HISTORIA CLINICA Y VALORACION EN FISIOTERAPIA (Dolores, M., & Castillo, v.(2020)

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HISTORIA CLINICA Y VALORACION EN FISIOTERAPIA (Dolores, M., & Castillo, v.(2020)

Introducción

se puede diferenciar dos modelos de (HC): El cronológico y el orientado a patologías.

• Antecedentes de la persona a la que pertenece. • Primordial para estudios epidemiológicos. • Es relevante en medicina legal. • Conseguimos llegar al razonamiento o juicio clínico.

Informatización de la Historia Clínica

Aparición de redes de informática o de telecomunicaciones proporciona una ventaja. Por contraposición el peligro de no respetar los derechos fundamentales del paciente, y la posibilidad de perder total o parcialmente los datos.

Control de accesos

su sin es la Asistencia Sanitaria

Actos asistenciales en urgencias

características de la información

información relevante, se mantiene en el tiempo ya aumentara en su contenido pero se mantiene.

Temporalidad de los actos sanitarios

Agrupación de la información

información en episodios y al mismo tiempo en patologías

Concepto de episodio asistencial y de proceso de enfermedad

procedimientos asistenciales: hospitalización convencional, asistencia especializada ambulatoria, servicio de urgencias.

Características del acto asistencial

personales o cuasi-personales y de medicina de equipo.

Problemas y ventajas

Problemas

• Rechazo del soporte • Accesibilidad a la información • Acceso a la historia de salud electrónica • Adaptación a estandares

ventajas

• El 13% los hospitales en EEUU están informatizados. • Orden de la información • Legible • No puede ser alterada la información • Acceso inmediato • Confidencialidad • Legalidad de la protección de datos • Soportes electrónicos • Única unidad

Valoración en Fisioterapia

• Anamnesis • Fuentes de información • Tipos de datos • Diagnostico medico • Enfermedad actual • Aspectos psicosociales • Fármacos que este tomando • Antecedentes • Hábitos • Dolor • Inicio • Evolución • Tiempo y evolución • Cualidad

Tipos de Dolor

factores agravantes o mitigadores

cualidades del dolor

Descritos por el paciente

Tiempo de evolucion

• Agudo • Crónico

Localización

• Localizado • Irradiado • referido

Segun su fisiologia

• Dolor nociceptivo • Dolor neuropático

Tipos de dolor

intensidad

• Escala análoga del dolor • Escala analógica visual • Escala de categorías

origen vascular

• Origen neurogénico • Origen respiratorio • Origen cardiaco

origen osteomuscular

• Deficiencias funcionales musculares • Deficiencias estructurales

Conservación, custodia, responsabilidad y propiedad de la HC

La historia clínica es de una gran sensibilidad, y unos de los aspectos mas importantes es su ética y legalidad.

• Art. 15.3: cumplimiento de la HC, en los aspectos con la asistencia directa. • Art.17.3 de la Ley 41 de 2002: profesionales tienen el deber de cooperar en el mantenimiento de la documentación clínica. • Art. 17.4: integrar en un archivo las HC, la custodia de dichas HC. • Art. 17.5: responsables de la gestión y custodia de la documentación asistencial.

Normativa de la HC

La principal finalidad de la HC es agrupar la información referente al estado de salud del paciente.

Funciones de la HC

• Asistencial: atención sanitaria más adecuada. • Docente: detallar y explicar las decisiones. • Investigación clínica: permite localizar y agrupar HC. • Investigación epidemiológica: poblaciones propicias. • Gestión clínica y planificación de recursos asistenciales. • Jurídico-legal: constancias por escrito. • Controles de calidad asistencial: cuantifica y evalúa objeticos científicos y técnicos.

Articulo 3 de la ley 41 del 2002, de 14 de noviemnre

Reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.