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Vías biliares

Exploración física

Fondo de la vesícula es palpable (9no cartílago costal)

Vía biliar principal

CÉLLAS NERVIOSAS AUTÓNOMAS DEL VAGO Y NERVIOS ESPLÁCNICOS: Inervan el ESFÍNTER DE LA AMPOLLA HEPATOPANCREÁTICA DE ODDI

PLEXO ANTERIOR Y POSTERIOR de los nervios del hígado (N. POSTERIOR DEL COLÉDOCO)

Tributarios de GANGLIOS CELÍACOS A DISTANCIA

Tributarios de GRUPOS RETROPANCREÁTICOS

Tributarios de GANGLIOS LINFÁTICOS RADICULARES

Tributarias de la ARCADA PARABILIAR

Tributarias de la V. PORTA HEPÁTICA

No siguen las arterias

De la A. PANCREATODUODENAL SUPERIOR POSTERIOR (segmento retropancreático e intrapancreático del colédoco)

De la A. HEPÁTICA PROPIA (segmento supraduodenal)

De la A. CÍSTICA (conducto hepático común)

Porción radicular

Órganos satélite:

Inferior al conducto colédoco se separa progresivamente de la v. porta hepática y forma el TRIÁNGULO PORTOCOLEDOCIANO, anterior a ello la A. GÁSTRICA DERECHA por delante del colédoco y el ARCO DE LA HEPÁTICA y A. GASTRODUODENAL a la izquierda del colédoco

Linfáticos descendentes HEPÁTICOS rodean los elementos radiculares.

Nervios en 2 plexos: ANTERIOR Y POSTERIOR comunicados entre sí

A. HEPÁTICA o rama DERECHA si son de la A. MESENTÉRICA SUPERIOR, va a la derecha de la VÍA BILIAR PRINCIPAL (10%)

Vía biliar SIEMPRE va ADELANTE de la v. porta hepática (borde derecho) y a la derecha de la A. HEPÁTICA PROPIA

Marco: Hojas del epiplón menor, unidas lateral a la v. porta hepática y elementos de la raíz hepática (del LIGAMENTO HEPATODUODENAL)

Relaciones

La FLEXURA SUPERIOR DUODENAL tiene contacto con el hígado

En la PORCIÓN TERMINAL

Segmento intraparietal

ESFÌNTER DE LA AMPOLLA HEPATOPANCREÁTICA DE ODDI

Requiere una presión de 12 cm H2O (igual a la contracción vesicular) cuando llega el quimo al duodeno

Partes

ESFÍNTER COMÚN (intraduodenal): a veces disociado por glándulas y vellosidades

ESFÍNTER PANCREÁTICO (reunido al coledociano)

ESFÍNTER COLEDOCIANO (extraduodenal)

Depende del músculo liso duodenal y funciona independiente

90% reunen el CONDUCTO COLÉDOCO y CONDUCTO PANCREÁTICO en uno común, que atraviesa la pared muscular posteromedial del duodeno descendente y desemboca en la AMPOLLA HEPATOPANCREÁTICA, mediante el levantamiento de la mucosa duodenal formando la PAPILA MAYOR DEL DUODENO = CARÙNCULA MAYOR DEL DUODENO, gral., en el TERCIO MEDIO DEL DUODENO DESCENDENTE.

Segmento intrapancreático

Rodeado por el páncreas (se puede obstruir la vía)

El colédoco pasa por delante del CONDUCTO PANCREÁTICO ACCESORIO, sigue el borde derecho del CONDUCTO PANCREÁTICO y ambos tienen contacto con el duodeno.

En la REGIÓN DUODENOPANCREÁTICA

Atrás: FASCIA RETRODUODENOPANCREÁTICA, atrás de la fascia de coalescencia está la RAÍZ RENAL DERECHA y la V. CAVA INFERIOR (ESPACIO INTERRENOCAVO)

Es cruzado por delante por la A. PANCREATODUODENAL SUPERIOR POSTERIOR y su vena satélite pasa por detrás

Adelante: Cruza la cara posterior del duodeno, excava la cabeza del páncreas y deja a la izquierda el TUBÉRCULO OMENTAL DEL PÁNCREAS que lo separa de la A. PANCREATODUODENAL SUPERIOR POSTERIOR.

Va descendiendo por el duodeno

En la RAÍZ HEPÁTICA

Derecha: LIGAMENTO HEPATODUODENAL, prolongado por el LIGAMENTO HEPATOCÓLICO

Izquierda: Porción flácida del epiplón menor y curvatura gástrica menor

Adelante: Duodeno, píloro y lóbulo cuadrado del hígado (oculta la raíz hepática)

Separada de la v. cava inferior por el foramen epiploico (que comunica entre la cavidad peritoneal y el VESTÍBULO DE LA TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES

Constante: Conducto hepático común; Variable: Conducto colédoco (Retroduodenal)

Alteraciones: Doble vía biliar principal, quistes congénitos, trayecto preduodenal, abocamiento en la porción superior, horizontal o ascendente duodenal

Trayecto y descripción

TRÍGONO DE CALOT = CISTOHEPÁTICO

Formado por: Hígado (arriba), conducto hepático común (izquierda), conducto cístico (derecha). Contiene: A. CÍSTICA.

Diámetro de 6 mm y longitud de 8-10 cm en el adulto

CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN y CONDUCTO COLÉDOCO (formado después de que ambos conductos hepático común y cístico tienen contacto)

El conducto hepático común está cruzado por la a. hepática derecha

En el borde libre del epiplón menor (LIGAMENTO HEPATODUODENAL) antes de pasar por el duodeno y detrás de la cabeza pancreática, donde se reune con el CONDUCTO PANCREÁTICO DE WIRSUNG (posteromedial de la porción descendente duodenal), desembocan en la AMPOLLA HEPATOPANCREÁTICA DE VATER (abierta en la PAPILA MAYOR DUODENAL) rodeada por el MÚSCULO ESFÍNTER DE LA AMPOLLA DE ODDI.

Contenido en t. celular denso, con nervios y linfáticos

Origen: PORTA HEPÁTICO = HILIO DEL HÍGADO: Delante de la rama derecha de la v. porta hepática, superoderecha de bifurcación arterial, oculto por peritoneo y lóbulo cuadrado

Túnica interna: Mucosa que continua la mucosa de la vía biliar accesoria y mucosa duodenal (sensible a infecciones y engruesa con los cálculos)

Túnica externa: Pobre en fibras musculares

Convergencia de ambos conductos hepáticos: 50-60%

Vía biliar extrahepática

VÍA BILIAR ACCESORIA: CONDUCTO CÍSTICO proveniente de la vesícula biliar

VÍA BILIAR PRINCIPAL: CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN

Comienza debajo del PORTA HEPÁTICO

Vía biliar intrahepática

CONDUCTO HEPÁTICO IZQUIERDO

Unión de 2 CONDUCTOS BILIARES SECTORIALES

RAMO LATERAL: Drena segmento II y III (2y3)

RAMO MEDIAL: Drena segmento IV (4)

CONDUCTO HEPÁTICO DERECHO

Da un conducto de menor calibre que drena el LÓBULO CAUDADO

Unión de conductos segmentarios que constituyen 2 CONDUCTOS BILIARES SECTORIALES:

RAMO POSTERIOR: Drena segmentos VI y VII (6y7)

RAMO ANTERIOR: Drena segmentos V y VIII (5y8)

El calibre de conductillos biliares interlobulillares es igual que el de las arterias

Disposición paralela a las ramas de la v. porta hepática y a. hepática, siguiéndolas en la RAÍZ INTERLOBULILLAR (envueltos por t. conjuntivo)

Vía biliar accesoria

Nervios

PLEXO HEPÁTICO ANTERIOR Y POSTERIOR

Linfáticos

Van al GANGLIO CÍSTICO (cuello vesicular) y GANGLIOS DE LA RAÍZ HEPÁTICA

Origen: Redes submucosas

Venas

Profunda drenan en ramas de la V. PORTA INTRAHEPÁTICA, son accesorias: 15-20 VÉNULAS que atraviesan la placa vesicular y en el lecho de la FOSA DE LA VESÍCULA BILIAR

Superficial van a la RAMA DERECHA de la V. PORTA HEPÁTICA: VENAS SATÉLITE

Arterias

Recurrentes, irrigan la unión cistohepática

De la A. CÍSTICA (De la A. HEPÁTICA DERECHA)

Variaciones

Pueden existir 2-3 arterias distintas

Pasar por detrás del CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN

ORIGEN ALTO: desde la A. HEPÁTICA DERECHA

ORIGEN BAJO: paralelo al CONDUCTO CÍSTICO

Aborda el cuello de la vesícula en el TRÍGONO CISTOHEPÁTICO y da dos ramas terminales: RAMA ANTERIOR y RAMA POSTERIOR que rodean la vesícula y forman arteriolas

CONDUCTO CÍSTICO

Relaciónes

Forma el TRÍGONO CISTOHEPÁTICO = TRIÁNGULO DE CALOT (borde inferior), la CARA VISCERAL HEPÁTICA (superior) y el CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN (izquierda), el cuál está atravesado por la A. CÍSTICA, A. HEPÁTICA DERECHA (a menudo) y CONDUCTO HEPÁTICO DERECHO.

Borde inferior del MESOCISTO (une al hígado y epiplón menor)

2 primeros cm: Tapizado por mucosa erizada o PLIEGUE ESPIRAL = VÁLVULA DE HEISTER; lo demás es fibroso sin músculo liso excepto en la unión con el cuello donde hay un ESFÍNTER DE LUTKENS de fibras musculares circulares.

Variaciones: largo o corto, puede llevar su unión hasta la cara izquierda del conducto hepático común o en el conducto hepático derecho (PELIGROSO)

Ancho 3-5 mm, largo 3-4 cm, se adosa al conducto hepático común del lado derecho, hasta que más abajo se une.

VESÍCULA BILIAR

Constitución

Válvula que separa el cuello vesicular del cuerpo

Mucosa delgada y pálida con glándulas

Submucosa

Capa muscular: entrecruzadas que llegan a ser circulares en el cuello

Hoja peritoneal incompleta

En el cuello es un MESOCISTO, insertado en la CARA INFERIOR HEPÁTICA que puede prolongarse para formar el LIGAMENTO HEPATOCÓLICO

Por estar rodeada por el hígado, excepto el fondo

Variación: vesículas dobles, hundidas en el hígado, sin fondo y cuello

CUELLO: Con dilataciones y surcos, en su parte medial tiene una DILATACIÓN o INFUNDÍBULO DE LA VESÍCULA = BACINETE = BOLSA DE HARTMANN, de donde inferoizquierdo sale el CONDUCTO CÍSTICO

Superoderecho: Raíz hepática. GANGLIO LINFÁTICO CÍSTICO.

CUERPO: Cilíndrico

Inferior: Peritoneo y DUODENO SUPERIOR, flexura derecha o píloro. ADHERENCIAS PERITONEALES y FÍSTULAS COLECISTODIGESTIVAS o COLECISTODUODENALES (por el contacto de cálculos, por donde pueden pasar al intestino)

Superior: FOSA CÍSTICA DE LA VESÍCULA BILIAR, separada por la PLACA VESICULAR (que tiene vasos ARTERIAS DE LA VESÍCULA, atravesada por VENAS PORTA ACCESORIAS y LINFÁTICOS)

FONDO: sobrepasa el borde inferior hepático

Adelante está la pared abdominal anterior (justo cuando el RECTO DEL ABDOMEN cruza el BORDE CONDRAL DERECHO)

Emerge por la ESCOTADURA CÍSTICA apoyado sobre el colon transverso

Piriforme, de 8-10 cm de longitud, 3-4 cm de ancho, arriba, atrás y a la izquierda

Reservorio fibromuscular en la FOSA DE LA VESÍCULA BILIAR de la cara visceral hepática

Generalidades

CONDUCTO COLÉDOCO

CONDUCTO CÍSTICO (vía biliar accesoria)

En su extremo está la vesícula biliar (opuesto a la unión con el hepático común)

Conducto hepático derecho e izquierdo se unen y originan la vía biliar principal: CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN

Sistema intrahepático al comienzo

La bilis es producida en hígado, se evacúa por los conductos biliares