La historia clínica electrónica: ideas, experiencias, reflexiones
Es un excelente tema ya que aprendemos los beneficios de este documento que será de mucha utilidad.
En los últimos diez o quince años, el valor de las computadoras en medicina ha implicado que la
informática médica emerja como un campo de investigación interdisciplinario de gran importancia para
esta ciencia.
En pacientes menores de edad, con trastornos mentales y en aquellos casos que presenten perdida de la
conciencia, y que por ello no son capaces de aportar datos confiables para su historia, conviene señalar
la fuente de dónde proviene la información.
En el momento de comenzar a escribir la HC, se anota:
● Fecha y hora en que se inicia la HC.
La historia clinica electrónica: ideas, experiencias y reflexiones
● Nombre completo del paciente.
● Edad.
● Sexo
Eventualmente, se agrega:
● Teléfono o dirección.
● A quién avisar en caso de necesidad.
● Previsión.
● Actividad que desempeña.
Composición
La HC consta de nueve episodios o
partes fundamentales:
● Anamnesis próxima
● Anamnesis remota
● Examen físico
● Impresiones diagnósticas
● Exámenes complementarios
● Diagnósticos definitivos
● Pronósticobles
● Evolución
● Epicrisis:
La anamnesis próxima se encuentra estructurada sobre la base de dos aspectos, que pueden considerarse
esenciales
La HC es el documento principal en el sistema de información hospitalaria.
La HC es uno de los elementos fundamentales en la medicina institucional que se ejerce
en nuestros días.
Los primeros relatos con información clínica se deben a los "médicos" hipocráticos del siglo
V (AC), quienes sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisión y orden, su
experiencia profesional ante la enfermedad individual de sus pacientes; algo que, de hecho, les servía de
herramienta fundamental, tanto para el tratamiento a otros pacientes con signos y síntomas similares
como para enseñar a sus aprendices.
medicos
la HC tiene dos componentes principales: continente y contenido. El
continente es el soporte papel, digital o magnético de la HCE. En general, es frecuente la confusión entre
esos dos términos: continente y contenido, y es factible destacar que el continente, de hecho, condiciona
el contenido
La HCE es el soporte informático de la información clínica, por lo que su aplicación en instituciones de
salud mental pudiera definirse como el registro completo y confidencial que se hace de todo paciente
psiquiátrico
Se inicia, por primera vez, en la primera consulta médica, donde se
establece un diálogo en busca del camino mediante el cual se entienda, conozca y comprenda el
fenómeno, que implica, de hecho, una relación médico-paciente de considerable valor terapéutico.
En el caso específico de una institución de salud mental o psiquiátricadeben agregarse los siguientes:
I. Motivo de la consulta
II. Historia de la enfermedad actual
III. Condiciones de aparición
IV. Antecedentes patológicos personales.
V. Antecedentes del desarrollo
VI. Hábitos tóxicos.
VII. Antecedentes patológicos familiares.
VIII. Examen psiquiátrico.
En el desarrollo de este instrumento, se debe facilitar la introducción de la información registrada en los
borradores o fichas médicas, para ello, pudiera pensarse en una forma de interacción hombre-máquina,
no sólo dependiente del teclado, sino, además de la voz.
Topic principal
La HC es legal en todo los nieles de salud
Para mejorar la atención
La HC es un documento utilizado desde los albores de la humanidad.
La HC es el único documento válido desde el punto de vista clínico.
