Lesiones Articulares

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RESOLUCIÓN 2646 DEL AÑO 2008

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Lesiones Articulares

Topic principal

- Laxitud e inestabilidad articular. Valorar estado de partes blandas (rep, diferida) - Rigidez por exceso de reparación o inmovilización prolongada (adherencias. - Debemos seguir la técnica operatoria más eficiente posible para permitir si no carga precoz, por lo menos movilización precoz.

- Aposición: adecuada de los extremos viables, mediante longitud adecuada de cápsula y ligamentos, que permitan una articulación móvil y estable. - Movilización precoz controlada: evita la adherencias. - En los ligamentos intraarticulares: quirúrgico, injertos autólogos u homólogos.

Grado III

Maniobras de estrés (para ver si hay bostezo) y RM

Grados I y II

o Rx: normal o RM: continuidad lig. Y edema intrasustancia

Proceso de cicatrización

En roturas de ligamentos intraarticulares: es MUY importante diferenciarlo de los extraarticulares. Éstos van a ser sometidos todos ellos en menor o mayor grado a las fases secuenciales desde la lesión a la maduración de un nuevo ligamento, que no suele tener las mismas características mecánicas.

Ligamentos extraarticulares:

o Hemorragia y necrosis o Fase de inflamación: migración de células inflamatorias y liberación de citoquinas. 2 semanas o Fase de reparación: neocolágeno I, irregularmente por proligferación fibroblástica o Remodelación y maduración: reorientación de haces según fuerzas (> resistencia). 1 año.

Grado I: microroturas, focos hemorrágicos. No existe laxitus clínica Grado II: rotura y fgocos hemorrágicos visibles. Continuidad ligamento sin laxitus. Menor resistencia Grado III: discontinuidad ligamentosa con laxitud clínica.

Lesiones cápsulo-ligamentosas. Esguinces

Lesiones de la unión

o Por avulsión: en lesiones del cuerpo del ligamento, de la zona donde se inserta en el periostio se produce un arrancamiento, muy raro. o Fractura por arrancamiento: ruptura a nivel de la unión entre ligamento y hueso. Más frecuente y con mejor pronóstico.

Lesiones intersticiales del cuerpo

o Primera fase: elástica o Segunda fase: deformación plástica. Microrrotura - rotura completa

El ligamento recibe fuerzas superiores a su resistencia mecánica. La energía cinética resultado de una fuerza que incide sobre unos elementos anatómicos es absorbida hasta cierto punto, cuando esa absorción rebasa la resistencia tensil/elástica o de otro orden se produce distensión/ruptura parcial/ruptura total del ligamento. Esas tres distintas formas de reaccionar dan lugar a los grados anatomopatológicos.

Anatomía patológica

Lesión osteocondral:

- Fase de necrosis - Fase de inflamación - Fase de reparación - Fase de remodelación

Lesiones cartilaginosas directas:

Lesión condral: lesión grave de condrocitos y matriz. Tamaño lesión. Cada vez que estemos ante un traumatismo articular, desde que el dx es de contusión (mesurable por hematoma, inflamación articular o periarticular) siempre se debe tener en cuenta que hay que preservar esa articulación. El tiempo dependerá del tipo de lesión que se descubra. Si no se descubre una lesión en el cartílago pero realmente ha tenido influencia articular, el derrame ya va a suponer un periodo en que se debe de tener en descarga la articulación.

Si no, hace que una contusión importante pueda dar lugar a un reblandecimiento del cartílago en el que si permitimos la carga se pueda producir la fisuración y posterior fibrilación y ulceración de ese cartílago que podrá o no ser reparado total o parcialmente. Lo cual nos entra en una dinámica en que por no haber tenido de 3-5 semanas, quizás más, la articulación en descarga, haya muchas complicaciones.

Contusión: deterioro de la estructura macromolecular, mensurable por un cierto hematoma o inflamación articular/periarticular así como derrame, hay que preservar la articulación el tiempo adecuado según el tipo de lesión que se descubra.

Lesiones cartilaginosas indirectas:

Por cuerpos libres o detritus cartilaginosos: enzimas proteolíticos. Hoy día, merced a los métodos que tenemos de exploración, especialmente la RM y la artroscopia, no ofrece tantas dudas como en su época, que obligaba a sospechar que detrás de determinados bloqueos y chasquidos articulares se debían a ello. A veces se deben a problemas metabólicos, como la gota.

Por derrame sinovial o hemartrosis: Puede ser originado por una contusión. El derrame es la forma más precoz de expresarse el daño articular. El derrame puede manifestarse de diferentes maneras según el aspecto del líquido articular, lo inspeccionamos situando un tubo frente a un papel escrito y se puede ver más o menos turbo, con grasa, sangre… etc. y esto aporta una importante información del tipo de lesión y su gravedad. Un hemartros, por ejemplo, indica que ya que el c. hialino es avascular, tenemos una lesión hemática. A veces lo que ocurre es que los sinoviocitos o ragocitos producen normalmente una cantidad estándar de líquido para la fisiología de la articulación.

Los A son los que van a sintetizar el líquido, en especial ácido hialurónico, mientras que los B tienen una función fagocítica. Este equilibrio puede romperse por culpa de cuerpos extraños en la articulación o de los traumatismos. Produce aumento de presión, y en él podemos encontrar sinoviocitos y leucocitos.

Por exposición al aire: El condrocito muere en una parte más o menos importante, produciendo un reblandecimiento del cartílago articular que a la larga supone deterioro y situación de preartrosis. La capacidad de reparación de los condrocitos va a depender de la importancia de la agresión y la extensión geográfica de la misma.

Etiopatogenia

- Agresión directa - Agresión indirecta (lesión de partes blandas)

Complicaciones

- Degeneración artrósica - Inestabilidad - Laxitud o rigidez articular: hay que descargar la articulación pero no inmovilizarla. La articulación “vive” de movilización, están hechos para el movimiento. Si dejamos una articulación inmovilizada más tiempo del debido, va a dar lugar a una rigidez que va a causar una pérdida importante que en algunos casos puede dar lugar a que haya que poner una prótesis.

Tratamiento

- Defectos condrales:

o Técnicas de Pridie o espongialización. o Injertos autólogos: mosaicoplastias. o Cultivo de condrocitos. o Uso de factores de crecimiento, matrices artificiales, células madre.

- Fracturas osteocondrales:

o Reducción y síntesis de los fragmentos. o Técnicas de “afeitado” y regularización de la superficie articular.

- Generalidades:

o Minimizar el tiempo de exposición del cartílago articular. o Evacuación de derrames a tensión asépticamente: vendaje. o Protección del cartílago: descarga. o Su existen bloqueos articulares, medidas específicas.

- Factores: intensidad, afectación de partes blandas, conminución, inestabilidad y evolución hacia la artrosis. Los pacientes jóvenes tienen mejor pronóstico, por lo que en ellos haremos un tto más agresivo para evitar la artrosis.

Diagnóstico

Anamnesis, exploración y pruebas complementarias:

- Punción y análisis del derrame articular. - Rx simple: distensión (por derrame), fracturas y hundimientos OCs. - RM: IV grados de lesión, según profundidad hasta hueso subcondral. - TAC: útil en las lesiones subcondrales y planificación quirúrgica. - Artroscopia: clasificación de Outerbirdge

o I: reblandecimiento o II: fibrilación o III: fisuración o IV: desnudación HSC

Lesiones condrales y osteocondrales

La fisis se va cerrando y dentro de las vacuolas de la metafisis se van osificando elementos condrales, finalmente va a quedar una zona sobre la que asienta el c. hialino, que es el hueso subcondral y no es igual tener una lesión del c. hialino que del h. subcondral, e incluso en algunos casos por culpa del hueso subcondral puede ceder y desplomarse el c. hialino.

Lesiones traumáticas

Son aquellas lesiones que afectan al cartílago articular, bien en forma aislada o asociadas a una factura de hueso subcondral.

- Lesiones condrales y osteocondrales - Lesiones capsulo ligamentosas. Esguinces. - Luxaciones - Lesiones del fibrocartílago - Heridas articulares