akutes Koronarsyndrom (ACS)

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Myokardinfarkt

Szerző: Sonja Brockmann

akutes Koronarsyndrom (ACS)

[3] Pschyrembel Online: akutes Koronarsyndrom

[letzter Abruf am 15.05.2023]

[2] Thiele, H., Bauersachs, J., Mehilli, J. et al. Kommentar zu den 2020er Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum Management des akuten Koronarsyndroms bei Patienten ohne persistierende ST-Strecken-Hebung. Kardiologe 15, 19–31 (2021). https://doi.org/10.1007/s12181–020–00442–9/s12181–020–00442–9

[1] Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie

Prävention

Sekundärprävention:

Lebensstilveränderungen:

Nikotinkarenz

Stressreduktion

Gewichtsnormalisierung

Bewegung

100 mg/d

(nach Myokardinfarkt)

Primärprävention:

Therapie

Risikostratifikation:

(z. B.)

GRACE-Score

mittels ...

je nach Diagnose:

Myokardinfarkt

notfallmedizinische Sofortmaßnahmen (auch präklinisch):

Bereithalten eines Defibrillators

engmaschige nicht-invasive Blutdruckmessungen

Beta-Blocker:

kardioger Schock

Schockzeichen

Übelkeit,

... Erbrechen

Antiemetikum

Metoclopramid

10 mg i.v.

starke (thorakale) Schmerzen

Morphin:

3⁠–5 mg i.v.

Angst (auch Vernichtungsangst)

Benzodiazepin:

z. B.

Diazepam

5 mg i.v.

(Anlage eines i.v.-Zugangs)

Sauerstoffgabe:

4⁠–8 L/min

Zeichen der Herzinsuffizienz

nicht routinemäßig!

Nitroglycerin/Nitroglycerol:

Einnahme von PDE-5-Inhibitoren

Blutdruck < 90 mmHg

zur Vasodilatation

Blutdruckabfall

Dosis:

Herzinsuffizienz

persistierende Schmerzen

Jargon:

Nitrat

bei jedem V.a. ACS

Heparin (i.v. oder s.c., nicht i.m.!)

ASS:

150⁠–300 mg p.o. oder 75⁠–150 mg i.v.

MONA(-BH) Schema:

H

Heparin

B

Beta-Blocker ➡️

(S)

Statine

A

ASS ➡️

N

"Nitrat" ➡️

O

Sauerstoffgabe ➡️

M

Morphin ➡️

die Indikation für jede Maßnahme muss separat geprüft werden!

eine Merkhilfe für therapeutische Maßnahmen, die bei akutem Koronarsyndrom indiziert sein können

Lagerung:

Immobilisation:

Transport per Stuhl oder Trage zum Rettungswagen!

jede körperliche Anstrengung muss vermieden werden!

Oberkörperhochlagerung (15–35°):

KI:

drohender kardiogener Schock

kreislaufstabile Patienten

Senkung der Vorlast

Entfernen bzw. Öffnen enger Kleidungsstücke (z.B. Gürtel, Hemd)

Beruhigen des Patienten

Notarzt

... alarmieren/verständigen/rufen

DD

psychiatrisch:

Panikattacke

pulmonal:

Pneumothorax

gastrointestinal:

Mallory-Weiss-Syndrom

Ösophagusruptur

akutes Abdomen

vaskulär:

kardial:

...

hypertensive Krise bzw. hypertensiver Notfall

akute Herzinsuffizienz

Tachyarrhythmien

Diagnostik

bei V.a. >> /Arbeitsdiagnose ACS:

ggf.

Multidetektor Computertomografie

Echokardiografie:

regionale Wandbewegungsstörungen

Koronarangiografie

Beurteilung der linksventrikulären Funktion

Indikationen:

hämodynamische Instabilität

Aortendissektion

Lungenembolie

EKG nicht aussagekräftig

Routine:

Basismonitoring:

Pulsoxymetrie

(12-Kanal-EKG)

Erkennung von Komplikationen:

kardiogener Schock

Kammerflimmern

Blutdruckmessung:

Kreislaufinsuffizienz

Auslöser:

Hypotonie

Hypertonie

Vitalparameter

12-Kanal-EKG:

Befunde:

b)

wenn

... Troponin

initialer Anstieg nach (2)3-6h; bleibt für mehrere Tage hoch

mehrfach im Verlauf abnehmen!

normal

nochmal bestimmen nach 3⁠–6 h

[3]

erhöht

... keine pathologischen Veränderung

... unspezifischen Veränderungen

... sonstige ST- oder T-Veränderungen:

Veränderungen der T-Welle

persistierende oder transiente ST-Senkung(en)

transiente ST-Hebung(en)

a)

Linksschenkelblock

[laut ESC-Leitlinie]

BARCELONA-Algorithmus

(unabhängig davon, ob Veränderungen der ST-Strecken bestehen oder nicht!)

Kriterien:

Algorithmus STEMI

Ziel:

schreiben + interpretieren/befunden

innerhalb von < 10 min. nach EMK ➡️

Blutentnahme:

kardiale Biomarker:

v.a.

Troponin:

bei Aufnahme [= 0 min.]

"0-h-Blutentnahme"

am besten:

hochsensitives kardiales Troponin T (hs-cTn)

besser:

Troponin cTn / kardiales Troponin

Serummarker

(Herzenzyme)

Begriff unpräzise und eher veraltet

notfallmedizinische Basisdiagnostik:

inkl.

kapilläre Reperfusionszeit

Kurz-Anamnese:

Vorerkrankungen

Medikamente

Auslöser

kardiovaskuläre Risikofaktoren

genaue Symptom-Anamnese

(gleichzeitiger Ablauf mehrerer Prozesse:)

Verdacht << /Arbeitsdiagnose ACS:

"erster medizinischer Kontakt" (EMK):

Begriff zur Objektivierung von Zeitintervallen im Verlauf der Patienten; auch im Rahmen von Studien bzw. Leitlinien

prähospital oder im Krankenhaus (Notaufnahme)

Zeitpunkt, zu dem ein Patient erstmals von einem Arzt oder ausgebildeten medizinischen Personal beurteilt wird, die ein EKG schreiben und interpretieren können und erste Maßnahmen ergreifen können

passende Symptomatik ➡️

Symptomatik

stummer (Herz)Infarkt:

häufiger bei

an ACS denken!

... Demenz

... chronische Niereninsuffizienz

... Diabetikern

... älteren Patienten

... Frauen

Schmerzsymptomatik

fehlt

oder

atypisch

typische Auslöser:

Schmerzbeginn nach körperlicher Belastung

mögliche weitere Symptome:

Arrhythmien

akutes Vernichtungsgefühl mit Todesangst

Dyspnoe

vegetative Begleitsymptome:

Blässe / Zyanose

Kaltschweißigkeit

Erbrechen

Übelkeit

Leitsymptom:

nicht atemabhängig

+

Engegefühl / Druckgefühl / Beklemmungsgefühl

Engegefühl hinter dem Brustbein

drückend oder krampfartig

intermittierend oder persistierend

Ausstrahlung:

selten in den ...

... rechten Arm

bzw. beide Arme

Oberbauch

Unterkiefer

Hals

... in den linken Arm

... in die linke Schulter

oder links parasternal lokalisiert

... links neben dem Brustbein

Pathogenese

Versorgungstypen:

Linksversorgungstyp:

A. coronaria sinistra (LCA) versorgt auch die Hinterwand und die Knoten

Rechtsversorgungstyp:

(Mit-)Versorgung der Vorderwand durch die A. coronaria dextra (RCA)

Normalversorgungstyp: (ausgeglichener Typ, Intermediärtyp)

A. coronaria dextra versorgt:

einen Anteil der Hinterwand des linken Ventrikels

den AV-Knoten,

den Sinusknoten,

den hinteren Teil des Septum interventriculare,

die Muskulatur des rechten Ventrikels,

den rechten Vorhof,

A. coronaria sinistra versorgt:

einen Anteil der Vorderwand des rechten Ventrikels

den Großteil des Septum interventriculare,

die Muskulatur des linken Ventrikels,

den linken Vorhof,

80 %

Versorgung des Myokards durch die Koronararterien ist individuell verschieden

arteriosklerotische Plaques

myokardiale Ischämie

myokardiale Minderperfusion

Stenose

... einer oder mehrerer Koronararterien

Bildung von Thromben (an den Plaques)

Einteilung

NSTE-ACS:

NSTEMI

STE-ACS:

ACS mit (neu aufgetretenem) Linksschenkelblock

STEMI

=

Ätiologie

selten:

Koronarembolie

Koronarspasmus

nicht-stenosierende Koronarartherosklerose

meist:

(stenosierende) koronare Herzkrankheit:

arteriosklerotische Plaque in einer Koronararterie

>>

Minderperfusion des Myokards

Thrombus (in der Koronararterie)

Prävention:

Lebensstilveränderungen

Statin

Reduktion beeinflussbarer kardiovaskulärer Risikofaktoren

Therapie:

gerinnungshemmende Therapie

Immobilisation

ASS

Sauerstoffgabe

Sauerstoffsättigung < 90 %

Nitroglycerin/Nitroglycerol

1⁠–3 Hübe sublingual

Diagnostik:

bei V.a. >> /Arbeitsdiagnose ACS

sofort/schnellstmöglich >>

12-Kanal-EKG

instabile Angina pectoris

Algorithmus: NSTEMI

... (persistierende) ST-Strecken-Hebung im EKG

siehe bei Myokardinfarkt

Diagnose: "STEMI"

Diagnose bzw. Ausschluss STEMI

kardiale Biomarker

Troponin

Symptomatik:

stummer (Herz)Infarkt

akut einsetzende, retrosternale (Thorax-)Schmerzen

Pathogenese:

Versorgungstypen

Einteilung:

NSTE-ACS

akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung

STE-ACS

akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung

Definition:

stud. med.

Wann steigen typischerweise die verschiedenen Biomarker (Herzenzyme) an?

Wann ist der früheste Zeitpunkt nach dem Ereignis, dass ein Anstieg der Biomarker (Herzenzyme) erwartet werden kann?

Beschreiben Sie den diagnostischen Algorithmus bei akutem Thoraxschmerz!

Was ist die Bedeutung der Versorgungstypen am Herzen?

Lokalisieren Sie den Myokardinfarkt [MI 7]

retrosternale Schmerzen, 45W

Heilberufe

Definieren Sie das akute Koronarsyndrom.

akutes Koronarsyndrom bei ängstlichem Patienten, mit Aufklärung Herzkatheter und schriftlichem Teil ▶️ [01:01:55]

FSP Prüfungssimulation: akuter Brustschmerz, V.a. ACS ▶️ [56:30]

EXPRESS [14:29]

stummer Infarkt

kardiale Biomarker ("Herzenzyme")

Versorgungstypen (Herz)

MONA-BH-Schema

Definition

... ist keine (eigenständige) Erkrankung

sondern

eine Arbeitsdiagnose

..., da keine (allein) klinische Unterscheidung möglich ist zwischen ...

... (akutem) Myokardinfarkt

bzw.

(STEMI)

/

(NSTEMI)

und

... instabiler Angina pectoris

stabile Angina pectoris

stabile AP löst per Definition kein akutes Koronarsyndrom aus - es würde sich dann um eine instabile AP handeln!

Oberbegriff für akute und potenziell lebensbedrohliche Krankheitsbilder, die als Folge einer koronaren Minderperfusion auftreten

Terminologie

(sogenanntes akutes Koronarsyndrom)

Brustschmerz / Schmerz(en) in der Brust

Brustenge

ist eigentlich Angina pectoris - kann aber hier bis zur Klärung der Diagnose verwendet werden

Abk.:

ACS

akutes/Akutes Koronarsyndrom

das ...