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Incidente

Ações para Mitigar o Risco

Estas ações podem ser dirigidas ao doente, aos profissionais ao pessoal (capacitações, disponibilidade recursos, políticas/protocolos), à organização (melhoria da liderança/orientação, avaliação pró-ativa dos riscos) e aos agentes terapêuticos e equipamento (auditorias regulares, limitações físicas funcionais).

As ações empreendidas para reduzir o risco são aquelas ações tomadas para reduzir, gerir ou controlar o dano, ou a probabilidade de dano associado a um incidente.

Representam medidas tomadas para prevenir a repetição do incidente e na melhoria da resiliência do sistema.

Tipo de Incidente

termo descritivo para uma categoria que é composta de incidentes de natureza semelhante, permitindo assim o agrupamento e categorização.

Detecção

Os mecanismos de detecção podem ser incorporados formalmente ou desenvolvidos informalmente no sistema.

Pode ser definida como uma ação ou circunstância que que proporciona a identificação do incidente. Por exemplo: alteração do estado do doente; alarmes, parâmetros do monitor, auditorias, revisão de prontuários ou avaliação de riscos.

Características do Incidente

Representa a informação acerca das circunstâncias que rodeiam o incidente, o como, o onde e o quando, o trajeto do doente pelo sistema de saúde, o incidente que ocorreu, quem esteve envolvido e quem o comunicou.

Características do Doente

Refere-se aos dados demográficos do doente, motivo original do contato com o serviço de saúde e o diagnóstico clínico principal.

Ações de Melhoria

As ações de melhoria aplicam-se tanto ao doente (melhorias em aspectos clínicos ou reconhecimento e pedidos de desculpas) quanto à organização (revisão de casos, “debriefing”, mudança de cultura, gestão de reclamações e aprimoramento de processos).

São ações aplicadas para melhorar ou compensar o dano após um incidente.

Fatores atenuantes ao Dano

Os fatores atenuantes do dano destinam-se a minimizar o dano para o doente após a ocorrência de incidentes e o acionamento de mecanismos de controle de danos.

Correspondem a ações ou circunstâncias que previnem ou moderam a progressão de um incidente em direção ao dano para o doente.

Fatores Contribuintes / Perigo

Compreendem as circunstâncias, ações ou influências que podem ter contribuído ao incidente, tanto a sua ocorrência, quanto desenvolvimento e aumento do risco de um incidente.

Geralmente, um único incidente envolve mais de um fator contribuinte, como por exemplo: fatores humanos como o comportamento, o desempenho ou a comunicação; fatores do sistema como o ambiente de trabalho, e fatores externos que vão além da governabilidade da organização, como o ambiente natural ou a legislação.

Consequências Organizacionais

As consequências organizacionais correspondem aos resultados gerados para a organização, como por exemplo: aumento da utilização de recursos para cuidar do doente; divulgação em mídias sociais ou consequências legais.

Referem-se ao impacto sobre a organização, podendo ser completamente ou parcialmente atribuível a ocorrência do incidente.

Consequências para o Doente

Se refere ao impacto do incidente ao doente, podendo ser inteiramente ou parcialmente atribuível ao incidente. As consequências para o doente podem ser classificadas de acordo com o tipo de dano, o grau de dano, e qualquer impacto social e/ou econômico.

O grau de danos é a gravidade e duração de qualquer dano, e as implicações no tratamento, resultantes de um incidente.