por Alexia Martínez 2 anos atrás
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Según Nelson Gray el establecimiento de un diagnostico parece de utilidad solo en la elección de tratamiento, pero no para predecir resultados.
Utilidad del tratamiento (grado en el que una evaluación contribuye a conseguir un resultado terapéutico exitoso).
Utilidad diagnostica (grado en que los datos de una evaluación ayudan a formular un diagnóstico).
Evaluación del cambio.
La evaluación durante el periodo de seguimiento tiene como objetivo comprobar si la mejoría conseguida durante el proceso de intervención se ha generalizado eficazmente a situaciones cotidianas del sujeto y se mantiene con el paso del tiempo.
Para determinar el éxito de una intervención varía si se adopta un criterio clínico basado en le funcionamiento ajustado al paciente o experimental medio con criterios estadísticos.
La evaluación post tratamiento permite comprobar si los objetivos finales establecidos se han logrado.
La evaluación de los resultados terapéuticos puede hacerse en distintos momentos, en el tratamiento, al terminar la intervención y durante el seguimiento.
Aplicación del tratamiento.
La intervención termina cuando se alcanzan los objetivos finales de la intervención. tomando en cuenta que hay recaídas.
Evaluar constantemente los avances para comprobar su efectividad y actuar en caso de que no.
Comenzar a aplicar las estrategias acordadas, tomando en cuenta las posibilidades del paciente y los imprevistos que puedan surgir.
Elección de técnicas y procedimientos de intervención.
A parte de la utilización del análisis funcional se han propuesto otras estrategias de decisión que pueden considerarse un complemento del análisis funcional.
La estrategia diagnóstica. Se aconseja elegir algún tratamiento que haya demostrado ser eficaz en pacientes con ese mismo diagnóstico y aplicarlo, adaptando el protocolo al caso concreto.
La estrategia de la conducta clave. Consiste en seleccionar la primera conducta de una cadena conductual y fomentar su modificación, esperando que se modifique de una a otra todas las demás conductas que componen la cadena.
En función de los objetivos terapéuticos se seleccionarán las técnicas o estrategias terapéuticas que mejor puedan ayudar a conseguir los objetivos fijados.
Establecimiento de objetivos terapéuticos.
La elección de los objetivos o metas a conseguir requiere de un trabajo conjunto entre terapeuta y paciente, con diferente grado de implicación de uno y otro en función del tipo de objetivo acordado.
Se pueden fijar dos tipos de objetivos terapéuticos: objetivos finales o metas últimas (una vez conseguidas se termina la intervención) y los objetivos intermedios (consecución que permite llegar progresivamente a la meta final).
Los objetivos orientarán la selección de las estrategias terapéuticas a emplear y las metas a conseguir.
Formulación funcional del caso
La formulación de hipótesis susceptibles de contrastación empírica, es el principal objetivo de esta fase, y es precisamente la comprobación de las hipótesis planteadas lo que formará los objetivos de intervención.
El esquema elaborado por Kanfer y Philips es uno de los más ampliamente utilizados como guía del análisis funcional, toma en cuenta cuatro elementos básicos: estímulos antecedentes (E), variables del organismo (O), respuestas (R) y consecuencias (C). Este modelo puede resultar limitado para adaptarse a acercamientos cognitivos y contextuales.
Conceptualización del problema en términos funcionales.
Definición y delimitación del problema objeto de intervención.
La entrevista permite coordinar la recogida de información a través de otros procedimientos como la auto-observación (auto-registros) o los auto-informes.
El terapeuta conductual delimita las conductas problemáticas que presenta el paciente, así como las variables que probablemente las controlan.
El análisis topográfico consiste en reunir y ordenar la información de manera que se aprecien todos los comportamientos problemáticos que se esperan modificar.
Se realiza un análisis topográfico de las conductas problema y un análisis funcional de las relaciones entre éstas y las variables que contribuyen a su mantenimiento.
Dos metas de la fase inicial
Establecer una relación terapéutica adecuada que motive al paciente a acudir a las sesiones y a colaborar activamente en el proceso.
Recoger los datos necesarios para el conocimiento y análisis de los problemas del paciente.
Formular en términos precisos los problemas del paciente y establecer cuáles serán objeto de intervención.
La utilización del análisis funcional es principalmente un modelo que permite el establecimiento de relaciones causales, así como entender la variabilidad de la conducta en términos de adaptación ambiental.
Hayes y Follette concluyeron que el análisis funcional no se ha desarrollado porque no incluye principios claros para aplicarlo a cada caso concreto.
La aplicación del análisis funcional presenta problemas que restringen su uso e imponen limitaciones a su práctica.
La elaboración de un modelo funcional de la conducta requiere de una serie de pasos.
Al terminar el análisis funcional se esperaría haber aclarado o generado algunas hipótesis viables sobre las causas y la función de una determinada conducta.
Las variables organísmicas son aquellas características físicas, psicológicas o fisiológicas, relativamente estables en una persona. Se refieren a todo tipo de diferencias individuales que podemos hallar entre los sujetos y modulan las relaciones funcionales identificadas.
Las estrategias para detectar relaciones causales son diversas. Haynes y O’Brien proponen las siguientes mas significativas: los marcadores causales, manipulación en contextos análogos controlados, el análisis de series temporales, obtención de medidas a lo largo de contextos e informes, la información o sugerencias del propio individuo y modelos funcionales de diferentes trastornos.
Definición de la conducta objetivo, identificación de los antecedentes, identificación de variables organísmicas o moduladoras y la identificación de las consecuencias y función de la conducta objeto.
El análisis funcional puede clasificarse en función del tipo de estrategia de obtención de datos que utilice
Análisis funcional descriptivo (Observación y manipulación directa de la conducta por parte del evaluador conductual en el medio natural en el que se produzca o a través de contextos análogos, usando para ello hojas de registro observacional sistematizadas).
Análisis funcional indirecto (Se realiza a partir de los resultados de cuestionarios, entrevistas, escalas de evaluación, auto-registros, y otras herramientas cuya información puede ser complementada por las entrevistas a otras personas cercanas).
El análisis funcional permite aprender sobre las personas, sus problemas y necesidades, antes de intervenir, de forma que el riesgo de fracaso del tratamiento se reduzca al facilitar las claves para el diseño a medida del plan de intervención.
Busca identificar las necesidades particulares que cubre un individuo a través de un determinado comportamiento.
El análisis funcional pretende aportar respuestas o hipótesis acerca de las causas del comportamiento de un individuo.
Estar basadas en la información que se ha obtenido previamente en la fase de recogida de datos de la evaluación conductual. Especificar las variables medibles, contrastables y manipulables. Que el paciente, y las personas implicadas estén de acuerdo con el modelo.
Fase descriptiva, centrada en la identificación de los datos sobre variables relevantes al problema Fase interpretativa, referida a la formulación de hipótesis sobre las relaciones causales entre variables identificadas. Fase de verificación, referida al momento en el que se ponen a prueba experimentalmente las hipótesis formuladas en la fase anterior.
La aplicabilidad y utilidad de los distintos métodos de evaluación individual dependerá de unas variables. Nivel de desarrollo intelectual del cliente. Grado de afectación del funcionamiento cognitivo. Reactividad al método de evaluación Posibilidad de cooperación de las personas del entorno. Coste de métodos de evaluación. Restricciones y contingencias del propio evaluador.
La elección de un método u otro de evaluación dependerá, de las características de la conducta, del individuo evaluado, de los objetivos de la evaluación, del contexto de evaluación y de los recursos disponibles.
Evaluación psicofisiológica
De momento no existen modelos teóricos que integren de forma adecuada los datos psicofisiológicos, de tal forma que estos pueden parecer vacíos o inútiles para muchos clínicos.
La evaluación del componente psicofisiológico tiene un papel central en los siguientes ámbitos: El proceso de evaluación y tratamiento de trastornos psicofisiológicos En la evaluación y tratamiento de psicopatologías frecuentes que cursan con síntomas somáticos. En la identificación de sujetos vulnerables a determinados trastornos o en la detección de individuos simuladores.
Evaluación cognitiva conductual
Los procedimientos utilizados con mayor frecuencia para la evaluación de los contenidos cognitivos son los auto-registros y los inventarios cognitivos auto-informados.
Entre las áreas de evaluación relevantes se encuentran las auto-verbalizaciones asociadas con diferentes problemas, distorsiones cognitivas, supuestos básicos, actitudes, respuestas emocionales, estilos atribucionales, etc.
Observación conductual
Los registros narrativos, el registro por intervalos, el registro de sucesos, y los registros de evaluación auto o heteroinformados son las estrategias de observación más frecuentes.
La observación puede ser realizada por evaluadores, personas del entorno o por el propio paciente mediante las técnicas de auto-observación. Los contextos de evaluación pueden ir desde el entorno natural a contextos muy estructurados, esto dependerá en gran medida de la accesibilidad y reactividad del evaluado.
La observación conductual es un método frecuentemente requerido en algún momento de la intervención y su objetivo está dirigido a obtener información más detallada acerca de las conductas problema identificadas.
Entrevistas conductuales
Al finalizar el evaluador debe ser capaz de proporcionar al paciente una conceptualización inicial sobre el problema, estrategias de intervención (de igual forma niveles de eficiencia) y su duración.
Es importante que al iniciar la entrevista psicológica se hagan preguntas abiertas y posteriormente con preguntas cerradas. Muchas de las veces las personas no saben identificar sus emociones, para ello se educa poco a poco en la discriminación de niveles de comportamiento.
Los objetivos de la entrevista conductual son: ofrecer una explicación inicial al cliente, identificar conductas problema y definirlas, identificar parámetros de conducta problema, identificar antecedentes de la ocurrencia y no ocurrencia, identificar consecuencias de la conducta problema, identificar recursos y fortalezas del paciente, establecer la medida de las conductas relevantes y al terminar, resumir y valorar que el entrevistado haya entendido y este de acuerdo.
La entrevista conductual tiene varios objetivos que van desde la identificación de las conductas objetivo a la selección de los métodos de evaluación más adecuados.
La medida de estos dos aspectos en individuos y grupos concretos.
La identificación y medida de las relaciones funcionales.
La medida del cambio.
La utilización de medidas sujetas a un proceso previo de validación, la identificación de relaciones funcionales, y el establecimiento de conclusiones a partir de los datos obtenidos en distintas situaciones, con distintos procedimientos y a lo largo de diferentes momentos temporales.
Un paradigma de evaluación es una forma de concebir y llevar a cabo el proceso de evaluación.
Disminución progresiva del número de artículos sobre evaluación conductual, lo que ha conllevado la desaparición de algunas de las revistas dedicadas al tema, pasando los artículos de evaluación conductual a formar parte de revistas de evaluación psicológica en general o constituyendo una pequeña sección en algunas de las revistas sobre TCC.
El surgimiento de nuevos contextos de intervención para la TCC como la medicina conductual a finales de los 70 se solidó durante década de los 80, ampliando el ámbito de aplicación de la evaluación conductual a trastornos psicofisiológicos.
Aparición de las primeras ediciones de publicaciones de gran relevancia en la evaluación conductual.
Incorporación de instrumentos de medida indirecta como los auto-informes
Al asumir la evaluación conductual la propia evolución de la TCC se dio paso, en esta etapa de apertura hacia lo cognitivo.
La evaluación conductual se centraba en la identificación de conductas específicas y contingencias ambientales, haciendo la aparición de numerosas e innovadoras formas de evaluación para las conductas directamente observables .
