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EFECTOS MULTISISTÉMICOS DE LA PRESIÓN POSITIVA
Presión positiva al final de
la espiración (PEEP)
La línea de base sobre la cual se realiza la ventilación es supra-atmosférica
Utilizada para reclutar o abrir alveolos
que de otra manera permanecerían cerrados, para aumentar la presión media en las vías aéreas y con ello mejorar la oxigenación.
Efectos
SISTEMA RENAL
Disminución del volumen
minuto cardíaco
Provoca disminución del flujo sanguíneo renal con redistribución de
éste hacia la nefrona yuxtamedular
Determinando la retención de agua y sodio (Na) con pérdida de potasio (K)
SISTEMA NEUROLÓGICO
Mal manejo del ventilador
genera las siguientes
consecuencias
Dependencia
psicológica del
ventilador
Miedo a morir
por asfixia
Ansiedad y
depresión
Desorientación
secundaria a
hipoxemia
Fatiga e irritabilidad
emocional
Cefalea
Delirium
Disminución del flujo
sanguíneo cerebral por
alcalosis respiratoria
Aumento de la
presión venosa yugular
Disminución del retorno
venoso cerebral
Aumento de la
presión intracraneal
Ventilación mecánica
con PEEP
Disminución del GC
Disminución
de la PAM
Disminución de
la perfusión cerebral
SISTEMA CARDIOPULMONAR
SHUNT
Presencia de unidades colapsadas puede favorecer la sobredistensión de
unidades bien ventiladas (por dinámica de fluidos), endetrimento de las mal ventiladas
Incremento del shunt
Retorno venoso
pulmonar
Aumento del retorno
venoso pulmonar
Disminución de la
capacitancia de los
capilares alveolares
Disminución del
retorno venoso
pulmonar
Efecto sobre el VD
Aumento de la
post-carga del
VD
Disminución de la
precarga del VD
Ventrículo izquierdo
Disminución de la
contractilidad del VI
"Reflejos neurales"
Reducción de
la post-carga
Reducción de la
presión transmural
del VI
Reducción de
la precarga
Disminución del
volumen telediastólico
del VI
Interdependencia
ventricular
Reducción del
volumen de eyección
del VI
Aumento de la
resistencia arterial
pulmonar
Aumento del
volumen pulmonar
Ventrículo derecho
Reducción del
gasto cardiaco
Hipotensión
Aumento de la post-carga
Compresión de los
capilares peri-alveolares
Aumento de la
resistencia vascular
pulmonar
Reducción del retorno venoso
Disminución de la
presión transmural
de la AD
Aumento de la
presión auricular
derecha
Aumento de la
presión pericárdica
Aumento de la
presión
intratorácica
Expansión
pulmonar
Curva tensión - deformación
(módulo de Young)
En fisiología respiratoria se
conoce como
"Elastancia Pulmonar Específica"
COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
ERGOTRAUMA
Minimizar el comportamiento
viscoso, para evitar el stress inducido
por la velocidad de deformación,
mediante de
Incrementando la FRC mediante
la adición de PEEP
Mínimo flujo posible,
para disminuir el strain rate
Mínima (FR) posible, utilizando
tiempos (inspiratorios) largos
Utilizar PEEP para homogeneizar
al máximo el parénquima y
evitar aparición del aumento del estrés
Ventilar al pulmón manteniéndolo
en la zona lineal (elástica) de la curva
tensión-deformación
Evitando fugas de energía que difundan hacia el interior produciendo fracturas y deformidades plásticas
Para disminuir el Strain se eleva la FRC mediante la adición de PEEP
Lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica (VALI) secundaria a la expansión de energía dinámica durante cada ciclo respiratorio
Focalización del estrés que
se producen dentro del pulmón mecánicamente no
homogéneo lesionado
Cuando el tejido pulmonar
es sometido a un gran Stress
Fundamentada en
3 conceptos
Velocidad de la
deformación relativa
o Strain Rate
Corresponde al cociente entre el
flujo inspiratorio y la FRC.
Disminuye cuando disminuye el flujo (porque
disminuye el Vt o porque aumenta el tiempo
inspiratorio Ti) o cuando aumenta la FRC. De nuevo
en el SDRA, la PEEP es capaz de disminuir el
strain rate elevando la FRC.
Deformación
relativa o Strain
Corresponde al cociente entre el Vt (cambio
en el volumen del pulmón) y la capacidad
residual funcional (FRC) que es el volumen
que tiene el pulmón antes de que entre el Vt
El Starin disminuye cuando disminuye
el Vt o cuando aumenta la FRC
Tensión o Stress
Corresponde con el de
gradiente de presión transpulmonar
o de presión de retracción pulmonar,
esto es la diferencia entre los valores
de presión transpulmonar medidos en pausa inspiratoria y los medidos
en pausa espiratoria
Contribución de la energía y
de la potencia aplicada al
parénquima pulmonar durante
la ventilación mecanica
VOLUTRAUMA
Considerar modos ventilatorios controlados por presión, medida que permite tener control sobre la PIM
La utilización de una forma
de onda desacelerante, con lo que las presiones se minimizan
La conservación de la velocidad de
flujo inicial combinada con el incremento en el tiempo inspiratorio (TI), lo que permite minimizar el impacto del caudal volumétrico sobre las paredes alveolares
La utilización de velocidades de
flujo bajas, pero que permitan mantener una relación I:E favorable
Hipercapnia
permisiva
Manejo de un valor del
volumen corriente igual
al fisiológico (6ml/kg)
con apoyo del PEEP
Altas presiones pico
y de plateau secundarias
a la utilización de
volumenes elevados
Utilización de altas
velocidades de flujo
Sobredistensión alveolar
producida por altos
volumenes corrientes
Alteración funcional
de las células epiteliales
y endoteliales
Daño de la interfaz alvéolo
capilar asociado a elevados
valores de volumen corriente
BIOTRAUMA
Estrategias de prevención
Bloqueo
neuromuscular
Altos niveles
de PEEP
Posición prono
Fuerzas mecánicas
Aumento de las concentraciones
de mediadores pro-inflamatorios
en la zona distal de los espacios
aéreos del pulmón
Liberación en la
circulación sistémica
Disfunción de los
órganos distales
Disfunción
orgánica múltiple
Respuesta biológica
a las fuerzas mecánicas
ATELETRAUMA
Lesión del endotelio
microvascular
Desgarro alveolar por
creación de fuerzas de
estrés existentes entre
los alvéolos distendidos
y colápsanos
Estrategias de
prevención
Maniobra de
reclutamiento
gravitacional -
Posicionamiento
en prono
Maniobras de
reclutamiento
"CPAP" (Presión
positiva continua
en vía aérea)
Uso de altos niveles
de Presión positiva
al final de la
espiración
(PEEP)
Perdida cualitativa o
cuantitativa del factor
surfactante
Reclutamiento y colapso
alveolar repetido
Volumenes espiratorios
finales pequeños que
pueden ser insuficientes
para mantener los alvéolos
abiertos
Daño mecánico
en el pulmón
Lesión pulmonar producida
por el proceso repetido de
apertura y cierre de la
vía aérea distal por empleo
de bajos volúmenes corrientes
BAROTRAUMA
Precauciones
Hipoxemia
sin origen claro
Aumento de las
presiones de la
vía aérea
Desadaptación
del paciente
Consecuencias
Neumotórax
-
Neumomediastino
-
Neumoperitoneo
Enfisema
intersticial o
enfisema
subcutáneo
Sobredistención
pulmonar
Causas
Volumen tidal
excesivo
Altas presiones
en la vía aérea
-
Altos niveles
de PEEP
Definición
Daño mecánico en
el pulmón
Daño pulmonar (ruptura
alveolar, que conlleva al
escape extra-alveolar de aire)
