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Tratamento combinado de INSULINA com SULFONILUREIAS E METFORMINA

Recentemente foi publicada por Goudswaard et al. uma extensa revisão de literatura, em estudo de metanálise para a Biblioteca Cochrane (B),7 avaliando 1.811 pacientes em 20 estudos controlados e randomizados que compararam o uso isolado de insulina com o tratamento combinado de insulina com DAOs, que incluía sulfonilureia (75%), metformina (4%) ou ambas (21%)...

Nos 10 estudos cujos dados permitiram a análise (13 comparações) do incremento de peso corporal foi observado que os pacientes que utilizaram insulina em monoterapia em uma dose noturna apresentaram ganho de peso significativamente maior do que os grupos de pacientes que fizeram uso de insulina combinado com DAOs em uma dose noturna.

No que concerne ao risco de hipoglicemias, apesar da heterogeneidade dos critérios de sua definição, dos 14 estudos publicados 13 indicaram não haver redução significativa de episódios hipoglicêmicos sintomáticos ou bioquímicos entre o uso de insulina isolada ou combinada às DAOs.

Por permitir controle glicêmico semelhante ao da insulinoterapia em uma dose diária, do ponto de vista prático o TC com uma injeção de insulina NPH ao deitar é potencialmente útil ao médico para tentar vencer barreiras de resistência do paciente à introdução da insulinoterapia.

Quando comparado à monoterapia de insulina em uma única dose diária, o tratamento combinado de insulina com DAOs apresentou redução dos níveis de A1c de 0,3%. Entretanto, quando comparado ao uso de duas doses diárias de insulina (NPH ou mistura), o tratamento combinado se mostrou menos efetivo que o uso isolado da insulina (A1c: –0,4%).

A exceção do estudo de Yki-Jarvinen já citado que, combinando insulina e metformina, observou redução significativa nos níveis de hemoglobina glicada (A1c) e na dose de insulina administrada.

Com relação ao controle glicêmico, em 21 comparações dos 13 estudos de sua revisão sistemática, a metanálise de Goudswaard et al. não observou benefícios estatisticamente significativos no uso combinado de insulina NPH e DAOs em relação ao uso de insulinoterapia isolada (uma ou duas injeções diárias).

Nos comentários finais do estudo de metanálise, os autores concluem que, em pacientes com DM2, o uso de terapia combinada com metformina, sulfonilureias ou ambas apresenta resultados semelhantes aos da insulinoterapia em monoterapia, ocorrendo entretanto, menor ganho de peso quando se adiciona metformina e maior redução do requerimento de insulina com o uso da sulfonilureia.

Contudo, os achados não foram substancialmente confirmados em outras publicações.

Em 2001, Yki-Jarvinen, observou melhora do controle glicêmico em pacientes DM2 que já não mais conseguiam um bom controle glicêmico utilizando somente DAOs, ao adicionar uma dose noturna de insulina(insulinabedtime).

Esse esquema traria como vantagem

Menor risco de Hipoglicemia e ganho de peso

Controle Glicêmico

Maior adesão quando comparado ao uso exclusico de insulinoterapia.

Três revisões realizadas na década de 90, que compararam os efeitos da adição de insulina à sulfonilureia com insulinoterapia isolada, obtiveram resultados controversos...

Pugh et al. e Johnson et al. o recomendavam, considerando que apresentavam melhor eficácia terapêutica

Peter e Davidson concluíram que o tratamento combinado com sulfonilureias em pacientes com DM2 que usavam insulina apresentavam resultados pouco vantajosos