TERAPIAS DE ANTIRRETROVIRAIS (TARVS)
Com relação ao aumento de risco cardiovascular, um estudo grande observacional prospectivo, DAD STUDY demonstrou aumento do risco relativo de infarto agudo do miocardio (IAM) em 16% por ano em pacientes de exposição a TARVS
principalmente aqueles expostos a uso de Inibidores de proteinas como: INDINAVIR E LOPINAVIR/RITONAVIR E EM uso de ITRNS como abacavir e didanosina
OS IP'S foram mais associados ao surgimento de lipoatrofia, contudo tem sido demonstrado que a patogenese de LAHIV é multifatorial.
Drogas mais comumente utlizadas em lipoatrofias são os inibidores de transcriptase reversa analogos a nucleotideos (ITRNs) principalmente a ESTAVUDINA E ZIDOVUDINA.
um recente estudo mostrou inesperada piora da lipoatrofia em pacientes em uso de um inibidor da transcriptase reversa não analogo dos nucleotideos (ITRNN) O EFAVIRENZ
EFAVIRENS COMUMENTE UTILIZADO COMO DROGA DE PRIMEIRA LINHA NOS ESQUEMAS DE TARVS
ITRNs pode inibir são somente a transcriptase reversa viral, ma tambem o DNA polimerase gama mitocondrial, interferindo na função e replicação mitocondrial, com consequente inibição da fosforilação oxidativa das celulas, reduzindo a produção de ATP, dano e morte celular. levando ao surgimento de varias manifestações clinicas e metabolicos, incluindo a lipoatrofia
a prevalencia de lipodistrofias associadas ao HIV (LAHIV) apresentadas sob forma de lipoatrofias e lipo-hipertrofia ou lipodistrofia mista, depende de vários fatores como: tempo de seguimento, uso de TARVS, criterios de seleção de amostras de pacientes e criterios diagnosticos
SMART STUDY demonstraram que pacientes submetidos a interrupção programada de TARVS, apesar da melhora dos parametros lipidicos, houve maior mortalidade geral e cardiovascular, e elevação de citocinas pró inflamatorias, como interleucina-6 e aumento de reagentes de fase aguda, como d-dímero, produtos de degradação do fibrinogenio, plasmina e fator XIII.
50% dos pacientes ambulatorias de HIV relatam anormalidades de gordura corporal, sendo essa proporção maior em pacientes em uso de TARV
Distúrbios metabólicos em doenças infecciosas emergentes e negligenciadas
leishmaniose
Há quase duas décadas, Bertoli e cols. descreveram a presença de hipertrigliceridemia em pacientes com leishmaniose visceral . Mais recentemente, Liberopoulos e cols. publicaram um relato de um paciente com diagnóstico de leishmaniose visceral que apresentava hipertrigliceridemia e hipocolesterolemia grave com redução de HDL, LDL, apolipoproteínas AI e B e lipoproteína (a) (60). Contudo, faltam estudos que possam estabelecer uma associação entre
essas enfermidades.
HELMINTOSES INTESTINAIS
A esquistossomose tem sido também relacionada com
alterações do metabolismo lipídico.
o aumento da incidência de doenças autoimunes
em populações geneticamente predispostas, como, por
exemplo, ao DM1, possivelmente estaria relacionado à
menor prevalência de doenças infectoparasitárias observada em alguns países, nas últimas décadas
ENTEROVIROSES
APESAR DE ESTUDOS EPIDEMIOLOGICOS APONTAREM ASSOCIAÇÃO ENTRE DM1 E ENTEROVIROSES, UMA CORRELAÇÃO DIRETA SOBRE O DESENVOLVIMENTO DE DM1 EM ENTEROVIROSES NAO ESTA CLARA
os enterovirus apresentam tropismo pela ilhota pancreatica, como demonstrado pela detecção do RNA viral por hibridização in situ e pela identificação de proteínas virais em amostras de pancreas de pacientes com DM1
Os enterovirus humanos compreendem um grande grupo de agentes patogenicos que se subdividem em quatro especies: A,B,C,e D, com mais de 100 sorotipos diferentes
Estudo experimentais e clinicos apontam que divrsas viroses como, enteroviroses, rubeola. caxumba, infecção por rotavirus,parvirose e citomegalovirose, podem desempenhar um papel na patogenese do DM1
HIV/AIDS
Inibidores de Protease
assim os inibidores de protease podem acarretar alterações metabolicas e lipodistroficas, em decorrencia do aumento da apoptose de adipocitos e da redução da diferenciação de pré adipocitos em adipocitos, causada pela inibição de PPAR-y.
PPAR-y reduz o armazenamento de triglicerideos e aumenta a liberação de dos acidos graxos livres (AGLs)
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMICA
existem controvérsias acerca do aumento de risco para essa condição em pacientes com HIV. o resultado de alguns estudos são contraditórios, porem a maioria deles sugere que não existe uma relação bem estabelecida entre AIDS, uso de TARS e HAS
pacientes submetidos a TARVS observa-se o aumento do colesterol total, lipoproteína de baixa intensidade LDL e triglicerideos, com persistencia da rerdução do HDL.
especula-se que tenham como alvo a região catalítica da protease do HIV, que apresenta homologia a duas sequencias de proteínas humanas que regulam o metabolismo dos lipídeos
Proteínas: Região C- terminal da proteína citoplasmática ligante do ácido retinoico tipo 1 ( CRABP-1). Responsável pela ativação do receptor ativa de proliferação do peroxissoma - y (PPAR-y) e a proteína relacionada ao receptor LDL, localizada nos hepatócitos e responsável pela absorção hepatica de quilomicrons.
A metformina (MTF) promove melhor controle glicemico e redução de riscos cardiovasculares no cenario da resistencia á insulina e é considerada a terapia farmacologica de escolha
Entretanto alguns estudos tem demonstrado que essa droga pode acentuar a perda de gordura subcutanea, tornando a lipoatrofia mais evidente.
NCEP- ATPIII RECOMENDA-SE PARA O TRATAMENTO DE DISLIPDEMIAS , ADOTAR MODIFICAÇÕES DE ESTILO DE VIDA COMO DIETAS E ATIVIDADE FISICA, PARA QUE SEJAM OBJETIVADOS OS MESMOS ALVOS LIPIDICOS
A proteína NEF do HIV é capaz de inibir o ATP-Brinding cassette transporter-A1 (ABCA-1), responsável pelo efluxo de colesterol dos macrófagos (transporte reverso)
MACS evidenciaram um risco 4x maior do surgimento de DM2 em homens portadores de HIV quando comparados a homens soronegativos.
Alterações de metabolismo de lipídeos são altamente prevalente nesses pacientes. A própria infecção do HIV desempenha papel principal na redução do colesterol, principalmente de lipoproteína de alta densidade HDL em pacientes não expostos a antirretrovirais, por meio de mecanismos relacionados a replicação viral.
A diminuição do HDL pode ser explicada pela perda de peso e piora do estado nutricional, além do aumento do catabolismo dessas partículas encontradas nos estados pró inflamatórios, ocorrendo nao apenas a diminuição mas principalmente alterações na composição e função da particula do HDL
Condição claramente associada a disturbios metabolicos e maior risco para doenças cardiovasculares
HANSENIASE
Em estudo realizado em serviço de referência em dermatologia, encontrou-se
prevalência de DM2 de 14,2% em portadores de hanseníase versus 2,0% no grupo controle
Estudos acerca da relação entre hanseníase e alterações
metabólicas são escassos. No entanto, alguns autores
têm demonstrado maior prevalência de DM2 em pacientes com hanseníase
TUBERCULOSE
em pacientes diabeticos em uso de ISONIAZIDA, fármaco de primeira linha no tratamento de tuberculose, recomenda-se o uso associado de piridoxina em razão do maior risco de neuropatia periférica.
Possui efeito hiperglicemiante e dificulta o controle metabólico do paciente com diabetes.
especula-se que a resposta imune modulada por interleucinas e TNF-a pode promover uma redução de sensibilidade e da secreção de insulina, que justificaria o surgimento de intolerancia a glicose ou DM2 em pacientes infectados.
ESTUDOS TEM DEMONSTRADO QUE UM RISCO AUMENTADO DESSA INFECÇÃO TANTO EM PACIENTES COM DM1 E QUANTO NAQUELES COM DM2
INTRODUÇÃO
Nessa revisão serão abordados aspectos clinicos- epidemiologicos dos disturbios metabolicos reportados em doenças infecciosas e parasitárias de relevancia mundial e local no brasil, assim como mecanismos envolvidos nessa associação.
ocorre o aumento da prevalência de distúrbios metabólicos como: diabetes tipo2 DM2, HAS, dislipidemias, síndrome metabólicas, obesidade.
associações passaram a ter foco após a observação dada alta incidência de distúrbios metabólicos associados a infecção HIV
Doenças infecciosas e parasitárias de caráter crônico podem estar relacionadas a uma maior predisposição a anormalidades metabólicas, pois promovem um estado de inflamação clinica ou subclínica persistente
A coexistência de doenças infecciosas e parasitárias com distúrbios metabólicos, fez aumentar o interesse pelas interações existentes entre os processos, principalmente após a constatação da elevada incidência de complicações relacionadas a desfechos cardiovasculares
várias doenças infecciosas e parasitárias permanecem endemicas em varias regiões como: hanseniase, tuberculose, leishmaniose, hepatites virais , assim como condições emergentes em algumas decadas como a AIDS.
uma transição linear desses processos não foi observada em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, verificando-se uma sobreposição desses perfis (transição incompleta)
Na segunda metade do século 19 especialmente em países desenvolvidos ocorre a substituição gradual e progressiva de doenças infecciosas e parasitarias por doenças crônico degenerativas como causas de morbidade e mortalidade.
HEPATITES VIRAIS
A droga utilizada em pacientes do resistencia a insulina em pacientes diabeticos com hepatite C é a Metformina (MTF)
Metiformina é relativamente contraindicada em pacientes com insuficiencia hepatica avançada e nos pacientes que continuam a ingerir alcool, em função do risco aumentado de acidose latica.
Subtópico
Um estudo recente controlado, randomizado e duplo cego, avaliou os efeitos da MTF á terapia padrão de para Hepatite C. esse estudo mostrou mulheres com infecção causadas pelo Genotipo 1 com HOMA-IR maior 2,0 tratadas com MTF apresentaram maior redução de carga viral durante as primeiras 12 semanas em comparação ao grupo que nao recebeu MTF.
A associação da infeccção pela hepatite C e a resistencia a insulina parece ser bidirecional. Sugere-se que a resistencia a insulina e a DM2, o aumento de leptina, a TNF-a e a redução dos niveis de adiponectina podem desempenhar um papel de progressão da doença hepatica, acelerando o processo e favorecendo o aparecimento de cirrose e hepatocarcinoma.
anormalidades metabolicos tem nos mostrado influenciar na resposta de tratamento, sendo evidenciado em diversos estudos em que a resistenia a insulina e obesidade reduzem a propabilidade de uma resposta virologica no tratamento do antiviral
metade dos pacientes com insuficiência hepática apresenta algum grau de desnutrição e uma parcela desses pode ter doença hepática avançada, aumentando o risco de episódios de hipoglicemia.
a maioria dos antidiabeticos é metabolizada pelo figado, portanto os niveis de glicose devem ser cuidadosamente monitorizados durante o tratamento dessas drogas.
estudos moleculares mostraram que a proteina CORE da hepatite viral C pode diretamente inibir a sinalização da insulina e aumentar a produção de especies reativas de oxigenio, favorecendo a resistencia a insulina
Rouabhia e Cols demonstraram em um estudo em 416 pacientes infectados pelo vírus da hepatite B ou C a prevalência de DM2 em pacientes infectados pela Hepatite C em comparação a hepatite B
Um estudo recente mostrou associação inversa entre os níveis de DNA do Vírus B da hepatite e os níveis de HDL e adiponectina em pacientes com hepatite B crônica
Diversos estudos seccionais e longitudinais tem demonstrado aumento de riscos de DM2 e de resistência á insulina em pacientes infectados pelo vírus da hepatite C
