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TIPOS DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

door alma delia

Traumatismo Craneo Encefalico

traumatismo craneo encefalico

PAE

Evaluación

El niño mantendrá signos neurológicos estables, no tendrá signos de aumento de la PIC valorada por la clínica o por monitorización invasiva, no presentara hipotermia y sus signos vitales estarán dentro de los parámetros normales.

Ejecución Acciones de enfermería

Valore el estado de conciencia por medio la escala de coma de Glasgow cada hora

mantener la cabecera 30-45 grados

examinar las pupilas del niño, observar su tamaño, simetría, reacción a la luz.

observar cualquier mirada anormal y presencia de ojos de muñeca al valorar el reflejo oculocefalico.

valorar los reflejos corneal y nauseosos, el funcionamiento motor y sensitivo, observar movimientos espontáneos y la respuesta motora del niño o estimulo doloroso

Observe la adopción de posturas anormales indicadoras de decorticación y descerebración

valorar cada hora la presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y patrón respiratorio y controle sus alteraciones.

observe la presencia de edema periorbitario, hematoma en parpados, equimosis en region mastoides o laceraciones

observe la presencia de cualquier drenaje por oídos o nariz.

colocar un collar cervical para prevenir las lesiones medulares cervicales hasta que se descarte este diagnostico.

Evite cualquier maniobra de valsaba: toser, estornudar, pujar.

prevenga la aparicion de convulsiones, si se presentan evite el daño por golpes en el niño

mantenga la normotermia, evitando hipertermia; en caso de que se presente , utilice medios fisicos, hielo si es necesario y antipireticos segun orden medica, en lo posible mantenga al niño entre 32-35 grados c (hipotermia leve) para evitar aumento de la PIC y muerte neuronal.

planifique las actividades de enfermería de manera de que se eviten estímulos innecesarios.

mantenga la vía aérea permeable, hiperventile con oxigeno al 100% antes de la succión de secreciones, hacerlo solo durante menos de 15 seg.

controlar gases arteriales, mantenga la PaCO2 entre 17 y 20 mm Hg y la PaO2 mayor o igual a 80 mm Hg si se utiliza ventilación mecánica

si se utilizan sistemas de monitorizacion intracraneal controlar la PIC y vigile ondas normales y anormales, vigile el sitio de insercion del cateter (infiltracion, infeccion, sangrado, hematoma), verifique el estado de las coneciones de la monitorizacion de la PIC.

administre terapia barbitúrica, relajantes musculares, sedantes, corticoides y terapia diurética e hidroelectrolítica según indicaciones medicas. El manitol puede estar indicado si no existe hemorragia cerebral sospechada o comprobada.

tome muestra de glicemia y avisar su resultado

educar a la familia de los efectos secundarios y las precauciones de seguridad asociadas con los medicamentos

ayudar con medios de comodidad y confort del paciente.

Planeación

Objetivo

Prevenir la hipertensión endocraneana y asi evitar las lesiones secundarias.

Diagnostico de Enfermeria.

Riesgo de alteración en la perfucion del tejido encefalico R/C el aumento de la presion intracraneana secundario a la perdidad de autorregulacion del flujo sanguineo y presencia de edema cerebral M/P incapacidad para despertar.

Datos objetivos

Estado de conciencia del paciente: si presenta somnolencia o adormecimiento fuera de las horas habituales, falta de memoria.

Secreción de líquidos claros o sanguinoliento por los oídos o nariz

cambios de catéteres como irritabilidad, confusión.

aparicion de vomitos o dolor de cabeza.

convulsiones.

Datos subjetivos

Descripcion de la madre como fue la caida, golpe o accidente.

conciencia de los factores precipitantes

presencia de aura

durante la fase el niño se observa inconsciente, fase de sueño profundo

una ves despierto no recuerda lo ocurrido

puede referir cefalea y dolor muscular.

Valoración

Subtopic

TRATAMIENTO

Farmacos Vasoactivos.

Fluidoterapia

Propofol

Barbituricos

Manejo de TCE Moderado o Grave

a todos los pacientes con trauma craneal moderado se les realiza un TAC craneal uergente y deben permanecer en observacion.

se debe repetir el TAC a las 12 horas si el paciente no ha recuperado una puntuacion en la ECG de 14-15 o si presenta un deterioro neurologico.

pacientes con TCE severo debe realizarse en UCI donde se estabilizara al paciente

intubacion

estabilizacion hemodinamica

sedación.

Manejo del TCE Leve.

los pacientes con TCE leve (Glasgow 14-15) deben permanecer en observación un min de 6 horas

se debe vigilar cualquier dato de focalidad neurologica o disminucion del nivel de conciencia.

con tratamiento analgésico

Antiemético si lo precisan

fluidoterapia o dieta liquida.

MEDIOS DIAGNOSTICO

Resonancia Magnética

su utilidad es la fase aguda del TCE es limitada ya que es mas clara y requiere mayor tiempo para su realización, en sospecha de lesiones medular asociada.

Ecografía transfontanela

puede ayudar en la detención de lesiones intracraneales importantes (hematoma epidural o subdural grande)

Tomografia computarizada

La TCE tiene una gran capacidad para visualizar las lecciones traumáticas agudas y es una exploración rápida

Radiografia simple

pondrá de manifiesto la mayor parte de las fracturas

El diagnostico es clinico y se basa en gran medidad de la historia clinica del paciente o cualquier testigo.

Topic principal

FACTORES DE RIESGO

El Shock, Coagulopatía y el edema cerebral son lecciones secundarias, deben ser prevenidas y tratadas para mejorar la sobrevida en este grupo de paciente.

El TCE presenta una incidencia elevada y continua es una de las principales causa de muerte y discapacidades permanentes en niños

Diabetes insipida.

Lesion del tallo cerebral

Edema cerebral

Hemorragia subaracnoidea

Anemia

Hipercarpnea

Hipotermia

Cuagulopatia

Shock

SIGNOS Y SINTOMAS

persona con TCE moderado o grave

dolor de cabeza que no desaparece

vomitos repentinos

convulciones

incapacidad para despertar

dilatacion de una o ambas pupilas

dificultad para hablar

afasia(dificultad para encontrar palabras

disartia(debilidad muscular que causa trastorno del habla)

debilidad o entumecimientos de las extremidades

perdidad decoordinacion

inquietud o agitacion.

los síntomas de TCE incluyen dolor de cabeza

los sintomas cognitivos y emocionales

cambios del comportamiento o estado de animo

confusión

problemas de memoria

consentracion

atención o razonamiento.

Vomitos

nauseas

dificultad para el equilibrio

vision borrosa

ojos cansados

letargo

cambios en los patrones del sueño

traumatismo cerebral leve

paciente puede permanecer consiente o puede perder el conocimiento por unos segundos o minutos.

Los síntomas dependen del tipo de traumatismo cráneo encefálico o de la parte del cerebro que este afectada y de de la gravedad de la lección.

Clasificacion del traumatismo craneo encefalico

la escala de glasgo se utiliza para cuantificar la gravedad del paciente. tiene 3 parametros.

Respuesta motora.

Respuesta verbal

Apertura ocular

grado III o TCE

Grave (3-8)

Disminución importante del nivel de conciencia( sin respuesta a ordenes verbales).

grado II

Moderado(13-9)

Disminución del nivel de conciencia leve

segun su gravedad

grado I

leve (13-15)

paciente alerta y orientado

fisiopatología

el traumatismo craneo encefalico se puede medir como cualquier leccion fisica o deterioro funcional del contenido craneal

son aquellas causas externas que pudiesen causasr.

conmoción

contusión

hemorragia

o la ceración del cerebro

cerebelo

tallo encefalico.

o a un intercambio brusco de energia mecanica.

Definición

depuracion sanguinea

eliminar sustancias toxicas en la sangre

curaciones

promover recuperaciones de heridas

administración de medicamentos

dosificación de lo prescrito por el medico

termorregulacion

mantener temperatura en lineamientos

balance de líquidos

controlar líquidos en tiempo.

nutrición e hidratarlo

ayudar al paciente por via oral, enteral o parenteral.

movilización y movimientos corporales

ayudar a mantener un buen tono muscular

mantenimiento de la higuiene

ayuda al paciente para prevenir riesgo de infecciones

Atención personal al paciente y familia

apoyo emocional

El traumatismo craneo encefalico es una causa importante de morbi-mortalidad entre la poblacion infantil y juvenil y una causa frecuente de discapacida adquiridad entre la poblacion.