Entrevista clínica

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Teresa Sarahi Lara Saldívar 1852457

Interrogatorio clínico de enfermeria por patrones funcionales de salud (ICEPFS)

Recursos de apoyo para el proceso de valoración del estado de salud

Entrevista clínica

Métodos de inspección y observación de comportamiento general

2) Inspección Segmentario: Comprende la valoración de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitourinario y extremidades.

1) Inspección General: Incluye el aspecto general, el estado mental, los signos vitales, el peso y altura, postura, marcha y piel

Precauciones universales y formatos de registro de historia clínica

permite ir entrelazando temas, pero requiere de una gran atención por parte del investigador para poder encauzar y estirar los temas. (Actitud de escucha)

Se determina de antemano cual es la información relevante que se quiere conseguir. Se hacen preguntas abiertas dando oportunidad a recibir mas matices de la respuesta

Acondicionamiento del medio ambiente donde realizar la entrevista

La entrevista se realiza en el momento pertinente que se requiera una valoración de enfermería

En un lugar especifico y adecuado para esa tarea, reconocido claramente por el sujeto.

Técnicas de entrevista o anamnesis e inspección

Inspección: Observar al enfermo antes, durante y tras la anamnesis. Constantes.

Anamnesis: Interrogatorio, conversación con el paciente a través de la entrevista dirigida por nosotros. Son datos subjetivos y hay que considerarla como tal.

La historia clínica es el relato escrito de la enfermedad de un paciente

Recomendaciones especificas por área corporal o aparatos y sistemas

S. Musculo esqueletico

deformidad osea, hipotonia, inflamacion, paraplejia, mialgia

S. Tegumentario

Prurito, erupciones, macula, palidez, micosis, mucosas

s. Nervioso

Parestesia, cefalea, convulsiones, disestesia

S. Endocrino

bocio, hipoplasia genital, perdida de peso, acné

S. Genital femenino y masculino

Dismenorrea, Oligomenorrea, lesiones Dolor, secrecion ,edema

S Urinario

Anuria, Nicturia, Oliguria, Disuria, Piuria

S. Digestivo

Eructos, Hipofagia, Pirosis, vomito, Hipo, Bulimia, Estreñimiento, Sed, Nauseas, Regurgitaciones

S. Cardiorespiratorio

Fiebre, Varices, cansancio, alteraciones de voz, Disfonia, Mareo, Cianosis, Dolor toracico, Tos, Palpitaciones

Interrogatorio por patrones funcionales

Valores y creencias

Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización Deseo de contactar con el capellán del hospital o con sacerdotes de su religión.

Adaptación y tolerancia al estrés

Afrontamiento de la enfermedad Alteración en la participación social Cansancio Cambio de los patrones de comunicación Manipulación verbal

Sexualidad y reproducción

Mujer: Uso de anticonceptivos, menarquia, última menstruación, menopausia, revisiones periódicas, autoexámen de mama, etc. Hombre: Problemas de próstata, disfunciones sexuales, etc.

Rol-relacion

Valoración de la comunicación y patrón de interacción social Valoración de cambios de conducta: dependiente, retraída, exigente, manipuladora, etc.

Autoconcepto y auto-percepcion

Alteración de la autoestima Valoración del grado de ansiedad Valoración del conocimiento y percepción de su enfermedad, solicitud de información.

Cognitivo-perceptivo

Valoración del dolor Medidas de alivio utilizadas Fármacos utilizados

Sueño y reposo

Valorar signos y síntomas de sueño insuficiente Valorar modelo habitual de sueño / descanso. Factores que afectan el sueño

Actividad y ejercicio

Valoración del estado cardiovascular Valoración del estado respiratorio Valoración de la movilidad y actividades cotidianas

Eliminación

Valorar el Patrón habitual de evacuación urinaria e intestinal Presencia o no de signos y / o síntomas de alteraciones.

Nutricional-metabolico

Valoramos el modelo de ingesta de sólidos y líquidos Hábitos: comidas calientes, frías, alteración del sentido del gusto. Medición y valoración de datos antropométricos

Percepción y manejo de la salud

Motivo del ingreso Información que tiene de su enfermedad y percepción de la misma. Historia de enfermedades y antecedentes quirúrgicos Alergias Hábitos: consumo de alcohol, tabaco, drogas. Consumo de fármacos: medicación habitual.

Antecedentes heredo-familiares

los antecedentes familiares que pueden aumentar el riesgo de padecer ciertas enfermedades son la presencia de: Enfermedades que ocurren a una edad más temprana.

Antecedentes personales patológicos y no patológicos

Patologico

enfermedades que presentó o presenta actualmente un paciente.

no patologico

En este apartado se indagan los datos del paciente relacionados con su medio(vivienda, ambiente familiar) así como sus hábitos (alimentación, intolerancia alimenticia, higiene, apetito, catarsis intestinal, diuresis, sueño, etc)

De los componentes del interrogatorio clínico de enfermería por PFS

Motivo de valoración

Datos de identificación

Datos pre-eliminares