por Nury Daniela Garzón Fonseca hace 3 años
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7. Se colocan finalmente 1 a 2 puntos de fundofrenopexia anterior con sutura no absorbible para evitar una posterior hernia paraesofágica iatrogénica
6. Finalmente se realiza la fundoplicatura total de 360º, de 4 cm de largo, sobre una bujía de 42 F para evitar una estenosis o una plicatura muy suelta. El punto más proximal y el más distal se anclan en el esófago
5. Cierre pilares: esta fase del procedimiento quirúrgico se realiza siempre con al menos 3 puntos de seda 0, aún cuando no esté dilatado el hiato esofágico. Hay que tener especial cuidado de visualizar y preservar el vago posterior.
4. Para poder obtener un fondo gástrico suelto, sin tensión, se seccionan 2 vasos cortos que van desde la cara posterior del fondo gástrico hasta el retroperitoneo y el primer vaso corto que va desde el estómago hacia el bazo. Esto permite obtener una fundoplicatura suelta
3. Disección de la unión gastroesofágica: se comienza con disección del ángulo de His hasta ver el pilar izquierdo del diafragma. Enseguida se diseca la curva menor 2-3 cm distal a la unión gastroesofágica, similar a la vagotomía supra-selectiva para preservar el nervio de Latarjet, disecando la cara anterior y posterior de la unión gastroesofágica (abordaje derecho y posterior), seccionando la membrana freno-esofágica10,13. De esta manera los troncos anterior y posterior del nervio vago se desplazan hacia la derecha y hacia proximal, junto con las ramas hepática y celiaca.
2. Colocación de trocares: se emplean 5 trocares, 2 de 5 mm y 3 de 10 mm.
un trocar de 10 mm en región costal izquierda y uno de 5 mm en línea medio clavicular derecha 5 a 7 cm por debajo de la parrilla costal derecha.
Posteriormente un trocar de 5 mm subxifoídeo para separar el hígado, un trocar de 10 mm en línea medio clavicular izquierda, a 5-7 cm bajo la parrilla costal
El primer trocar por la cámara se coloca 2-3 cm a la izquierda de la línea media supraumbilical, en la mitad entre el ombligo y el xifoides.
1. Para la posición de pacientes se emplea la posición de Grassi con el tórax más levantado que el abdomen mediante un cojín especialmente diseñado para este propósito
13. Se evacua el neumoperitoneo, se retiran los trócares, se sutura la aponeurosis y se retira la sonda de Foley al terminar el procedimiento.
12. Se inicia en uno de los extremos de la incisión y se continúa con surgete continuo hasta el extremo opuesto. Se utiliza el saco herniario para evitar la tensión al cerrar el peritoneo y se anudan ambos extremos del surgete con nudos extracorpóreos.
11. Expuesto el lado medial de los vasos epigástricos y el ligamento Cooper se coloca la malla. Hernia crural. Se diseca el tracto iliopúbico lateralmente al Cooper, en donde se forma el margen superior del canal femoral; debe removerse todo el tejido y “limpiar” los vasos iliacos con extremo cuidado y sólo se coloca la malla.
10. Una vez descubierto el orificio inguinal profundo y disecado el saco herniario en su totalidad, el cual no se debe resecar, ya que servirá posteriormente para cubrir la malla, se coloca la malla en “pantalón” dejando la rama inferior por detrás de los elementos del cordón y cubriéndola con la rama superior
9. Se localiza lateralmente el anillo inguinal profundo cuyo margen superior está formado por el arco del transverso y su borde inferior por el tracto iliopúbico.
8. Se realiza hemostasia de pequeños vasos con cauterio bipolar y continúa entonces la disección roma y cortante con movimientos de tracción y contratracción, hasta identificar los vasos epigástricos
7. Se continúa medialmente hasta el ligamento umbilical lateral y lateralmente hasta aproximadamente 2 cm por fuera del anillo inguinal profundo o hasta el arco de Douglas, desarrollando, de esta manera, el colgajo de peritoneo parietal posterior.
6. Manteniendo en tensión el peritoneo, por el trócar opuesto se introduce la tijera y se hace una incisión transversal por arriba del margen superior del defecto
5. Se introduce un grasper por el trócar ipsilateral a la hernia, se toma el peritoneo y se lleva en sentido cefálico hacia la cavidad abdominal.
4. se introdujo el laparoscopio y se inspeccionó totalmente la cavidad abdominal
Se colocaron dos trócares más de 5 mm bajo visión directa en cada flanco a la altura de la cicatriz umbilical, a nivel de la línea axilar anterior. También se utilizaron una pinza bipolar, un portaagujas y un bajador de nudos.
3. Se insertó el primer trócar de 10-12 mm en la cicatriz umbilical
2. se estableció el neumoperitoneo a una presión de 12 mmHg con el insuflador de alto flujo
1. paciente en posición de Trendelenburg
8. Se comprueba hermeticidad con azul de metileno, se extrae la pieza quirúrgica por el puerto de la mano derecha del cirujano y se coloca drenaje tipo Blake (Ethicon) de 19 ó 24 Fr. Finalmente se suturan heridas con monocryl 3 ceros.
7. Ante la presencia de sangrado de la línea de grapas en la cirugía de revisión, reforzamos la línea de grapas con sutura monocryl 2 ceros (Ethicon).
6. Entre 2 y 5 cm del píloro se inicia la resección gástrica con engrapadora (Echelon 60 mm Endophat con cartucho dorado 3.8 mm) hasta el ángulo de His
5. Posteriormente se coloca sonda orogástrica de 32-36 Fr en la curvatura menor hasta el píloro, para calibrar la resección gástrica
4. Con el uso de bisturí armónico (Ethicon) se inicia la disección de la curvatura mayor entre 2 y 5 cm proximal al píloro hasta identificar y disecar el ángulo de His y el pilar izquierdo
3. Se retrae el hígado en sentido cefálico con una varilla roma de 10 mm.
1. Anestesia general, asepsia y antisepsia de región abdominal y posición de Trendelenburg invertido
2. Se utilizaron puertos Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH Endophat Xce Bladeless Trocars
2.2. El puerto para la cámara de 12 mm a la derecha de la línea media en la mitad de la distancia entre el apéndice xifoides y la cicatriz umbilical
2.3. El puerto para la mano izquierda del cirujano es de 5 mm subcostal izquierdo
2.4. El puerto para retractor hepático subxifoideo de 5 ó 10 mm
Uno o dos puertos de 5 mm para el primer ayudante, el primero subcostal izquierdo a nivel de la línea axilar anterior, y el puerto adicional, en caso de requerirse, a 10 cm por debajo del anterior.
2.1. El primer puerto de 12 mm supraumbilical, a la izquierda de la línea media a 15 cm por debajo de la parrilla costal con técnica abierta
insuflando con CO2 para obtener un neumoperitoneo de 15 mmHg
13. La sutura de piel fue realizada con Nylon o seda 4/0, dejando de manera rutinaria la herida de 5 mm afrontada solo con bandas estériles (Steri-strip).
12. Se extrajo la pieza operatoria en bolsa de guante traccionada, con la pinza Endo Clinch, a través del trocar umbilical, con ampliación de rutina y cierre con poliglactina (vicryl) 0 ó 1.
11. La pinza de anclaje retornó al primer trocar
Para proceder a la sección con tijera a través del segundo trocar y la electrofulguración de la arteria cística.
10. Luego de clipar el cístico y de acuerdo al calibre, también se clipa la arteria cística
9. SE hace una Endo Clinch que ingresa por el segundo trocar de 5 mm
para así dejar libre el primer trocar a fin de utilizar con el la Endoclipadora de 10 mm.
8. Identificar las estructuras del triángulo de Calot, y al individualizarse plenamente el conducto cístico se procede al cambio de la pinza de presentación
usualmente hasta aquí una pinza Grasper
7. La cámara es cambiada a este tercer trocar, colocándose un reductor en el puerto 1 (umbilical)
Teniendo así dos pinzas de trabajo con adecuada triangulación de trabajo entre el primer trocar de 10 mm y el segundo trocar de 5mm.
6. SE coloca un segundo trocar (T2) de 10 mm. en posición suprapúbica en el punto medio del pliegue abdominal inferior
incisión transversa de 10 mm. con ingreso bajo visión directa del tercer trocar.
5. Se coloca segundo trocar de 5 mm en el hipocondrio izquierdo a nivel de la línea medio clavicular 2 cm debajo del reborde costal
previa transiluminación con la óptica a fin de evitar estructuras vasculares.
4. Introducir un trocar (T1) de 10 mm
a través de él, se coloca una óptica de 10 mm y 0 grados
3. inducción de neumoperitoneo con aguja de Veress
2. Previo vaciamiento vesical con sonda de Nélaton y colocación habitual del material e instrumental
Incisión umbilical de 10 mm
1. Posición de paciente en litotomía (Francesa)
