Pathologies digestives
Pathologies du foie et de la VB
Cancer du foie:
30-40% des cancers digestifs engendrent des
métastases hépatiques.
La plupart de ces métastases sont asymptomatiques et révélées lors de la découverte de la tumeur primaire.
Les cancers primitifs sont très souvent liés à un état cirrhotique surinfecté par le virus de l’hépatite B (70-80%). Ce cancer est donc plus fréquent dans les régions tropicales.
L’évolution de l’hépatocarcinome est mauvaise, car mortelle dans les 6 à 12 mois.
Lithiases biliaires:
Affection souvent asymptomatique qui touche 10-
20% de la population.
Il s’agit en général de calculs qui stagnent dans la vésicule biliaire (VB), qui ne cause aucun problème, à moins que ces derniers ne migrent et engendrent un bouchon.
Angiocholite:
La lithiase du cholédoque ou l’angiocholite.
La crise d’angiocholite se caractérise par une triade qui apparaît en 48 heures:
- Douleur
- Fièvre
- Ictère
Le tableau clinique est relativement identique à ceux décrits précédemment. L’arrêt de l’écoulement de la bile décolore les selles, mais colore les urines. Les nausées et vomissements sont souvent présents.
L’échographie et les tests biologiques mettent en évidence la pathologie.
Le traitement se fait par ATB (grande quantité) et chirurgie.
Complication des complications:
Il est fréquent que l’angiocholite dégénère en septicémie à bacilles Gram-, pouvant mener au décès du patient.
Il apparaît parallèlement une insuffisance rénale par choc toxique (Atteintes des tubules rénaux par substances toxiques).
Le calcul peut donc boucher les voies pancréatiques s’il vient se bloquer à la sortie des canaux pancréatiques et engendrer une pancréatite aiguë fulgurante de mauvais pronostic!
Le traitement est essentiellement chirurgical et permet de nettoyer la région concernée et prévenir les risques d’infections.
Complications d'une cholécystite aiguë: C'est une complication d'une complication
Le but de l’antibiothérapie est de « refroidir » afin de pouvoir pratiquer une cholécystectomie totale dans les meilleures conditions.
En cas de péritonite, l’intervention est pratiquée en urgence.
Les autres complications sont liées à la migration des calculs
en dehors de la VB:
- Dans le canal cystique
- Dans le canal cholédoque
- Au niveau du sphincter d’Oddi: -> Pancréatite aiguë!!!
Cholécystite aiguë: Complication des lithiques biliaires
La présence de calculs dans la VB entraine une réaction inflammatoire de la paroi pouvant elle-même se compliquer en infection aiguë. On parle alors de cholécystite aiguë suppurée.
La paroi peut se nécroser et se perforer donnant un tableau de péritonite identique à celui d’une appendicite aiguë. Le pronostic est mauvais!
Les symptômes sont identiques à ceux de la colique hépatique, souvent accompagnés de vomissement et de fièvre.
Le traitement est médicamenteux (ATB et AINS) et chirurgical d’urgence en cas de complication !
Colique hépatique:
La crise de colique hépatique:
- Douleur épigastrique ou sous-chondrale droite irradiant dans le dos, mais aussi dans l’épaule droite, coupant l’inspiration profonde.
- L’apparition est brutale et dure plusieurs heures.
- Généralement accompagnée de nausée et de vomissements et ictère.
Quelques fois peu douloureuse, postprandiale, avec de simples irradiations dans l’épaule droite.
Comme pour son homologue « néphrétique » le diagnostic se fait par échographie. La guérison est souvent spontanée.
50% des calculs sont asymptomatiques, 30% vont faire une crise de colique hépatique et 5 à 20% vont faire une complication.
Le traitement est médicamenteux ou par ultrason, voire chirurgical pour les cas graves.
Complications:
Voir plus bas
Hépatites virales et médicamenteuses
Médicamenteuses:
Affection fréquente, difficile à détecter pouvant
évoluer vers la mort!
- Les tests biologiques sont réalisés souvent en présence d’un ictère ou d’un prurit.
- Les tests démontrent de nombreuses anomalies, ce qui permet de poser le diagnostic.
- C’est une pathologie qui survient souvent chez la femme de plus de 75 ans, expliquant un taux de décès de l’ordre de 15%.
- Il existe 4 grandes familles de médicaments qui engendrent des hépatites médicamenteuses:
- Antidépresseurs
- Neuroleptiques
- Antibiotiques (antituberculeux)
- AINS
NB: À noter que les contraceptifs oraux et certaines anesthésies sont aussi responsables d’hépatites iatrogènes.
Virale:
Les hépatites virales sont nombreuses: A,B,C,D,E,
non-A, non-B, Herpes virus (CMV, Epstein-Barr,...).
- Phase préictérique: évolution sur une 10aine de jours d’une fièvre, nausée, perte d’appétit, asthénie, douleurs sous-costales droites, céphalées, urticaires et douleurs articulaires.
- Phase ictérique: Coloration jaunâtre des conjonctives bien visible au niveau des yeux. Les urines peuvent être foncées et les selles décolorées.
Quelques hépatites virales:
- L’hépatite A: Maladie oro-fécale des régions tropicales, bénignes.
- L’hépatite B: Maladies fréquentes chez le toxicomane qui échange ses seringues. IST fréquente en Chine, Asie du Sud-Est et en Afrique. Peut devenir chronique et compliquer les états cirrhotiques.
- L’hépatite C: Maladie incurable qui augmente le risque de cirrhose et de cancer. Se transmet uniquement par échange de sang (IST, transfusion, toxicomanie).
- L’hépatite D et E: Surinfection de l’hépatite B pour la D. Inexistante en Europe pour la E. A noter que le nombre de cas d’hépatite E, lié à la viande de porc est en augmentation constante. Il semble que le virus ait infecté le porc et qu’il se transmet à l’homme!
Maladie de Gilbert:
- Hyperbilirubinémie non-conjugée lié à un déficit enzymatique et un trouble de la capture de la bilirubine par le foie
- Maladie autosomale dominante
- 3-8% de la population générale
- Ictère
- Les symptômes apparaissent en période d’abus et de stress.
Ascite:
C'est une accumulation pathologique de liquide dans la cavité
péritonéale
La principale étiologie reste l’hypertension portale qui engendre une accumulation de liquide en amont.
Symptômes:
- Douleurs abdominales diffuses
- Dyspnée et diminution de la performance physique
Complications:
- Péritonite bactérienne spontanée
- Hyponatrémie hypervolèmique
- Syndrome hépatorénal
Traitement:
Restriction hydrique pour patient avec hyponatrémie
- 10-15ml/kg/jour
Régime hyposodé
Diurétiques
En fonction l’étiologie:
- Exsudat?
- Transsudat?
Etiologies:
Cirrhose (80-85% des cas) menant à l’hypertension portale!
- Ethylique, virale, toxique/médicamenteuse, auto-immune, cirrhose biliaire primitive
Néoplasique: carcinome pancréatique, carcinome hépatocellulaire, carcinome ovarien ou tumeur bénigne
Insuffisance cardiaque
Autres: tuberculose, néphrogénique,
pancréatogène...
Différents types d'ascite
Transudative
Exsudative
Cirrhose
Les complications:
La principale complication à moyen terme est le risque d’hépatocarcinome: le cancer du foie. C’est une complication qui survient dans 25% des cas dans un délai de 5 à 10 ans. Il est généralement associé à une hépatite B.
L’hypertension portale peut engendrer des varices œsophagiennes qui peuvent occasionner des hémorragies digestives.
En cas de cirrhose, l’administration de médicaments peut devenir extrêmement dangereuse, car les fonctions de métabolisations hépatiques ne sont plus opérationnelles. On parle d’encéphalopathies hépatiques qui peuvent mener au coma.
Diagnostic et étiologies
L’échographie permet d’apprécier le volume du foie, mais aussi de la rate, et de démontrer l’éventuelle présence d’ascite.
Une ponction-biopsie permet de poser un diagnostic définitif.
À un stade avancé, la cirrhose est une maladie irréversible et
incurable!
L’étiologie principale est l’alcool, mais il faut aussi penser:
- Aux hépatites virales
- Aux atteintes de la vésicule biliaire (cirrhose biliaire primitive, calculs biliaires...)
- Surcharges en métaux lourds: Fer (hémochromatose), Cuivre (maladie de Wilson), Plomb (saturnisme)...
Insuffisance hépatique
Angiome et taches rubis
Taches rubis
Angiome stellaire
Cirrhose alcoolique:
Le diagnostic se fait souvent lors d’insuffisance des
cellules du foie:
On parle alors d’insuffisance hépatocellulaire:
- Angiome stellaire
- Érythrose
- Ascite (transudative) sur hypertension portale qui engendre==>
- Circulation veineuse collatérale abdominale
Les examens biologiques permettent de suspecter un état cirrhotique (diminution du taux d’albumine sanguin et des facteurs de coagulations: attention aux risques hémorragiques).
Attention aux varices œsophagiennes qui peuvent témoigner de l’hypertension portale.
Stéatose hépatique: Le foie gras!
Très souvent révélée lors de l’échographie qui montre un aspect hétérogène du foie.
Lors qu’elle est modérée, le foie peut remplir sa fonction hépatique, la pathologie est donc longtemps asymptomatique.
Si la maladie se répand sur l’ensemble du foie, on parle alors d’hépatomégalie et de douleur à la palpation.
Hépatite alcoolique aiguë:
C’est de loin l’étiologie la plus connue pour toutes les atteintes du foie: les hépatites.
Il s’agit d’une simple hépatite chronique qui dégénérer en cirrhose, qui est alors une atteinte irréversible.
L’évolution vers la cirrhose se fait en trois étapes:
1. Hépatite alcoolique aiguë: intoxication massive à l’alcool chez un patient alcoolique chronique.
2. Stéatose hépatique: surcharge graisseuse du foie constatée lors d’une ponction, liée à un alcoolisme chronique.
3. La cirrhose alcoolique: La stéatose peut entraîner une nécrose hépatocytaire longtemps réversible, mais qui peut aboutir à la fibrose -> cirrhose.
Signes cliniques et étiologies:
Le tableau stimule une urgence chirurgicale, pouvant faire penser à une appendicite aiguë:
- Douleurs abdominales, fièvre, nausée et vomissements, diarrhées...
- Hépatomégalie
- Ictère
- Ascite
Mise à part l’anamnèse qui permet de mettre en avant un alcoolisme chronique, les signes cliniques et les examens biologiques ressemblent en tout point à ceux d’une hépatite virale classique.
Le foie:
Le foie est le plus gros organe du corps.
En dehors de toute affection, il doit être:
- Indolore
- Non palpable, car il est recouvert par les côtes
L’augmentation du foie est appelée hépatomégalie.
Test clinique: palpation du foie et celle de la vésicule biliaire (signe de Murphy pour la VB)
Péritonites aiguës
Etiologies et traitements:
- Ulcères gastroduodénaux, de loin l’étiologie la plus fréquente.
- Appendicite perforée
- Toutes les pathologies diverticulantes du côlon
- Certaines complications d’occlusions intestinales
- Les traitements avant tout prendre en charge le choc volémique. Puis une intervention chirurgicale permet de nettoyer le péritoine et de poser d’éventuels drains!
C'est une urgence chirurgicale
Ce sont des inflammations aiguës du péritoine.
Les deux étiologies possibles sont:
1. Perforation d’un organe creux sur abcès, tumeurs ou inflammation.
2. Soit par sécrétion d’une tumeur à l’intérieur du péritoine. On parle alors de sécrétion exsudative.
Les signes cliniques sont:
- Douleurs abdominales intenses
- Vomissements
- AEG + fièvre
- Ventre est tendu
- Signe du glaçon: sensation que l’abdomen est rempli de liquide
- Le toucher rectal est très douloureux
Pathologies de l'anus
Autres atteintes de l'anus:
Les fissures anales
- Apparition de fissures idiopathiques chez la personne âgée.
- Le tableau est proche de celui des hémorroïdes.
Les abcès anaux
- Infections banales extrêmement fréquentes.
- Soit ils sont superficiels et sans gravité (furoncle)
- Soit ils sont profonds et peuvent réaliser une perforation menant à une péritonite! C’est alors une urgence médicale.
Hémorroïdes: Pathologie banale et fréquente!
Les hémorroïdes sont des dilatations des veines du rectum et de l’anus par congestion. Les veines se gonflent et peuvent occasionner des hémorragies lors de la défécation.
Les rectorragies surviennent généralement après la défécation. Les brûlures anales peuvent être importantes. Même si c’est l’étiologie principale et la plus bénigne, il est important de rechercher une cause à toute rectorragie!
Le principale complication est le prolapsus rectal.
Le diagnostic se fait par coloscopie pour les hémorroïdes
internes et à l’œil nu pour les hémorroïdes externes. n Le traitement est médicamenteux et/ou chirurgical!
Maladie du côlon et du rectum:
Tumeurs malignes
Cancer du colon:
Le cancer du côlon: le cancer en augmentation
depuis des années...
Comme énoncé précédemment, tout saignement dans les selles doit être investigué. Le sang est rouge et non partiellement digéré (méléna). La découverte de glaires ou la sensation de faux besoins doit aussi évoquer un cancer du côlon. L’AEG peut mettre du temps à se manifester.
Le terrain familial est important. En cas de prise en charge précoce, la survie à 5 ans est de 90%.
Le cancer peut aussi se manifester par des complications:
- Fistules
- Occlusions intestinales: l’infection se développe autour de la tumeur.
Tumeurs bénignes du côlon: les polypes:
Les adénomes ou polypes: tumeurs les plus
fréquentes!
Les polypes touchent plus de 10% de la population de plus de 45 ans.
La présence de sang dans les selles doit systématiquement être investigué, même si l’étiologie la plus fréquente pour expliquer ce signe clinique reste les hémorroïdes.
Il semblerait que le développement des ces symptômes précèdent de 10 ans l’apparition d’un cancer du côlon.
Le traitement se fait par chirurgie. Les symptômes de constipation mécanique sont aussi fréquents.
Image de polype
Diverticulites ou sigmoïdites:
L’inflammation des diverticules du côlon est une
affection qui touche plus de 10% de la population.
Affection fréquente de plus de 60 ans, elle atteint principalement le côlon sigmoïde.
Un diverticule est une hernie de la muqueuse au travers de la musculeuse colique.
La diverticulite entraîne une ulcération de la muqueuse avec suppuration qui peut dégénérer en abcès perforant, engendrant une péritonite!
On parle de diverticulose lorsque les diverticules ne sont pas enflammés: le diagnostic se fait alors lors d’un examen de contrôle.
De la diverticulose à la diverticulite
La diverticulite aigue se manifeste par un tableau d’appendicite gauche: douleur de la fosse iliaque gauche (idem infarctus du mésentère) associée à de la fièvre, avec des diarrhées aigues.
La prise d’antibiotique permet la régression des symptômes. Une radiographie avec produit de contraste est réalisée et permet de montrer la diverticulose.
En cas de perforations de abcès diverticulaires avec péritonite, la mortalité est de l’ordre de 50%, menant souvent à une chirurgie d’urgence.
A noter chez la personne âgée, la présence fréquente de fistules.
Rectocolite ulcéro hémorragique (RCUH):
Tout comme la maladie de Crohn, la RCUH (ou RCH) est idiopathique.
Son diagnostic se fait souvent en présence d’un stress intense. La RCUH fait partie de MICI, maladie inflammatoire chronique de l’intestin, tout comme la maladie de Crohn.
Les signes cliniques sont identiques à Crohn, à noter que la présence de sang dans les selles est plus fréquente. Ce dernier n’a pas le temps d’être digéré et réabsorber comme c’est le cas dans les hémorragies digestives hautes.
Le diagnostic se fait par ponction coloscopique.
Le traitement par lavements et médicaments permet d’éviter les complications de type fistule. Dans les formes graves, comme pour Crohn, on a recours à la chirurgie qui permet d’enlever complètement la partie du côlon touchée.
Lien avec les pathologies rhumatismales:
Spondylarthropathies séronégatives
Les deux MICI font partie du groupe des maladies rhumatismales.
Il est donc courant de voir des arthrites chroniques (principalement au niveau sacro-iliaque ) en lien avec une maladie de Crohn ou une RCUH.
Pour plus d’informations, voir le cours sur les pathologies rhumatismales.
Généralités et différences entre Crohn et RCH:
Comme nous l’avons vu ces deux maladies font parties des spondylarthropathies séronégatives. Elles engendrent des atteintes systémiques au niveau des articulations, du cœur, de la rétine et de la peau.
Ce sont des maladies qui évoluent par poussée tout au long de la vie, qui peuvent se péjorer lors d’une crise et amener à une chirurgie invasive d’ablation de l’organe touché.
Généralement, la prise massive de cortisone lors de poussée permet de les endiguer, évitant ainsi les risque de lésions des parois trop importantes.
La présence de diarrhées chroniques en dehors de terrains allergiques connus doit vous faire penser à ces deux maladies.
Appendicite aigüe:
Intervention chirurgicale devenue courante mais qui
reste une urgence chirurgicale
La crise d’appendicite chez l’adulte se traduit par une intense douleur d’apparition brutale siégeant dans la fosse iliaque droite, accompagnée de nausée, de vomissement et d’une fièvre de 38° à 38,5°.
La palpation de l’abdomen permet d’orienter le diagnostic. Les douleurs sont très intenses, avec réflexe de défense abdominal.
La risque principal est la péritonite, si l’appendicite se perfore déversant son contenu infectieux et inflammatoire dans la cavité péritonéale et enflammant cette dernière. Une AEG se constate assez vite. Le toucher rectal est très douloureux (cri de Douglas).
De l'enfant à la personne âgée:
- Rare chez l’enfant < 4 ans
- Survient le plus souvent entre 7 et 15 ans
- Attention chez l’enfant, la lésion évolue très rapidement (AEG rapide).
- Chez la personne âgée les signes sont moins nets menant à croire en la présence d’une tumeur du caecum ou d’une occlusion fébrile.
- Le diagnostic est extrêmement difficile chez la femme enceinte faisant penser à une pyélonéphrite.
Etiologie, complications et traitements:
La crise d’appendicite apparaît généralement suite à une occlusion de la sortie de l’appendice vermiforme par des résidus alimentaires (fécalome). Une infection se développe pouvant aller jusqu’à perforer cette dernière.
En fait, c’est la péritonite qui est une vraie urgence chirurgicale et qui est le plus redoutée. Une fois la perforation présente, l’infection peut se développer dans la cavité péritonéale en dehors de toute défense immunitaire, pouvant causer la mort très facilement.
Le traitement est donc chirurgical!
Localisation des douleurs:
65% des cas dans la fosse iliaque droite.
Attention, les douleurs peuvent être localisées pas uniquement dans la fosse iliaque droite.
Troubles fonctionnels intestinaux:
Les troubles fonctionnels intestinaux sont de loin les pathologies intestinales les plus fréquentes.
La variété des symptômes (douleurs abdominales, crampes, ballonnements, diarrhée, constipation, alternance diarrhée constipation,...) est très souvent liée à la difficulté à gérer les stress de la vie quotidienne.
La médication est souvent inefficace, voire même péjore la situation clinique. La médecine allopathique ne sait pas comment prendre en charge ces patients, simplement parce que l’ensemble de leurs examens (sang, radiographie, endo- coloscopie,...) sont parfaitement normaux.
Occlusions intestinales:
Les Urgences chirurgicales
Une occlusion intestinale est un arrêt complet et permanent du transit dans un segment intestinal.
On distingue trois types de mécanismes:
1. Les obstructions liées à une compression extra intestinale par une tumeur, un kyste, un abcès...
2. Les strangulations: bien plus grave, liées à une invagination intestinale, étranglement herniaire ou bride abdominale avec ou sans volvulus.
3. Les fonctionnelles: ce sont des troubles du péristaltisme liés à une autre pathologie qui guérissent spontanément une fois guérie. Ex: péritonite, pancréatite, grossesse extra-utérine, IDM, colique hépatique ou néphrétique, pneumopathie...
Diagnostic, complications et traitements:
Le diagnostic se fait par radiographie avec ingestion de liquide de contraste qui montre l’occlusion.
Les occlusions du grêle sont plus dangereuses et rapides que celles du côlon. Elles se nomment volvulus, lorsqu’il y a une interruption de la vascularisation.
Les traitements par lavement permettent quelques fois de lever une occlusion, sinon c’est une chirurgie d’urgence.
Malheureusement, les interventions chirurgicales sur le grêle créent des adhérences dans les tissus qui sont susceptible de créer de nouvelles occlusions (il en va de même pour toute intervention chirurgicale sur le grêle).
Signes cliniques:
Douleurs violentes durant 2-3 minutes, qui disparaissent puis réapparaissent. (Une onde démarre, ce qui augmente la pression et après la douleur disparaît.)
Vomissements: plus ou moins intense en fonction du bol alimentaire ingéré et de l’occlusion partielle ou totale. (Peut même aller chercher des matières fécales en vomissement)
Arrêt des matières fécales et des gaz (qui engendre le météorisme abdominal).
Météorisme abdominal: distension de l’abdomen par non- évacuation des gaz. (Plus de bruit au stéthoscope. Arrêt du péristaltisme)
Si l’occlusion persiste: AEG, déshydratation++, vomissements fécaloïdes.
Image d'occlusions intestinales
Mise en pratique:
Exercices :
- Faites la liste des pathologies abdominales
- Familiarisez-vous avec les 4 quadrants et nommez les 9 zones
- Passez en revue les organes de l’abdomen, différenciez les organes creux, des organes pleins.
- Palpez chaque organe et prenez conscience des différents plans
- Percutez chaque organe et faites la différence entre matité et tympanisme
- Mettez en évidence le point de MacBurney (appendicite), MacMurray, ventre de bois
- Faites une liste des signes cliniques de l’ascite, l’appendicite et la péritonite
- À l’aide d’un stéthoscope, percevez le murmure vésiculaire. Comprenez la
- À l’aide de la percussion, cherchez à mettre en évidence la limite du foie sur la ligne médio claviculaire, de même avec le stéthoscope
- Palpez les plis inguinaux à la recherche d’une hernie, mettez-la en évidence avec la respiration ou la toux
Cadran abdominal
Région abdominale
Pathologies de l'intestin grêle
Maladie de Crohn:
Maladie auto-immune identique à la rectocolite
hémorragique.
Trouble inflammatoire généralement de la partie terminale du grêle mais pouvant s’étendre de l’entier de ce dernier aux colons.
Maladie d’évolution progressive, mais par poussée, dont les débuts peuvent être très différents:
- Simple diarrhée ou diarrhée chronique
- Fièvre, amaigrissement
- Abcès anaux
- Troubles cutanés
- Manifestations oculaires
- Arthrites (voir cours sur le rachis).
Attention au risque de fistules:
Quelques fois le tableau de fièvre, amaigrissement, douleur violente peut faire penser à une pseudo appendicite. L’opération qui ca s’en suivre va démontrer une appendice vermiforme sans particularité. Par contre les risques de fistules sont importants.
Le diagnostic se fait par ponction endoscopique.
Le traitement est souvent médicamenteux (Cortisone, anti-
TNF-alpha, ...).
On ne guérit pas d’une maladie de Crohn, qui peut même devenir mortelle en cas de complications infectieuses chez un patient malnutri.
Ischémie et infarctus mésentérique:
L’infarctus mésentérique est une occlusion brutale de l’artère mésentérique supérieure, responsable de la vascularisation de l’intestin grêle. C’est une urgence chirurgicale!
Elle donne un tableau d’appendicite gauche ou centrée, avec des douleurs fulgurantes et brutales, profondes et diffuses qui succèdent généralement à un repas copieux. Cette douleur est accompagnée d’un état de choc.
La nécrose est souvent très rapide engendrant un taux de décès de l’ordre de 80%.
Constipation
Etiologies:
1. Iatrogènes
2. Psychologiques
3. Endométriose (10-25% des femmes atteintes par cette pathologie)
4. Tumorales (gynéco, abdominale, anévrisme)
5. Psychologiques (douleurs hémorroïdes)
6. Occlusions
7. Post-chirurgicale, laparoscopie sur bilan d’infertilité
8. Fonctionnelles: stress, intoxication...
Diarrhées aigüe et diarrhées chroniques
Etiologies:
Infectieuses (diarrhées aigues):
- Entérobactéries: salmonelles, shigelles, E. Coli, choléra,... n - Virus
- Parasites
Endocriniennes: hyperthyroïdie
Inflammatoires: Crohn, Rectocolite hémorragique... n Toxiques et médicamenteuses
Atopique: maladie cœliaque, intolérance au gluten,
Les diarrhées chroniques:
Habituellement, le tableau est celui d’une diarrhée graisseuse (stéatorrhée): la paroi digestive ne laisse plus traverser les nutriments digérés, malgré la présence de sucs pancréatiques et de sels biliaires.
Les selles sont abondantes, pâteuses et huileuses, généralement associées à des crampes abdominales diffuses.
Il existe une grande différence entre les diarrhées avec fièvre et sans fièvre. Le passage de la bactérie dans la circulation sanguine (frisson) engendre la fièvre. Sinon, la pullulation bactérienne reste à « l’extérieur du corps ».
Diagnostic et traitement:
Le diagnostic se fait par ponction biopsie à l’aide d’un endoscope. A noter qu’il est difficile de pratique cet examen au delà du duodénum.
Le traitement se fait en fonction de l’étiologie.
Souvenez-vous que les alternances diarrhée/constipation sont un signe précis d’un stress chronique (cf. polycopié sur le stress)!
Syndrome de malabsorption:
Les conséquences de cette malabsorption sont résumées par un syndrome carentiel:
- Amaigrissement considérable
- Altération de l’état général progressive
- Œdème de carence lié à une hyprotidémie
- Altération de la peau (sèche) et des muqueuses
- La langue est dépapillée
- Anémie souvent présente
- Carence en vitamine D qui peut mener à des atteintes du squelettes
Pathologies digestives versus cardiaques:
Il est important de se souvenir que le proximité, voir la superposition de l’œsophage sur le cœur amènent à une grande difficulté de distinguer une affections cardiaques d’une digestive.
La dyspnée est un signe cardiaque tout comme les irradiations dans les membres et la mâchoire.
A l’inverse les douleurs retro sternales sont « plutôt » à mettre en lien avec l’œsophage et l’estomac...
Les affections de l'œsophage et de l'estomac
Chirurgie bariatique:
Le bypass
La chirurgie bariatrique est en plein essor depuis quelques années. Elle a remplacé les anneaux gastriques dont les complications étaient trop importantes, notamment la migration de l’anneau.
Bonne indication en cas d’obésité majeure et le « j’ai tout essayé! »
Attention aux effets secondaires:
- Suppléments vitaminés à vie
- Vitamines B12, Folates, carences en fer
- Reprise de poids...
- Diminution de la capacité à manger!
- Minimisation des effets secondaires par le protocole chirurgical
Cancer de l'estomac:
Cancer en régression mais dont le pronostic est
mauvais!
Là aussi, le facteur de risque principal est les gastrites chroniques.
Même si les ulcères chroniques se cancérisent peu, la maladie de Biermer, absence ou mauvaise sécrétion du facteur intrinsèque (voir hématopathologie) joue un rôle direct dans les phénomènes de cancérisation.
Le cancer gastrique donne peu de symptômes. Très souvent c’est l’AEG du patient ou des métastases qui poussent à investir. Le diagnostic se fait alors par endoscopie.
Le traitement se fait uniquement par chirurgie. En cas de gastrectomie même partielle, il est important de supplanter le patient en vitamine B12.
Le taux de survies à 5 ans et de moins de 15%...
Cancer de l'oesophage:
Second cancer de l’appareil digestif après le cancer
colique.
C’est un cancer de l’homme de 50 à 70 ans, alcolo- tabagique!
Ce cancer est très souvent associé à un autre cancer de la cavité buccale ou ORL.
La dysphagie est le maître symptôme est doit être évocateur de cette pathologie. Elle va engendre un amaigrissement très rapidement (pas en lien avec l’altération de l’état général).
Le cancer entraine souvent des compressions médiastinales qui engendrent un œdème du visage et des membres supérieurs ainsi que des hématémèses.
Diagnostic et traitement:
Le cancer de l’œsophage se diagnostique essentiellement par endoscopie.
Le seul traitement possible est la chirurgie, bien plus délicate dans la partie haute de l’œsophage.
NB: il est important de se souvenir du lien:
RGO Oesophagite chronique Cancer de l’œsophage
NB: accompagné comme toujours de son petit lot de facteurs de risque...
Gastrite
Gastrite médicamenteuse:
C’est l’étiologie principale des gastrites simples.
Les gastrites peuvent être engendrées soit par un ulcère, soit par la prise répétées de médicaments notamment:
- Aspirine
- Anti Inflammatoire Non Stéroïdiens (AINS)
- La cortisone devient gastro toxique à haute dose
Ulcères gastroduodénaux:
C’est une pathologie qui se voit à tous les âges,
plutôt chez les hommes vers la cinquantaine.
- Malgré les croyances générales l’ulcère de « l’estomac » est bien plus souvent localisé dans le duodénum.
- Ce dernier est bien plus propice à une attaque par l’acidité gastrique que l’estomac qui est bien mieux protégé.
- Par contre les ulcères duodénaux ne cancérisent « jamais » alors que leurs homologues gastriques nécessitent une surveillance particulière.
Traitements des ulcères:
Généralement les médicaments permettent une
guérison rapide.
Classiquement, ils consistent à diminuer l’acidité de l’estomac/duodénum afin que ce dernier puisse se cicatriser...
Puis une prise d’anti ulcéreux pendant une période de 6 mois. Ce sont des Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP): omeprazole, pantoprazole...
Le rôle de la bactérie Helicobacter Pilori est soumis à de nombreuses controverses dans la récidive des ulcères. Le traitement se fait par antibiothérapie.
Les complications sont identiques pour tous les types d’ulcères digestifs: hémorragies digestives et péritonite aigue.
Ulcères gastriques:
Classiquement l’ulcère gastrique donne des douleurs de type crampe, au niveau épigastriques, 2-4 heures après le repas (post prandiales), calmées par l’ingestion d’aliments.
Les signes cliniques sont donc identiques à ceux de l’ulcère duodénal, même si ce dernier est souvent plus symptomatiques.
Le diagnostic se fait aussi par endoscopie et permet de dépister précocement une possible dégénération cancéreuse de la lésion.
Ulcères duodénaux:
Classiquement l’ulcère duodénal donne des douleurs de type crampe, au niveau épigastriques, 2 - 4 heures après le repas (post prandiales), calmée par l’ingestion d’aliments.
Très souvent, ce sont des douleurs sourdes allant des la simple gène (dysphagie) à des brûlures intenses, sans horaire particulier.
Ils peuvent être aussi complètement asymptomatiques se révélant lors de complications telles que: Péritonite ou hémorragie digestive
Le diagnostic se fait par endoscopie.
Autres pathologies de l'oesophage
Varices oesophagiennes:
Les veines de l'oesophage évacuent le sang vers le foie. Si au niveau hépatique la circulation devient difficile, les veines situées au dessus de lui s'engorgent et se dilatent jusqu'à se rompre (varices).
Le mécanisme physiopathologique est en lien avec
une cirrhose d'origine alcoolique (90% des cas), suite à une hépatite, métabolique (hémochromatose ou auto-immune).
Longtemps asymptomatique, toute hématémèse doit vous faire suspecter une rupture œsophagienne.
Mégaoœsophage:
Absence d'ouverture du sphincter, est un trouble moteur primitif de l'œsophage défini par une absence du péristaltisme du corps de l'œsophage et par une relaxation du SIO (sphincter inférieur de l'œsophage) absente ou incomplète lors de la déglutition. Le diagnostic se fait par manométrie.
Elles sont souvent secondaire à des collagénoses (sclérodermie), du diabète, de l'amylose et de nombreuses affections du système nerveux central ou périphérique. Elles peuvent être liées à une infiltration néoplasique ou à une parasitose (maladie de Chagas)
Hernie hiatale: De deux types =>
Traitement:
Le traitement des hernies hiatales est identique à celui du RGO.
Comme mentionné précédemment, il peut amener à une
chirurgie en cas de hernie par roulement.
Ces dernières peuvent se compliquer et venir soit:
- S’ulcérer rapidement, voir même se nécrose dans les cas extrêmes
- Venir comprimer le cœur engendrant ainsi des symptômes cardiaques: oppression thoracique, trouble du rythme,...
L’hernie par glissement est donc bénigne et engendre généralement un simple RGO, alors que l’hernie par roulement peut se compliquer de manière bien plus importante.
Par glissement (80%) ou par roulement (20%):
Une hernie hiatales est la passage d’une partie de l’estomac au travers de l’orifice œsophagien.
- Hernie par glissement: le cardia remonte au-dessus du diaphragme
- Hernie par roulement: c’est une partie de la poche à air gastrique qui peut se trouver prise dans l’orifice.
Les hernies sont très souvent accompagnées de RGO. L’endoscopie permet de les mettre en évidence ainsi que le RGO ou d’éventuelles ulcérations.
Les complications principales sont surtout liées à des hémorragies pouvant mener à des anémies importantes. On parle de saignement occulte.
Oesophagite
Différentes étiologies:
- Peptique
- Caustique
- Iatrogène
- Liée à une autre pathologie (cirrhose, varices oesophagiennes, mégaoesophage)
- Etc.
Reflux gastro oesophagien (RGO)
- Le RGO apparaît lorsque le contenu gastrique peut remonter dans l’œsophage.
- L’acidité de l’estomac attaque les parois mal protégées de l’œsophage, créant une inflammation. C’est une œsophagite peptique.
Traitement:
Le traitement consiste en la prise de médicament qui diminuent l’acidité de l’estomac (inhibiteurs de la pompe à proton).
En cas d’importantes hernies hiatales associées, il est possible de recourir à la chirurgie afin de libérer la partie de l’estomac qui fait hernie.
Des conseils simples peuvent suffire en cas de RGO léger:
- Petit repas
- Dormir en position assise, élévation de 10 degrés!
- Suppression du thé, café, tabac,...
- Diminution de l’indice de masse corporelle
Diagnostic et complications:
Le diagnostic se fait par endoscopie sous anesthésie locale ou générale.
Le plus souvent c’est une simple œsophagite superficielle qui est observée.
Les principales complications sont les ulcères œsophagiens, menant à des hémorragies pouvant engendrer des anémies.
En cas de perforation des ulcères c’est une urgence médicale.
Ce dernier est dit physiologique pour le nourrisson jusqu’à 6 mois.
Signes cliniques:
- Pyrosis
- Régurgitations
- Signe du lacet: douleur retro sternale lorsque le patient est penché en avant
- Halitose: mauvaise haleine
- Sensation de goût métallique dans la bouche
- TOUX
Etiologie:
- La principale cause de RGO reste les hernies hiatales: passage d’une portion de l’estomac à l’intérieur du hiatus œsophagien. Le sphincter (cardia) n’est donc plus fonctionnel engendrant la remontée d’acide.
- La grossesse est une autre étiologie possible.
- Le RGO peut être idiopathique mais souvent associés à des
facteurs de risques qui diminuent la tonicité du cardia:
- Tabac
- Café, thé
- Obésité
- Sédentarité
Hernies:
Rarement des urgences chirurgicales
Une hernie est liée à la saillie d’un viscère abdominal au travers d’un orifice naturel. Le risque majeur de la hernie est l’étranglement du tissu (occlusions intestinales), causant une nécrose de ce dernier.
Hernie ombilicale:
Généralement congénitale, elle est opérée rapidement après la naissance, principalement pour des raisons esthétiques et non médicales.
Si elle persiste, le risque d’étranglement apparaît dans les années qui suivent.
Peut apparaître chez les femmes enceintes également
Hernies crurales et inguinales:
Elle survient généralement brutalement après l’effort.
Il apparaît une tuméfaction à la partie supérieure de la cuisse.
Le risque d’étranglement est majeur. La hernie doit donc être opérée rapidement.
Hernies inguinales:
Lésion fréquente chez l’homme, mais peut aussi se voir dans
des formes congénitales chez l’enfant et l’adolescent.
La hernie se présente comme une tuméfaction inguinale, peu douloureuse, apparaissant à l’effort et à la toux.
Cette dernière peut être plus ou moins réductible.
La complication majeure est l’étranglement herniaire: très rapidement, des signes d’occlusions apparaissent. C’est une urgence chirurgicale.
Pathologies du pancréas
Cancer du pancréas:
Comme toute atteinte du pancréas, l’ictère est présent uniquement si la tumeur comprime le cholédoque.
Cancer longtemps asymptomatique souvent diagnostiqué par des métastases pulmonaires ou hépatiques.
L’altération de l’état générale tarde généralement à apparaître, mais une fois cette dernière présente, l’état du patient se dégrade très rapidement.
La survie à un an est de moins de 10%. Le pronostic est mauvais, puisque le cancer devient symptomatique qu’à un stade avancé.
Il est donc « préférable » qu’il vienne comprimer le cholédoque.
Pancréatite aiguë:
C’est une inflammation aiguë du pancréas, accompagnée d’une libération massive d’enzymes pancréatiques.
On distingue les pancréatites d’origine œdémateuse souvent bénignes des pancréatites nécrosantes hémorragiques ou l’évolution mortelle.
Dans 20% des cas, la pancréatite aiguë réalise une véritable destruction du pancréas.
La douleur est atroce, transfixiante, accompagnée de vomissements.
L’hypotension voir le collapsus cardiovasculaire est fréquent.
Etiologies, clinique, etc.:
Quelquefois le tableau se résume à une douleur
abdominale aiguë.
Les principales étiologies sont:
- Les lithiases pancréatiques
- L’alcoolisme chronique
- Dans le cas d’endoscopie des voies biliaires qui endommagent le sphincter d’ Oddi.
L’âge supérieur à 55 ans, un état de choc, une ascite ou une péritonite sont des éléments fortement péjoratifs pour le pronostic.
Le scanner abdominal permet de différentier la pancréatite œdémateuse (guérison dans les 8-10 jours) de la nécrotique (risques importants de complications -> décès).
Quelle que soit la pancréatite, cette affection reste une pathologie urgente qui nécessite une prise en charge aux soins intensifs.
