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by Marlenne Velasco 5 days ago

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HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica de un adulto se enfoca en diferentes aspectos de la salud y el bienestar del paciente. Incluye detalles sobre la alimentación, asegurando que se consuman los grupos de alimentos esenciales como verduras, carnes, cereales, frutas, grasas y agua en las cantidades necesarias.

HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

Historia clínica adulto

EXPLORACIÓN
ANAMNESIS
Antecedentes Gineco Obstétricos

Anticonceptivos

Años de uso

Gestas

Complicaciones en el embarazo

HTA

Preeclamsia

Diabetes

Abortos

Ne

+ de () Riesgo

Método

Otro

Cómo??

Medicamento

Legrado

Parto

episiotomía

Complicaciones

Cesáreas

SDG

Número

+ de () Multigesta

Factor protector para

Riesgos

Fecha de última Menstruación

Menopausia

Climaterio??

Síntomas

Es realmente menopausia??, o una amenorrea

Duración de la menstruación

regularidad

Ritmo

intensidad

Dismenorrea?

Duración del ciclo

Antecedentes personales patológicos

Traumatismos

Transfusiones

Motivo

Cirugías

Cual

Cuándo

Enfermedades?

Crónicas?

Neoplasias?

Autoinmunes?

Congénitas?

Antecedentes personales no patológicos

Otros datos

Tipo sanguíneo

Esquema de vacunación

Otras prácticas de riesgo

Viajes a zonas endémicas

Riesgo a, enf endémicas.

Tatuajes y perforaciones

Riesgo a... hep B yC. etc.

Prpacticas sexuales de riesgo

Parejas sexuales

+1?

Sexo protegido?

Toxicomanías

Medicamentos

Lo mismo...

Sustancias

Vía de administración

Frecuencia

Cantidad por evento

Duración del uso

Desde cuando?

semanas, meses, años.

Aún?

Estado actual

Tipo

Uso de sustancias que modifican el estado de ánimo del paciente para recreación.

Tiempo libre

Tiene?

Su trabajo ya incluye actividad física?

Qué hace con el?

Espacio del capítulo de APnP que determina si el paciente es o no sedentario

150 min / semana

30 min x 5 días

90 min

3 sesiones de ejercicio intenso

Sedentario o No

Si?

Riesgo de enfermedades cardiovasculares

Estrés laboral

Está dificl la cosa?

Duración de la jornada

Turno laboral

Equipo de protección

Lo necesita?

Lo usa?

Lo tiene?

Tipo de trabajo

Alimentación

Patrón de alimentación

Mediterránea

Anglosajona

Cómo se distribuyen en el día

Cantidad

Calidad

Que su alimentación incluya los grupos de alimentos

La necesariaaaa

Grasa

Carne, pescadp

Frutas

Verduras

cereales

Aseo

Cuantas veces se baña a la semana? se cambia de ropa?... Con que frecuencia lava sus manos? Aseo de dientes.....

Aseo de dientes

Cambio de ropa

Lavado de manos

Antes de comer y despúes de ir al baño

Baño

Habitación

Promiscuidad

Compartir nuestro espacio con otras especies

Riesgo para ____

Fauna doméstica (+/-) Nociva (+/-) De corral (/-) por contacto con ______

Fauna de corral

Fauna nociva (animalitos sin permiso de entrar)

Fauna doméstica (mascotas)

Subtópico

Hacinamiento

¿Cuantas personas duermen en su cuarto?

Hacinamiento (-/+) a razón de / comparte su espacio con (_) personas

-3

Hacinamiento negativo

+3

Hacinamiento positivo

Cuantas personas comparten habitación (+3 personas)

Servicios

Drenaje

¿cuenta con drejane en su casa?

Aire libre

Pozo

Fosa

Sanitario

¿En dónde hace sus necesidades? ¿Cómo hace para ir al baño?

Agua

¿Cuenta con agua corriente/de la llave en casa?

no

De donde la saca?

Cómo la guarda

Tapada

Destapada

Pila

le hecha cloro?

si

Luz

¿Cuenta con luz eléctrica en casa?

Componentes

Piso

¿De que está hecho su piso

Paredes

¿Con que material están hechas sus paredes?

Techo

¿De qué está hecho su techo?

Materiales

No firmes

Madera Plástico Cartón Páneles de yeso

Firmes

Ladrillo Cemento Lámina

Antecedentes Heredofa

Abuelos

Padres

Hermanos

Hijos

Convivientes (cónyuges)

Vivos?

¿Tenía enfermedad?

Si

Nop

¿De qué?

Sanos?

ok

Ficha de identificación

Religión

¿Práctica alguna religión?

Nelson

Teléfono

¿Cuál es su número de teléfono?

3121226967

Domicilio

¿Cual es su dirección?

Residencia

¿En dónde vive?

En guzmán

¿Desde cuándo?

Dónde nació

¿En dónde nació?

En x estado/ciudad

Lx topo?

No

Pregunto dónde queda esa madre

Sigo sin topar?

Lo googleo luego

Corroboro nacionalidad

En el hospital

Orales, y de dónde?

Nacionalidad

Entonces es Mx?

Estudios

¿Estudió?

Chi

¿hasta qué grado?

Ocupación

¿A qué se dedica?

Estudio

Aparte de estudiar, ¿se dedica a otra cosa?

E. civil

¿Cuál es su estado civil?

Qué es eso?

¿Es casada, soltera...

F. Nacimiento

13/06/2013

¿Cuándo nació?

Edad

En horas, días, meses o años.

¿Cuántos años tiene?

Nombre

Gusano Gusanin de la Gusanera

¿me puede decir su nombre completo por favor?

Síntomas generales

Adinamia

Astenia

Pérdida de peso

Anorexia

Diaforesis

Escalofríos

Fiebre

PEPA

Características principales

E. actual

Síntomas acompañantes

Factores modificantes

Intensidad

Inmueble destinado para ser habitado u ocupado con ese fin por una o más familias

Patrón de evolución

Forma de inicio

Inicio

.

Motivo de consulta

Posible causa

Educar al paciente

No sr. lopez, no se le puede caer el pelo por que le hicieron ojo...

Buscar una correlación

Y cual cree que...

Estado previo

Saber si es la única enfermedad

Corregir línea del tiempo

Para ver inicio real

Y antes...

Duración

Desde hace...

Inicio en tiempo de la enfermedad

Lista de síntomas

Otra enfermedad?

Previamente con síntomas de....

Diabetes. etc

Qué lo trae... Viene por...

Por orden de aparición