alteración del estado de conciencia
historia enfocada
historial medico y social , medicamentos , exposicion a sustancias toxicas o viajes
evento similar o el mismo ha sucedido antes
descripción del comportamiento reciente del paciente
con especial atención a los cambios en la personalidad, los comportamientos de apariencia automática o los cambios en el nivel de alerta.
Siempre es importante determinar la agudeza del cambio
si fue una disminucion insidiosa o fluctuante
periodo de dias a semanas o incluso que fluctua
la diferencia entre el deterioro grave y el retorno a la función normal.
examen neurologico
La respuesta motora puede variar desde los siguientes comandos en cada extremidad hasta la localización del dolor, la flexión anormal o las respuestas de extensión.
La fundoscopia puede proporcionar pistas de diagnóstico. Por ejemplo, se pueden observar hemorragias retinianas con hemorragia subaracnoidea aneurismática, y el papiledema agudo
El tamaño, la reactividad, la simetría y la posición de las pupilas, la posición de los ojos en la mirada primaria, la presencia de reflejos corneales, oculocefálicos y oculovestibulares, así como la presencia y la simetría de la mueca a la presión del nervio supraorbital o la cápsula de la articulación temporomandibula
se debe determinar el nivel de alerta y conciencia
el nivel de alerta debe describirse en términos de apertura de los ojos.
. El mioclono multifocal de la cara y las extremidades puede indicar disfunción cerebral difusa debido a trastornos metabólicos o estado epiléptico no convulsivo.
atencion al patron de respiracion
Un patrón de respiración Cheyne-Stokes es el menos localizador
la respiración atáxica indica una lesión en el tegmento pontino.
La respiración en racimo y la hiperventilación neurogénica central indican lesiones bilaterales corticales o pontinas
inspeccion del paciente en ausencia de estimulacion
diagnostico diferencial
clasificar el paciente
disfuncion cerebral difusa
disfuncion metabolica
enfermedad intracraneal estructural
El paciente con enfermedad intracraneal estructural típicamente tendrá signos focales o lateralizantes en el examen;
pruebas secundarias
Cualquier paciente comatoso que haya sido testigo de una actividad similar a una convulsión en algún momento en el curso de los eventos necesita un electroencefalograma (EEG)
La angiografía cerebral está indicada solo en casos de sospecha de vasculitis cerebral, aneurisma roto, malformación venosa arterial u posible oclusión de la arteria basilar que se están considerando para intervención.
se debe obtener una tomografía computarizada de la cabeza
cuando la alteración de la conciencia se debe a una alteración metabolica , el TAC suele ser normal
cuándo la causa del coma es una lesión estructural, y es particularmente útil para documentar una nueva masa, lesiones hemisféricas difusas o múltiples, edema, hemorragia, hidrocefalia o cambios en el tejido cerebral.
la estabilización de la vía aérea, la respiración y la circulación: química sérica , glucometria
localizacion y fisiologia de responsabilidad disminuida
debe examinarse para evaluar posibles lesiones cerebrales estructurales o hernias, y para determinar la función del tronco encefálico.
sindrome de disfuncion cerebral difusa
toxicidad de un farmaco
estado epileptico tonico - clonico generalizado , complejo parcial o no convulsivo
incluyen alteraciones agudas de los sistemas metabolicos o endocrinos
puede ser causada por varios factores que reducen el metabolismo energético a través de la disminución de la síntesis de acetilcolina, glutamato o sol- ácido aminobutírico (GABA).
coma
conciencia
es una funcion de la corteza , con contribuciones del precuneo y la circunvolocion cingulada anterior
alerta
es principalmente una función del sistema de activación reticular ascendente (ARAS), se proyecta desde el tegmentum del tronco encefálico a través de relés sinápticos en los núcleos intralaminar y talámico rostral hasta la corteza cerebral
