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TIPOS DE SHOCK

OBSTRUCTIVO

Taponamiento cardíaco: - pericardiocentesis: Consiste en el drenaje de líquido del espacio pericárdico mediante punción en campo estéril. Neumotórax: - drenaje pleural: Se realiza mediante toracocentesis, dejando un drenaje en la cavidad torácica, pleurecath o tubo de tórax conectados a un sistema subacuático valvulado, que mantiene la negatividad de la presión del espacio pleural. Embolia pulmonar: - Trombolíticos- heparina

- Aumento de las presiones de llenado cardiaco - PCV - PCP - taquicardia - hipotension - Ecografia shock obstructivo

Acumulación de liquido pericárdico a baja presión

1. disminucion del GC 2. aumento de descarga simpatica 3. Hay vasoconstricción y aumento de la FC 4. Se mejora el GC pero hay disminucion de la perfusion miocardica 5. ocurre isquemia y demanda de consumo de oxigeno 6. disminución del GC 7. liberacion de mediadores y disfunción celular 8. muerte celular y fallo multiorganico

EXTRACARDIACAS

Ventilacion mecanica

Neumotorax

Hipertension pulmonar

Tromboembolismo pulmonar (TEP)

CARDIACAS

COARTACION DE LA AORTA

PERCARDITIS CONSTRICTIVAS

TAPONAMIENTO CARDIACO

SUBAGUDO: a) neoplasias, uremia, idiopático b) asintomatico o presentar disnea, dolor torácico, edema periferico, fatiga.

AGUDO: a) ruptura de aorta, trauma, por invasion tumoral b) hipotension severa, disnea, PVC elevada, ruidos cardíacos apagados.

Estado de hipoxia celular y tisular debido a la reducción del suministro de oxígeno. Es un síndrome de etiología multifactorial caracterizado por la incapacidad de mantener la perfusión adecuada a los órganos.

SHOCK

- Disminucion de volemia - Disminución de la resistncia vascular periferica

Resultado = HIPOTENSION ARTERIAL PERFIERICA

Hipoxia tisular

respiracion anaerobica (ciclo de Krebs)

ACIDOSIS

DAÑO ORGANICO

Disminuye transporte de O2 = disminuye entrega de O2

CARDIOGENICO

TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS - trombolisis - angioplastia con STENT - balon de contra pulsacion - Swan Ganz (cateter de flotacion pulmonar) - Revascularizacion coronaria

- Ecocardiografia - CRM - EKG con elevacion de ST y si elevcion de ST

CLASIFICACION

FORRESTER Y SWAN: - PAS <90 mmHg o >90 mmHg con soporte - oliguria <30 ml/h - exremidades frias, cianosis cambios en el estado mental - IC <2,2 L/min/m2 - PCP >18 mmHg

KILLIP (1967): - van de I - IV - PAS <90mmHg - oliguria - Extremidades frias, cianosis

CRTERIOS HEMODINAMICOS: - PAS >90 mmHg - indice cardiaco <2,2 L/min/m2 - presion en cuña mayor de 18 mmHg

SIGNOS CLINICOS: - HIPOTENSION -OLIGURIA - ALTERIACIONES DEL SENSORIO - frialdad en extremidades

CAUSAS: - IAM - Arritmias: FA, FV, TV, BAV-III - alt mecanicas: valvulopatias, ruptura de mm papilares, contusion miocardica.

Resulta de la FALLO DE BOMBA, se manifiesta fisiológicamente como una DISMINUCION DE LA FUNCION SISTOLICA Y UN DEBITO CARDIACO DISMINUIDO. Es común encontrarlo luego de un IAM.

DISTRIBUTIVO

SEPTICO: Líquidos IV y a veces vasopresores. Oxigenoterapia Antibióticos de amplio espectro. Control de la fuente. A veces otras medidas de apoyo (p. ej., corticosteroides, insulina) Albumina humana al 20% o25% Norepinefrina 4mg/$ml Piperacilina/Tazobactam Vancomicina 500mg Imipenem/cilastina 500mg Meropenem 500mg Ceftriaxona 1 gr Ceftazidima 1 gr Insulina de accion rapida Hidrocortisona 250 mg Midazolam y propofo

NEUROGENICO: - soporte respiratorio - soporte ciruclatorio - soluciones cristaloides - soluciones coloides - adrenalina - noradrenalina 2-8 mg/min - Dopamina 5-10 mg/kg/min - dobutamina 2,5 - 15 mg/kg/min

ANAFILACTICO - epinefrina 0.5-1ml o endotraqueal - liquidos IV cristaloides - difenhidramina 25-50mg/IV/4-6h - inhibidores de bomba de protones H2 50mg/IV/8h - hidrocortisona IV 100mg/IV/6h - beta agonistas si hay broncoespasmo

SEPTICO: Brazos y piernas fríos y pálidos Fiebre o temperatura muy baja Escalofríos Sensación de mareo Disminución o ausencia del gasto urinario Hipotensión en especial al estar parado Palpitaciones. Frecuencia cardíaca rápida Inquietud, agitación, letargo o confusión.

Analisis de orina y urocultivos. Ecocardiografía, TAC o RM. Hemograma completo (Cuenteo Sanguíneo Completo, CSC) con recuento diferencial, panel de electrolitos y creatinina, lactato.

ANAFILACTICO: - hipotension severa por vasoplejia - descenso de la precarga por dism del retorno venoso - mas bradicardia que acentúa la hipotension arterial

NEUROGENICO: - GC bajo - PVC baja . Disminución de RVP

GRAN VASODILATACION -> DISMINUCION DE RVP -> HIPOTENSIÓN ARTERIAL -> EXTRAVASIÓN, EDEMA, HIPOVOLEMIA

CAPILLARY LICK

resulta de una disminución en la resistencia vascular sistémica, con distribución anormal del flujo sanguíneo dentro de la micro- circulación provocando inadecuada perfusión de los tejidos.

Alteraciones sanguíneas que provocan una mala distribución de flujo

TIPOS:

SEPTICO

- Respuesta inflamatoria sistémica antes una injuria infecciosa. El proceso se inicia cuando los microorganismos o sus componentes son reconocidos por cels inmunológicamente activas. Entre estos receptores el grupo de os TLR desempeñan un papel importante en la activacion de la respuesta inflamatoria. - El SIRS se define por la presencia de fiebre, taquicardia y leucocitosis. Cuando esta r4espuesta es producida por una infeccion se plantea el Dx de sepsis y si se asocia a disfuncion de organos se cataloga como sepsis severa, la cual conlleva una elevada morbimortalidad. - El shock septico es la forma de presentacion mas grave de la sepsis y se produce cuando se asocia a hipotension e hipoperfusion tisular.

NEUROGENICO

causas: - Daño medular -Daño espinal -anestesia general profunda - anestesia raquidea - disautonomia - neuropatias perifericas

las neuronas simpaticas de la medula toraco-lumbar reciben estiuos del tronco cereebral para mantener los reflejos: cardioacelerador y vasocontrictor.

Producido por: a) lesion anatomica del sistema nervioso simpatico a nivel do superior a T-6. b) disfuncion del mismo, povocada por farmacos; bloqueo farmacologico del simpatico.

ANAFILACTICO

La fisiopatologia del shock anafilactico la hipotension se explica por la disminucion de la precarga debido a la hipovolemia, ,as la vasodilatacion, la disminucion de la post carga por disminucion de la RVS y la disfuncion miocardica por la isquemia.

- Consecuencia de una reacción alérgica - Es necesario que se produzca previamente una exposición a un antígeno que induzca la producción de IgE - La cual se fija sobre la superficie de: basófilos circulantes y los mastocitos tisulares del tracto gastrointestinal, respiratorio y piel. - Cuando existe un nueva exposición al mismo Ag, este se une a los AC (IgG), que se han unido previamente a los mastocitos tisular4es, piel, tubo digestivo y respiratorio. - Provocando una liberación secuencial de mediadores como: histamina, factor activador plaquetario, componenetes de la coagulacion, factores de complemento, metabolitos del acido araquidonico y productos de la via lipooxigenasa.

HIPOVOLEMICO

TRATAMIENTO

Administración de fluidos

Albumina humana - mejora la presión oncótica, expansión plasmática duradera, duración del efecto x 24h, riesgo de anafilaxia.

Poligelina - presion oncotica de 330 - 390 mmHg, vida media 4-5h, no producen alteraciones de la coagulacion y contiene Na.

Cloruro de Sodio al 0,9% - en adultos sanos, aprox 25% de vol infundido permance en el IV por 1h, pero para que ello ocurra se debe admin a una velocidad de 200ml en 5min, en caso que se disminuya la velocidad y el volumen que se admin, tan solo el 10 - 15% permaneceria en el IV. ventaja: incremento de fluido intersticial desventaja: Disminuye cc de proteinas plasmaticas, produce edema intersticial, edema pulmonar.

Dextrosa al 5% - su admin EV lleva una distribución de 66.6% al intracelular, 22.2% al intersticial y 11.1% intravascular. ocasionando por lo tanto como un problema principal el edema intracelular.

¿Cuánto volumen repongo?

- La reposición de cristaloide se hará en una relación 3:1 - por cada unidad de vol perdido se repondrá 3 de cristaloides o bien intentar cargas de 20ml/kg repitiendo hasta 3 veces, seguido de sangre o sus derivados según la necesidad.

Los fármacos más utilizados son la dopamina y la norepinefrina

- Aporte de sangre y líquidos que el paciente ha perdido. - Reposición de volumen mediante la administración desangre y/o fluidos por IV. - Se pueden administrar soluciones líquidas tipo cristaloides o coloides. - En ocasiones el aporte de líquidos no es suficiente para mantener una presión arterial suficiente que permita que la sangre llegue a los tejidos y es necesario además el uso de otros fármacos por vía intravenosa

DIAGNOSTICO

Identificar el grado

GRADO IV - perdida sanguínea (ml) -> >2000 - perdida sanguínea (% vol) -> > 40% - Fx de pulso -> >140 - PA -> disminuida - Presión del pulso (mmHg) -> disminuida - FR -> >35 - Diuresis (ml/H) -> insignificante - SCN/Estado mental -> confusión, letargo - Restitución de líquidos -> cristaloide sangre

GRADO III - perdida sanguínea (ml) -> 1500 - 200 - perdida sanguínea (% vol) -> 30 -40% - Fx de pulso -> >120 - PA -> disminuida - Presión del pulso (mmHg) -> disminuida - FR -> 30 - 40 - Diuresis (ml/H) -> 5 - 15 - SCN/Estado mental -> ansiedad, confusión - Restitución de líquidos -> Cristaloide y sangre

GRADO II - perdida sanguínea (ml) -> 750 - 1500 - perdida sanguínea (% vol) -> 15 - 30% - Fx de pulso -> >100 - PA -> normal - Presión del pulso (mmHg) -> Disminuida - FR -> 20 - 30 - Diuresis (ml/H) -> 20 - 30 - SCN/Estado mental -> ansiedad moderada - Restitución de líquidos -> cristaloide

GRADO I - perdida sanguínea (ml) -> 750 - perdida sanguínea (% vol) -> 15% - Fx de pulso -> <100 - PA -> normal - Presión del pulso (mmHg) -> normal o aumentado - FR -> 14 - 20 - Diuresis (ml/H) -> >30 - SCN/Estado mental -> ansiedad - Restitución de líquidos -> Cristaloide

Pte compensado vs descompensado

DESCOMPENSADO: - Taquicardia marcada - Taquipnea - apnea - pulsos periférico ausentes - debilidad de pulsos centrales - extremidades con relleno capilar muy alterado - confusión, estupor, coma - oliguria o anuria - hipotensión arterial

COMPENSADO: - taquicardia - taquipnea - pulsos periféricos débiles - Pulsos centrales normales - extremidades con relleno capilar alterado (enlentecidas o calientes) - Irritabilidad - diuresis normal - PA normal

Signos y sintomas

Existe un grupo importante de ptes que estando en shock mantienen sus signos vitales normales, debito urinario normal y conciencia lucida. Pero, están fríos y con la piel pálida.

Todo pte con hipotensión (sistólica <90 mmHg) esta en shock hasta que se demuestre lo contrario

- Piel fría - Palidez - Sudoración - Oliguria - Taquipnea - Temperatura baja - Pulso acelerado y débil - Perdida del conocimiento - Llenado capilar >4 seg

FISIOPATOLOGIA

DISMINUCIÓN DE LA PRECARGA = HIPOVOLEMIA

4. FALLO DE BOMBA -> Debido a que la precarga es uno de los determinantes del volumen de eyección, el debito cardiaco disminuye cuando la precarga cae

3. No hay Frank Starling -> no hay distensión del miocardio

2. Disminuye la precarga = Disminuye el llenado ventricular

1. Disminución del retorno venoso

CAUSAS

2 categorías según su etiología:

Por pérdida de líquidos o No hemorrágico

NIÑOS: - Perdidas de Fluidos y electrolitos -> Diarreas, vómitos, fármacos, disfunción renal golpe de calor, sudoración excesiva, privación de agua. - Perdidas plasmáticas/ tercer espacio -> sepsis, quemaduras, síndrome nefrótico, peritonitis, Cirrosis, pancreatitis, obstrucción intestinal, injuria por aplastamiento, hipoproteinemia. - Causas endocrinas -> DM, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo.

Situaciones que provoquen un TERCER ESPACIO: - Edema en espacio intercelular - Debido a una permeabilidad capilar aumentada - Común en ptes con: sepsis, inflamación sistémica de cualquier causa, pancreatitis y peritonitis.

- Diarrea - Vómitos - Golpe de calor - Diuresis osmótica (Hiperglicemia) - Quemaduras - Insuficiencia suprarrenal

Hemorragia

NIÑOS: - Trauma -> lesión importante de los vasos sanguíneos, ruptura esplénica, ruptura hepática, hemorragia intracraneal. - Sangrado gastrointestinal -> Intususcepción, esofagitis, gastritis, varices, ulcera duodenal, víscera rota, hemorragia mesentérica, intestino gangrenoso, divertículo de Meckel, púrpura de Henoch-Schönlein.

- TRAUMA MAYOR (causa más común) -> - Sangrado Gastrointestinal - Sangrado post-operatorio - Crisis de anemia falciforme o "sickcle cells" (forma de Hoz) por secuestro esplénico