HEMORRAGIA POSTPARTO

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HEMORRAGIA POSTPARTO

FACTORES DE RIESGO

ALTO

Antecedente de coagulopatía

Sangrado activo presente

Recuento plaquetario < 100.000 uL

Hb < 10 mg/dl

Sospecha de acretismo placentario

Antecedente de PP o gestación actual con PP

INTERMEDIO

IMC > 40

PEF > 4.000 gr

Muerte fetal

Antecedente de fibromas uterinos

Historia de HPP

> 4 partos vaginales

Gestación múltiple

Antecedente de cesárea o de cx uterina

BAJO

Sin antecedente de HPP

Sin antecedente de coagulopatías

≤4 partos vaginales

Embarazo único

Sin antecedentes qx - incisiones uterinas

MANEJO

SEGUIMIENTO

PRIMERA HORA CADA 15 MINUTOS, LUEGO CADA 30 MINUTOS

GASTO URINARIO

SANGRADO VAGINAL Y TONO UTERINO

LLENADO CAPILAR

SIGNOS VITALES

Crioprecipitados: en caso de fibrinógeno < 1-2 g/L

Concentrado de plaquetas: en caso de plaquetas < 75.000 o posterior a transfusión de 1,4,6 UGRE

PFC dosis 10-20 ml/kg aumenta factores de coagulación en 10-20%

Se administra cada 1, 4 o 6 UGRE, según protocolo institucional.

1 UGRE aumenta 1 gr/dl de Hb, administrar en caso de Hb <7 u 8 según protocolo institucional.

METAS: HB > 8 g/dl, FIBRINÓGENO > 2 g/L, PLAQUETAS > 50.000

SE INDICA CUANDO HAY PÉRDIDA DE 1.500 CC O CUANDO HAY CAMBIOS HEMODINÁMICOS APARENTES

MINUTO 1 - 20

EN CASO DE PACIENTE SIN RESPUESTA O MEJORÍA AL MANEJO MÉDICO:

MÉTODOS QUIRÚRGICOS

HISTERECTOMÍA TOTAL O PARCIAL

LIGADURA DE ARTERIAS UTERINAS

En caso de fallar, se puede ligar la Arteria Ilíaca Interna

COMPRESIÓN UTERINA MEDIANTE SUTURAS

Se asocian a mayor riesgo de sinequias uterinas y necrosis

B-LYNCH

Falla de los manejos anteriores

MÉTODOS MECÁNICOS

EMPAQUETAMIENTO UTERINO Y VAGINAL

Mediante compresas, sin embargo no está aprobado por la OMS

SONDA FOLEY

En caso de no estar disponible balón de bakri

BALÓN DE BAKRI

Retirar a las 24 horas, de forma paulatina, 50 cc/h

Insuflar 500 cc - hasta máximo 800 cc.

No deben haber restos placentarios en la cavidad.

Manejo de hemorragia mediante compresión mecánica que ejerce el balón en cavidad uterina.

MANEJO MÉDICO/FARMACOLÓGICO

CUARTA LÍNEA

MISOPROSTOL

Efectos adversos: náuseas, fiebre, vómito

Cuidado en pacientes con: sepsis, alergia al misoprostol, terapia anticoagulante y enfermedades cardiovasculares.

No se recomienda repetir dosis

600-1.000 mcg VO, SL o intrarectal

TERCERA LÍNEA

ÁCIDO TRANEXÁMICO

Efectos adversos: cefalea, dolor musculoesquelético, náuseas y diarrea.

C/i: pacientes alérgicas, eventos tromboembólicos durante el embarazo, historia de coagulopatía.

NEJM: establece 1 dosis y en caso de persistencia de HPP el uso de una 2º dosis.

Se puede repetir dosis cada 30 minutos hasta llegar a las 4 dosis.

1 gr IV (100 mg/ml) infundir en un período de 10 minutos

SEGUNDA LÍNEA

METILERGONOVINA

Alternativa: administración VO cada 6- 8 horas por 2-7 días

Se prefiere la administración IM.

C/I: preeclampsia, eclampsia, VIH, enfermedades cardiovasculares, ACV.

Máximo 5 dosis

0,2 mg IM cada 2 - 4 horas

PRIMERA LÍNEA

OXITOCINA

Diluir 40 UI en 450 ml de lactato de ringer

MASAJE UTERINO BIMANUAL

De forma simultánea a la reanimación y el manejo farmacológico, por lo que se necesita un equipo para ir llevando a cabo el proceso.

INICIAR REANIMACIÓN

Toma de muestras

Fibrinógeno

Punto de corte: 2 gr/L

Perfil metabólico

Sin embargo, en Colombia no es rutinario solicitarlo.

Hemoclasificación

Tiempos de coagulación (TP, PTT)

Hemograma

Sonda vesical

Desocupación de vejiga para masaje uterino bimanual

Cuantificar gasto urinario

Canalizar 2 venas periféricas

Yelco 14 - 16

Oxígeno por máscara, alto flujo

No se recomienda uso de cánula, ya que se requiere un alto flujo.

ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ROJO

CLASIFICAR EL GRADO DEL CHOQUE

GRADO IV

Letargo

Diuresis negativa

FR > 35 rpm

FC > 140 lpm

Sangrado > 2.000 cc o 40%

GRADO III

Confusión

Diuresis 5-15 ml/hr

FR 30-40 rpm

FC >120 lpm

Sangrado 1.500 - 2.000 cc

GRADO II

Paciente ansiosa

Diuresis 20-30 ml/hr

FR 20-30 rpm

PA disminuída

FC > 100 lpm

Sangrado 750 - 1.000 cc

GRADO I

Sin alteración del estado de consciencia

Diuresis > 30 ml/hr

FR: 14-20 rpm

PA normal

FC < 100 lpm

Sangrado < 750 cc o < 15%

CONSECUENCIAS

MUERTE

FALLA MULTIORGÁNICA

HISTERECTOMÍA

CID

TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS

ETIOLOGÍA

TROMBINA - < 1%

DEFICIENCIA DE FACTORES DE LA COAGULACIÓN

Trastornos de la coagulación adquiridos o hereditarios.

HELP

Eclampsia

Preeclampsia severa

TEJIDO - 10%

RETENCIÓN DE PLACENTA O DE COÁGULOS

Alumbramiento incompleto

Acretismo placentario

TRAUMA - 20%

LACERACIONES O RUPTURAS UTERINAS

Expulsivo

Episiotomía

Parto instrumentado

TONO - 70%

ATONÍA UTERINA

Sobredistensión uterina

Gestación múltiple, macrosomía o polihidramnios.

Fibrioides uterinos

Inducción o aumento de trabajo de parto

Trabajo de parto prolongado

Agotamiento muscular

Uso de sulfato de magnesio

Corioamnionitis

CLASIFICACIÓN

SECUNDARIA: 24 HORAS HASTA 12 SEMANAS POSTERIOR AL PARTO.

Asociación > a coagulopatías, retención de restos placentarios e infecciones.

PRIMARIA: ENTRE LAS PRIMERAS 24 HORAS POSTERIOR AL PARTO.

Según el tiempo:

EPIDEMIOLOGÍA

20% EN PAÍSES EN VÍA DE DESARROLLO

11% EN ESTADOS UNIDOS

8% MUERTES MATERNAS EN PAÍSES DESARROLLADOS.

DEFINICIÓN

REDEFINICIÓN: PÉRDIDA ACUMULATIVA DE 1000 ML O MÁS CON SIGNOS O SÍNTOMAS DE HIPOVOLEMIA, INDIFERENTEMENTE DE LA VÍA DEL PARTO.

PREVIA: PÉRDIDA SANGUÍNEA > 1000 ML EN CESÁREA O PARTO VAGINAL, REQUIRIENDO TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA