Dolor y sus formas de tratamiento.

INFLAMACIÓN CRÓNICA

por HUGO ARMANDO BENITEZ GRANADOS

Síndrome De Respuesta Inflamatoria Sistemica (SRIS)

por manuela Puerta

circuito electrico

por karent franco

ELEMENTOS MAS IMPORTANTES DE LA FISIOLOGÍA DE LA VISIÓN

por Jadira Barros

Consumo simultáneo de corticoides o anticoagulantes

Inflamación

Nabumetona

Neurofarmacología

Dolor

Glucocorticoides

REACCIONES ADVERSAS

Martínez Sanabria Claudia Argelia

Matrícula 201600338

Horario de lunes a jueves de 6:00 a 7:00 pm

Riesgo de cataratas y glaucoma

Disminución de

Úlcera gastroduodenal

Osteoporosis

Aumento de la presión arterial

Hiperglusemia

Síndrome de Cushing

Indicaciones TERAPEUTICAS

Hiperplasia suprarrenal congénita

Insuficiencia suprarrenal – crónica y aguda

Tratamiento de sustitución en enfermedades suprarrenales

FARMACOCINÉTICA

SV: 60 - 90 min Aumento en estrés, hipotiroidismo, hepatopatía 1% se excreta sin cambios en la orina 20% se transforma en cortisona antes de llegar al higado. Metabolismo Hepático – conjugación

Mecanismo no genómico

Respuesta fisiológica rápida (cambios en el potencial de membrana o activación de los canales de calcio)

Activa receptores de la membrana celular

MECANISMO DE ACCION

Insomnio Dism. Resp. inmunitaria

Dism. Inflamación, fiebre, síntesis de prostaglandinas

Dism. En síntesis y liberación de ACTH Dism. En formación ósea

GRE Aumento de la síntesis de proteínas.

Inhibición de la síntesis de citocinas proinflamatorias

nGRE Disminuye expresión del gen.

Receptores GR: GRα – Se une a molécula de esteroide GRβ – No se une al esteroide

Se unen a receptores intracelulares GRα Modifican la transcripción génica Alteran síntesis de proteínas (lentamente)

CLASIFICACIÓN

Biosintéticos

3ª Generación

Budesonida Deflazacort Fluticasona

2ª Generación

Fluoprednisolona Triamcinolona Dexametasona Betametasona Parametasona Beclometasona Fluocinolona Fluorometolona

1ª Generación

Prednisona Prednisolona Meprednisona Metilprednisolona

Naturales

Cortisol / Hidrocortisona

Acción Breve

Corticosteroides

Glucocorticoides – Cortisol. Control del metabolismo y la inflamación

Mineralocorticoides - Aldosterona. Control de agua y electrolitos.

Analgésicos Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE)

Reacciones hematológicas

Mecanismos inmunitarios

Anemia hemolítica – AAS, ibuprofeno

Trombocitopenia

Anemia aplásica – Pirazolonas, indometacina, diclofenaco

Agranulositosis – Fenilbutazona, metamizol

Fenómenos de Hipersensibilidad

Crónicos: Más de 24 hrs.

Menos frecuentes: Eritema multiforme – Sx de Stevens Johnson, púrpura, fotodermatitis, Necrólisis epidérmica tóxica.

10%: Prurito, erupciones cutáneas inespecíficas

Agudos: Instauración inmediata o en horas.

Shock anafiláctico

Angioedema

Vasodilatación facial

Rinorrea

Lesión renal

Crónica

Evoluciona a Insuficiencia renal terminal o carcinoma uroepitelial

Necrosis papilar, nefritis intersticial crónica, atrofia de la corteza renal, esclerosis capilar.

Casi cualquier AINE por consumo crónico y abusivo

Nefropatía analgésica.

Aguda

Retención de agua y electrolitos: 3-5% de pacientes. Benigno

Reducción de la función renal: Pueden desencadenar nefropatía aguda en pacientes con gromerulonefritis crónica o en ancianos

Toxicidad hepática

Reacciones de hipersensibilidad, alteraciones metabólicas, dependientes de la dosis. Paracetamol.

Hepatitis aguda o crónica

10% de casos de hapatotoxicidad por fármacos

Eventos cardiovasculares

IAM ACV Problemas vasculares periféricos

Riesgo cardiovascular

Cambios en la función endotelial, producción de NO, retención de líquidos, efectos renales.

Disminución de la síntesis de PGI2 endotelial desplaza balance TXA2/PGI2 (Estado de proagregación plaquetaria y vasocontrstricción).

Uso prolongado de inhibidores de la COX-2… ??

Aumento de riesgo aterotrombótico

Gastrolesividad de los AINE

Ketoprofeno, Piroxicam, Ketorolaco

AAS, Naproxeno, Indometacina

Ibuprofeno, Diclofenaco

Factores de riesgo

Infección por H. pylori

Enfermedad grave (cardiovascular, renal, hepática, DM, HAS)

Uso de AINE muy ulcerógenos o dosis muy elevadas

Hemorragia o perforación relacionada o no al uso de AINE

Antecedente de úlcera péptica

Edad >60 años

Riesgo dependiente de la dosis Aumenta con la combinación de más de un AINE

EFECTOS FARMACOLÓGICOS Y REACCIONES ADVERSAS

Riesgo gastrointestinal

Acción uricosúrica

Efecto antiagregante plaquetario

Efecto antiinflamatorio

Efecto analgésico

Efecto antipirético

FUNCIONES DE LOS EICOSANOIDES

Aparato respiratorio

Aparato gastrointestinal

Sistema nervioso

Leucocitos

Sistema endocrino y reproductor

Riñón

Sangre

Sistema Cardiovascular

Clasificación de los AINE

Inhibidores selectivos de la COX-2

Coxibs

Parecoxib

Lumiracoxib

Valdecoxib

Etoricoxib

Rofecoxib

Celecoxib

Indolaceticos

Etodolaco

Sulfoanilida

Nimesulida

Oxicams

Meloxicam

Inhibidores no selectivos de la COX

Derivados de ácido antranílico

Ácido mefenámico

Glafenina

Floctafenina

Ácido flulenámico

Ácido meclofenámico

Derivados de ácido enólico

Pivoxicam

Ampiroxicam

Tenoxicam

Piroxicam

Derivados de ácido acetico

Naftilacéticos

Fenilacéticos

Nepafenaco

Fentiazaco

Alclofenaco

Diclofenaco

Pirrolacéticos

Sulindaco

Ketorolaco

Tolmetina

Indolacéticos

Glucametacina

Acemetacina

Oximetacina

Indometacina

Derivados de ácido propionico

Fenbufeno

Ácido tiaprofénico

Piquetoprofeno

Flurbiprofeno

Ketoprofeno

Oxaprocina

Fenopropeno

Naproxeno

Ibuprofeno

Derivados de pirazolonas

Oxifenbutazona

Fenilbutazona

Propifenazona

Metamizol

Derivados de paraaminofenol

Fenazopiridina

Propacetamol

Paracetamol

Derivados de ácido salicilico

Diflunisal

Trisalicilato de magnesio y colina

Acetilsalicilato de lisina

Salicilato de sodio

Aspirina

OPIOIDES

INTERACCIONES

Otros analgésicos potencian el efecto de los opioides.

Fármacos depresores del SNC potencian los efectos depresores centrales.

El efecto opioide puede modificarse por el consumo de inductores enzimáticos como tabaco, barbitúricos.

Principal efecto farmacológico

Otros efectos

Convulsiones: Excitación de grupos de neuronas piramidales hipotalámicas (niños).

Miosis: Pupilas puntiformes. Patognomónico de la intoxicación por opioides. (Desinhibición del núcleo Edinger-Westphal)

Rigidez muscular (ganglios basales)

Síndrome de abstinencia

Remisión espontánea: 7 – 10 días

Fase tardía 20- 30 hrs: Parestesias, fiebre, dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómito, diarrea e hiperglucemia, y pueden aparecer orgasmos o eyaculaciones espontáneas.

Fase intermedia: Mayor intensidad. Midriasis, piloerección, mialgias, artralgias, contracturas musculares, dolor óseo, diaforesis, taquicardia, hipertensión, temblor, irritabilidad, agitación motora, anorexia e insomnio.

Fase inicial 8 – 12 hrs : Ansiedad, Debilidad, tos, irritabilidad rinorrea, epífora, bostezos, ansiedad y sudoración.

Tolerancia y dependencia física

Se desarrolla en grado variable en todos los consumidores de opioides.

Hiperactividad o hiperexitabilidad de núcleos bulbares, locus coeruleus.

Desensibilización del receptor

Interacción con sistemas reguladores de la neurotransmisión (glutamato y oxido nítrico) - incrementa la afinidad de los receptores NMDA.

Tolerancia: Reducción del efecto analgésico que hace necesario incrementar la dosis

Efectos genitourinarios

Incrementa el tono de los esfínteres y deprime el reflejo de vaciamiento vesical provocando retención urinaria.

Reduce la diuresis

Aumentan el tono y las contracciones ureterales

Efectos gastrointestinales

Indirectas

Efecto emético: Activación del centro quimiorreceptor del vómito.

Directas

Intestino grueso: Disminuye el peristaltismo e incrementa el tono, incrementa la absorción de agua y causa estreñimiento.

Intestino delgado: Disminuyen todas las secreciones retardando la digestión y aumenta el tono incrementando los movimientos no propulsivos y reduciendo los propulsivos lo cual retarda el transito e incrementa la absorción de agua

Vías biliares: Contraen el esfínter de Oddi e incrementan el tono

Estomago reducen la motilidad, retardan el vaciamiento y aumentan el tono antral

Activación de los receptores de las células parietales y reduce la liberación de acetilcolina e incrementa la de somatostatina

Regulación del tono, motilidad y secreciones

Efectos cardiovasculares

Incremento de la presión intracraneal

Angina de pecho, IAM: Cardioprotector.

Estimulan liberación de histamina (urticaria).

Bradicardia vagal

Hipotensión ortostática

Vasodilatación periférica arterial y venosa.

Inhiben reflejos baropresores (depresión del reflejo vasoconstrictor inducido por aumento de CO2).

Efectos neuroendocrinos

Inhibe: TSH LH FSH

Estimula: ACTH Somatotropina Prolactina Β-MSH Hormona Antidiurética

Modificación de secrecion hipofisiaria

Hipotermia de origen hipotalámico.

Efectos respiratorios

Antitusígeno: Estimulación de receptores bulbares localizados en el centro de la tos.

Rigidez muscular que compromete la función respiratoria

Broncoconstricción (Acción vagal e histaminica).

Incrementa con otros fármacos depresores del SNC: Alcohol, anestésicos, tranquilizantes.

Acidosis Respiratoria

Reducción de la sensibilidad de los centros respiratorios bulbares al CO2.

Origen central y periférico.

Efectos Psicomiméticos

Activación de circuitos de recompensa: Núcleo accumbens, tubérculo olfatorio y región ventral del cuerpo estriado.

Liberación de dopamina

Analgesia

Analgesia mediada por la estimulación del principal sistema endógeno relacionado con el control fisiológico del dolor.

Reduce la percepción no solo del dolor objetivo, sino también de la sensación de sufrimiento.

No se acompaña de perdida de conciencia

ACCIONES DE LOS OPIOIDES Y RECEPTORES IMPLICADOS

Tolerancia

Adicción

SNC: Sistemas "gratificantes"

μ >κ

Depresión respiratoria

Tronco cerebral: centro respiratorio

Inhibición del dolor

Asta posterior de la médula espinal y centros supraespinales

δ, μ, κ,

Péptidos endógenos

Orfaninas

Hiperalgesia Analgesia espinal Diuresis

ROL-1

Endomorfinas

Analgesia Depresión cardiovascular

Dinorfinas

Analgesia Disforia Diuresis

κ,μ

Endorfinas

Analgesia Regulaciónhormonal

Encefalinas

Analgesia Depresión respiratoria

δ, μ

1973- Se demuestra existencia de lugares de fijación selectivos para opioides

Sustancia endógena o exógena Efecto análogo a la morfina Poseen actividad intrínseca

Por su farmacodinamia se dividen en:

Agonistas parciales

Agonistas- Antagonistas mixtos

Butorfanol

Pentazocina

Nalorfina

Fentanilo

Metadona

Petidina

Oxicodona

Heroina

Otros

Loperamida

Presentaciones: VO Tableta 2mg. Comprimido: 2mg. Solución: 20mg/100ml Dosis: Inicio 4mg, Mantenimiento 4-8mg/día Máxima: 16mg/día

Derivado piperidínico Baja absorción oral Se emplea en el tratamiento de procesos diarreicos crónicos o agudos Modificación en la velocidad de transito y una reducción de las secreciones .

Naltrexona

Dosis: Alcoholismo: 50mg/día 3 meses Dependencia a opiáceos: Inducción 25mg – 1h – 25mg 1 sem: 50mg/día Mantenimiento: 350mg/sem Máximo: 150mg/día

Dos veces más potente que Naloxona (eficacia similar) Efectos secundarios: Aumento de enzimas hepática (sin lesión demostrada)

Naloxona

Indicaciones: Intoxicación opioide (revierte la depresión respiratoria), Diagnostico de dependencia opioide. Disminuir los efectos (prurito, nauseas y vómitos hipotensión vascular, hipertensión en vías biliares, bradicardia, estreñimiento, retención urinaria)

A concentraciones altas provoca el bloqueo de todos los tipos de receptores opioides.

Buprenorfina

Presentaciones: SL: Tabletas 0.2mg IM/IV: Solución 0.3 mg/ml Transdérmica: Parche 5, 10 y 20mg Dosis: Parenteral: 0.3-0.6mg c/8h Oral: 0.4-0.8mg c/8h Transdérmica: 35-70mg/h

25 – 30 veces más potente que la morfina Analgesia muy duradera (interacción muy firme con receptores) Sx de abstinencia tarda en aparecer

Nalbufina

Presentaciones: SC/IV/IT/Epidural: Solución 10mg/ml Dosis: 10-20mg C/3-6h

Agonista de κ / Agonista parcial o antagonista de µ Baja incidencia de reacciones psicomiméticas

TRAMADOL

Poca afinidad a los receptores opioides μ Acción analgésica moderada Incrementa la actividad de los sistemas serotonérgicos y noradrenérgicos (inhibición en la receptación de las aminas)

Indicaciones: Tratamiento de dolor medio a moderado. Pocos efectos secundarios: Náuseas, vómitos, sedación, sequedad de boca, hipotensión ortostática con taquicardia Infrecuente depresión respiratoria, retención urinaria o estreñimiento

Remifentanilo

Presentaciones: IV Polvo para diluir 2 y 5 mg Dosis: Infusión Individualizada.

Sufentanilo

Dosis: Bolo 0.1-0.3 µg/kg Infusión es de 0.0015-0.01 µg/kg/min.

Presentaciones: IV/IM Solución 0.1mg/2ml y 0.25mg/5ml

FENTANILO

Fentanilo: Analgesia y anestesia operatoria, dolor crónico

50 – 150 veces más potente que morfina

Agonistas puros

METADONA

Indicaciones: Pacientes que no toleran la Morfina o no reciben efecto analgésico

Ligeramente más potente que la morfina Antagoniza receptor NMDA Dosis = Dolor : Acumulación – intensa depresión respiratoria (fijación a núcleos cerebrales) Fijación amplia a tejidos – Redistribución BD: 90% VO, UPP: 60-90% - α1-glucoproteína T1/2: 18 hrs crónico 47 hrs Analgesia 4-6 hrs crónico 6-12 hrs

HIDROMORFONA

Presentaciones: VO Tableta 2 y 4 mg Tableta Lib. Prolongada 4 mg IM/SC Solución 1, 2, 4mg/ml Dosis: 1 – 2 m Lib. Prolongada 8 mg/24 hrs (máx)

Indicaciones: Dolor crónico Ef. secundarios: Mismo perfil que morfina

Derivado semisintético de la mordina 6-8 veces más potente que la morfina

OXICODONA

Indicaciones: Dolor crónico, dolor oncológico Ef. secundarios: náuseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia, vértigo y prurito

Derivado semisintético de la tebaína Eficacia similar a la de la Morfina < Metabolismo de 1er paso: BD 87% T1/2 4.5 hrs

CODEÍNA / DIHIDROCODEÍNA

Presentaciones: VO Tabletas (+Diclofenaco) 50 mg Dosis: 30-200mg c/4h

Indicaciones: Dolor medio – moderadamente intenso Ef. Secundario: Náuseas, vómito, mareo, inestabilidad

Derivado de la morfina Baja afinidad a los receptores μ Potencia y eficacia analgésica inferiores Menor depresión del SNC Acción antitusígena

Agonista puro

Morfina

Dosis

Dolor crónico

VO: 5-200mg c/2-4h IV: 10-100mg c/2-4h Perfusión IV: 5-200mg/h IM: 5-200mg/h Epidural: 5-100mg c/8-24h Infusión subaracnoidea: 0.5-30mg/día Intraventricular: 0.25-1mg c/12-24h Rectal: 10-30mg c/2-4h

Dolor agudo

IV: Bolo 2.5mg c/5min Perfusión I: 5-15 mg c/30min M: 2.5-5mg c/h IM: 5-15MG c/ 2-4 h Epidural: 2-15mg c/12-24h IT: 0.25-1mg c/12-24h Rectal: 15mg c/2-4h Niños IV: 10-30UG/Kg/h

Indicaciones: Dolor intenso agudo (IAM, quirúrgico, etc.) Dolor intenso crónico: oncológico, osteoarticulares, neuropático, etc. Tratamiento de disnea (efecto reductor de la ansiedad asociada a distrés respiratorio)

Agonista Puro

Fármaco prototipo Opioide más usado con fines terapéuticos Referencia para comparar potencia de otros opioides.