: RPC en sangre, LCR y orina. * Opcional: estudio de RPC en placenta
Diagnóstico en el Recién Nacido
la detección de IgM o IgA en sangre se considera diagnóstico de infección fetal. La desaparición de la IgG en el primer año de vida descarta la infección.
Diagnóstico prenatal
La detección de IgM materna en la mujer embarazada no significa necesariamente infección aguda, ya que puede persistir más de un año. La demostración de seroconversión entre dos muestras, separadas por dos a cuatro semanas y obtenidas durante el embarazo, confirma una infección aguda durante la gestación.
Diagnóstico etiológico
Infección por T. gondii está basada primariamente en el estudio serológico. IgM es lo primero en aparecer, general , generalmente 1 semana después de la infección, siendo los títulos crecientes hasta 1-3 meses. IgG aparece a partir de las 2 semanas de infección llegando a un a los 3 meses, mantiene un platea por 6 meses y luego de 1 año inicia un lento descenso hasta llegar a su nivel mas bajo que se mantiene de por vida debido a la persistencia de los quistes latentes en el individuo infectado.
Un resultado positivo puede tener dos interpretaciones: • Considerar que la IgG específica (+) es debida a una infección previa al embarazo y no realizar otros exámenes o • Buscar infección reciente mediante detección de IgM; un resultado de IgM negativo indica que la infección fue antes del embarazo y, por tanto, sin riesgo para el feto.
Manifestaciones clínicas
* Enfermedad neonatal. * Enfermedad que se manifiesta en los primeros meses de vida. * Enfermedad que se manifiesta tarde en la vida. * Infección asintomática.
Enfermedad congénita. El riesgo de la transmisión al hijo.
La transmisión del parásito de la madre al hijo puede ocurrir únicamente cuando la infección se adquiere por primera vez durante el embarazo y su frecuencia aumenta gradualmente con el progreso de la gestación. En términos generales, un tercio de las madres con infección aguda darán a luz un hijo con toxoplasmosis, en su mayoría con un desarrollo normal sin embargo, el 4% tiene posibilidades de morir, tener un daño neurológico permanente o compromiso visual desde los primeros años de vida.
Mayor contagio a los jovenes de 21 años presenta la parasitosis.
De acuerdo a la experiencia mundial se produce un caso congénito por cada 1.000 partos.
Sintomatología en el recién nacido Los signos y síntomas de la TC son muchos y muy variados, pero no específicos (Tabla 4 y Figura 1). También hay que considerar que la TC mantiene una expresión clínica semejante con otras infecciones congénitas, especialmente con la infección causada por CMV.
Toxoplasma gondii es un protozoo tisular de distribución cosmopolita, intracelular obligado, del Phylum Apicomplexa.
