NEONATOLOGIA

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4ª Sessão

por Maria Guerreiro

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por Carolina Ribeiro

Fisiologia Humana

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tudo em 30 segundos

NEONATOLOGIA

Caracterização do RN na sala de parto

Teste de triagem

Triagem Biológica ou Teste do Pezinho

• Posicionar corretamente: Pé abaixo do nível do coração – posição do arroto ou posição da mamada; • Realizar a assepsia: álcool 70%; • Identificar local correto da punção; • Utilizar lanceta, pois agulha aumenta o risco de atingir estruturas profundas; • Desprezar primeira gota; • Preencher corretamente o espaço circunscrito com uma gota e evitar superposição; • Promover a hemostasia; • Se assegurar da qualidade da amostra antes de envio ao laboratório;

• Fase I – Fenilcetonúria e Hipotireoidismo congênito; • Fase II – Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias; • Fase III – Fibrose Cística; • Fase IV – Deficiência de biotinidase e Hiperplasia Adrenal Congênita. O teste do pezinho é universal e deve ser realizado entre o 3° e 5° de vida, e nunca ultrapassar 30 dias, exceto em situações especiais como: prematuridade, transfusão sanguínea, doença grave neonatal, entre outras. O teste consiste na coleta de sangue em um papel filtro que será analisado em laboratório.

Triagem das Cardiopatias Congênitas ou Teste do Coraçãozinho

• Fluxo pulmonar dependente do CA – ex: Atresia Pulmonar; • Fluxo sistêmico dependente do CA – ex: Síndrome da Hipoplasia do Coração Esquerdo e Coarctação de aorta crítica; • Circulação em paralelo – ex: Transposição de Grandes Vasos. O teste do coraçãozinho consiste no teste da oximetria de pulso. É um teste simples e barato, porém apresenta algumas limitações: sensibilidade 75% e especificidade 99%.

Triagem Ocular Neonatal ou Teste do Olhinho

É um teste universal que deve ser realizado

é sensível às patologias que comprometam essa passagem de luz através dos meios oculares (filme lagrimal, córnea, humor aquoso, cristalino, humor vítreo)

• Antes da alta hospitalar; • 2 a 3 vezes/ano até o 3o ano de vida; • 1 vez/ano do 3o ao 5o ano de vida.

Triagem Auditiva Neonatal ou Teste da Orelhinha

Teste de Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE)

Registro das ondas eletrofisiológicas geradas em resposta a um som apresentado e captado por eletrodos colocados na cabeça do RN.

Teste de Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE)

Registros de energia sonora gerada pelas células da cóclea em resposta a sons emitidos no conduto auditivo externo do RN.

Identificação

Ações em caso de não conformidade: • Nos casos de ausência ou perda da pulseira, dados ilegíveis ou que seja necessário retirá-la, coloque uma nova pulseira, na mãe e RN. • Em casos de perda da integridade da pele do membro onde a pulseira está colocada, retire-a, coloque-a em outro membro e comunique o enfermeiro. • Na impossibilidade de colocar a pulseira de identificação no membro estabelecido da puérpera, siga a sequência de: Antebraço direito; MIE; MID. No RN utilizar o tornozelo direito.

Manuseios do material: • Certifica-se da legibilidade dos dados contidos na pulseira de identificação, diariamente. • A pulseira de identificação permanecerá nos membros dos pacientes, descritos neste POP, até a transferência. 5.2 Resultados esperados: • Proporcionar segurança para a paciente e equipe na prestação dos cuidados. • Garantir a identificação segura do RN e mãe, no local do parto.

Antropometria

PERÍMETROS VALORES DE REFERÊNCIA

Perímetro Cefálico-33 – 35 cm Perímetro Torácico 30 – 33 cm Perímetro Abdominal 28 – 31 cm

Materiais

• Luvas de procedimento • Gaze não-estéril • Estadiômetro • Fita métrica • Caneta • Impressos próprios

Definição

perímetro abdominal

• Levantar o tórax do recém-nascido suavemente e envolver o abdômen com a fita, passando-o por trás do mesmo e trazendo para frente até que a ponta encontre o valor referente à mensuração desejada. • Organizar o recém-nascido, se possível com auxílio da mãe; • Retirar as luvas; • Realizar a higienização das mãos; • Registrar as mensurações encontradas.

perímetro torácico

• Levantar o tórax do recém-nascido suavemente e passar a fita por trás do mesmo e trazê-la a frente até que a ponta encontre o valor referente à mensuração desejada.

perímetro cefálico

• Levantar a cabeça do recém-nascido com uma das mãos e com a outra; • Passar a fita por trás da cabeça com a outra mão e trazê-la para frente até que a ponta encontre o valor referente à mensuração desejada.

verificação do comprimento

• Deitar o recém-nascido na mesa de exames ou berço comum; • Retirar sapatinhos e chapéu se houver, com auxílio da mãe, caso seja possível; • Posicionar o estadiômetro com a base totalmente aberta com a parte fixa voltada para a cabeça do recém-nascido e a parte móvel voltada para os pés; • Solicitar que a mãe segure a cabeça do recém-nascido próxima à base fixa impedindo que o mesmo a mova (se houver possibilidade a técnica deve ser realizada com dois profissionais). • Estender os membros inferiores do recém-nascido; • Proceder à progressão da base móvel em direção aos pés do recém-nascido; • Verificar a medida demarcada na régua através da subida da base ao encontro dos pés do recém-nascido; • Puxar novamente a base móvel para baixo até que fique livre para ser retirada da mesa.

Métodos

New Ballard

A correlação entre o NBS e a IG calculada pela amenorréia é de 0,97

método de avaliação da idade gestacional (IG) de recém-nascido (RN) através da análise de

6 parâmetros físicos

pele, lanugo, superfície plantar, glândula mamária, olhos/orelhas, genital masculino, genital feminino

6 parâmetros neurológicos

postura, ângulo de flexão do punho, retração do braço, ângulo poplíteo, sinal do xale, calcanhar-orelha

MANOBRA DE CALCANHAR-ORELHA - Levar um dos pés ao máximo possível em direção à cabeça, mantendo a pelve sobre a mesa. Atribua os pontos conforme a figura.

SINAL DO XALE – Com o RN em decúbito dorsal, segurar umas das mãos e levá-la o máximo possível em direção ao ombro do lado contralateral. Permite-se levantar o cotovelo sobre o corpo. A contagem de pontos se faz segundo a localização do cotovelo.

Menos 1: cotovelo ultrapassa a linha axilar do lado oposto. 0: cotovelo atinge a linha a linha axilar anterior contralateral. 1: permanece entre a linha axilar contralateral e a linha média. 2: cotovelo na linha média do tórax. 3: cotovelo não chega à linha média do tórax.

ÂNGULO POPLÍTEO – Com o RN em decúbito dorsal e a pelve apoiada na superfície da mesa de exame, a perna é flexionada por completo sobre a coxa com uma das mãos, e com a outra mão a perna é estendida, observando-se o ângulo obtido.

RETRAÇÃO DO BRAÇO – Flexionar ao máximo o antebraço durante 5 segundos, em seguida estender ao máximo através de 185 tração das mãos, soltando em seguida observando o ângulo entre o braço e antebraço.

ÂNGULO DE FLEXÃO DO PUNHO – Flexionar a mão sobre o punho, exercendo pressão suficiente para obter o máximo de flexão possível. Medir o ângulo entre a iminência hipotenar e a face anterior do antebraço.

POSTURA – Com o RN em repouso, observar a atitude dos 4 membros. O. Deflexão total dos 4 membros. 1. Flexão ligeira dos quadris e joelhos. 2. Flexão moderada ou acentuada dos membros inferiores e discreta flexão do antebraço. 3. Membros inferiores em flexão, quadris abduzidos, com membros superiores com alguma flexão (posição de batráquio). 4. Os quatro membros apresentam flexão igual e forte.

Capurro

baseia-se principalmente em fatores físicos e, em prematuros, a avaliação neurológica garante maior precisão da identificação da IG

A soma dos pontos dados no capurro (P) devem ser somados com 204 e divididos por 7

IG = (P + 204)/7

Avalia o desenvolvimento de 5 fatores para determinar a Idade Gestacional do recém-nascido

Formação da orelha

Formação do mamilo

Glândulas mamárias

Pregas plantares

Textura da pele

Apgar

Interpretação

7-10

Boa vitalidade

Obs: É incomum uma pontuação 10 na avaliação realizada no primeiro minuto, visto que a maioria dos recém-nascidos apresentam mãos e pés levemente azuis após o nascimento

4-6

Asfixia moderada

0-3

Asfixia grave

SIGLA:

Respiração

esforço respirató.

Índice 0

Índice 1

Índice 2

Cor da pele

Cianose (coloração azulada) ou palidez

Cianose nas extremidades ou acrocianose (coloração arroxada)

Sem cianose.

Corpo e extremidades rosados

Pulsação arterial

Não detectável

< 100 batimentos por minuto

> 100 batimentos por minuto

Irritabilidade Reflexa (caretas)

Sem resposta a estímulo

Careta ou estimulação agressiva

Choro vigoroso, tosse ou espirro

Atividade (tônus muscular)

Flacidez (nenhuma ou pouca atividade)

Alguns movimentos das extremidades (braços e pernas)

Muita atividade: braços e pernas flexionados, que resistem à extensão

Esforço respiratório

Ausente

Fraco/lento, irregular

Forte, choro vigoroso

Forte, choro vigoroso

Fraco/lento, irregular

Ausente

Atividade

tônus muscular

Muita atividade: braços e pernas flexionados, que resistem à extensão

Alguns movimentos das extremidades (braços e pernas)

Flacidez (nenhuma ou pouca atividade)

Gesticulação

careta

Choro vigoroso, tosse ou espirro

Careta ou estimulação agressiva

Sem resposta a estímulo

Pulso

pulsação arterial

> 100 batimentos por minuto

< 100 batimentos por minuto

Não detectável

Aparência

cor da pele

Índice 2

Sem cianose. Corpo e extremidades rosados

Índice 1

Cianose nas extremidades ou acrocianose (coloração arroxada)

Índice 0

Cianose (coloração azulada) ou palidez

Método mais utilizado para a avaliação imediata do RN

1º e 5º minutos de vida

detectar a necessidade de assistência imediata na criança

FC

Auxílio de aparelhos p/ respiração

Reanimação Neonatal

Medicações

Adrenalina e SF 0,9%

Adrenalina

Endovenosa

0,01-0,03mg/kg ou 0,1-0,3ml/kg (repetir a cada 3-5 min)

Traqueal

0,05-0,1mg?kg ou 0,5-1,0ml/kg (dose única)

Cateterismo venoso umbilical de urgência

Indicação

Se massagem cardíaca + VPP por cânula traqueal com técnica adequada

Massagem cardíaca

60 segundos

Oxigênio 100%

Técnica

"E um e dois e três e ventila"

120 eventos em 1 minuto

FC<60 bpm mesmo com VPP por cânula com técnica adequada

Suplementação de oxigênio

Incrementos de O2 em 20%

FC<100bpm ou respiração irregular/ apnela com baixa saturação

Uso da técnica adequada de VPP

Cânula traqueal

Portadores de hérnia diafragmática

Aplicação da massagem cardíaca

Ventilação com máscara facial não efetiva ou prolongada

Golden minute

FC<100bpm ou respiração irregular

Ventilação com pressão positiva (máscara) por 30 segundos (aperta solta solta)

Saturação desejada

>10 min

Saturação pré ductal de 85-95%

5-10 min

Saturação pré ductal de 80-90%

<5 min

Saturação pré ductal de 70-80%

<34 semanas

FiO2 30%

>34 semanas

FiO2 21%

Passos iniciais

Secar e remover campos úmidos

Aspirar boca e narinas

Posicional cabeça em leve extensão

Prover calor

Em RN <34 semanas usar saco plástico (dupla touca)

Clampeamento do cordão umbilical

qualquer idade gestacional

Não chorou/respirou e não teve tônus

Clampeamento imediato caso circulação placentária não estiver intacta

prematuro <34 semanas

Chorou/respirou e teve bom tônus

Clampeamento 30-60 seg

O preparo de assistência ao RN

Síndrome da aspiração de mecônio

Exame físico do RN

Músculos e ossos

O médico examina a flexibilidade e a mobilidade dos braços, pernas e quadris e faz uma inspeção para ver se o recém-nascido quebrou algum osso durante o parto (especialmente a clavícula) ou se apresenta membros deformados ou ausentes ou deslocamento dos quadris. A coluna é examinada quanto à presença de defeitos ou deformidades (por exemplo, espinha bífida).

SN

O médico examina o estado de alerta mental e tônus muscular do recém-nascido, bem como sua capacidade de mover os braços e as pernas igualmente. Movimentos desiguais podem ser um sinal de anomalia dos nervos (como, por exemplo, paralisia nervosa). Os médicos testam os reflexos do recém-nascido por meio de diversas manobras. Os reflexos mais importantes em um recém-nascido são o reflexo de Moro, o reflexo de busca e o reflexo de sucção.

Abdômen e genitais

O médico examina o formato geral do abdômen e também verifica o tamanho, o formato e a posição de órgãos internos como os rins, o fígado e o baço. Rins aumentados podem indicar um bloqueio do fluxo da urina. O médico examina os genitais para se certificar de que a uretra esteja aberta e corretamente posicionada. O médico também faz uma inspeção para se certificar de que os genitais são obviamente masculinos ou femininos. Em um menino, os testículos devem estar situados no escroto. Em uma menina, os lábios vaginais estão proeminentes devido a exposição aos hormônios da mãe e permanecem inchados nas primeiras semanas. A presença de secreções da vagina do bebê contendo sangue e muco também é normal. O médico examina o ânus para se certificar de que a abertura está corretamente posicionada e não está fechada.

Corações e pulmões

O médico ouve o coração e os pulmões através de um estetoscópio para detectar qualquer anomalia. Os médicos conseguem ouvir sons anormais como, por exemplo, um sopro cardíaco ou congestão pulmonar. O médico examina a cor da pele do recém-nascido. Uma cor azulada da face e do torso pode ser um sinal de doença cardíaca ou pulmonar congênita. A frequência e a força da pulsação são examinadas. Os médicos observam o recém-nascido respirar e contam o número de inspirações por minuto. Grunhidos e/ou narinas dilatadas com a respiração e uma respiração demasiadamente rápida ou lenta podem ser sinais de problemas.

Cabeça e pescoço

Os médicos examinam a cabeça, a face e o pescoço do recém-nascido para detectar a presença de anomalias. Algumas anomalias ocorrem durante o parto. Outras anomalias podem ser causadas por um defeito congênito. Um parto normal, com a cabeça saindo primeiro, deixa a cabeça do bebê levemente deformada durante alguns dias. Os ossos que formam o crânio se sobrepõem, permitindo que a cabeça fique comprimida no parto. Alguma inflamação e contusão do couro cabeludo são normais. Algumas vezes, hemorragia de um dos ossos do crânio e da sua cobertura externa causa uma pequena protuberância na cabeça que desaparece em alguns meses (chamada um cefalematoma). Quando o bebê nasce com as nádegas, os genitais ou os pés surgindo primeiro (posição pélvica), a cabeça geralmente não fica deformada. No entanto, as nádegas, os genitais ou os pés podem ficar inchados ou com hematomas. O parto de bebês na posição pélvica é em geral evitado atualmente. Quando o bebê se encontra em posição pélvica, os médicos geralmente recomendam um parto por cesariana (parto cirúrgico de um bebê mediante incisão do abdômen e do útero), o que minimiza o perigo para o bebê. A pressão durante o parto vaginal pode causar hematomas na face do recém-nascido. Além disso, a compressão sofrida no canal do parto pode fazer com que a face pareça inicialmente assimétrica. Essa assimetria às vezes ocorre quando um dos nervos que inervam os músculos da face é danificado durante o parto. A recuperação ocorre gradualmente nas semanas seguintes. O processo do parto pode também causar a formação de hemorragias subconjuntivais (o rompimento de vasos sanguíneos na superfície dos olhos) nos olhos do recém-nascido. Estas hemorragias ocorrem com frequência, não precisam de tratamento e normalmente desaparecem no prazo de duas semanas. Os médicos examinam as orelhas e observam se elas estão adequadamente formadas e corretamente posicionadas. Por exemplo, orelhas de implantação baixa ou incorretamente formadas podem significar que o recém-nascido tem um distúrbio genético e/ou perda auditiva. Os médicos também examinam a boca para detectar a presença de problemas. Alguns recém-nascidos nascem com dentes, que talvez precisem ser removidos, ou com um lábio leporino ou fenda palatina. Os médicos examinam os recém-nascidos para ver se eles têm um épulis (um tumor não canceroso nas gengivas), porque estes tumores podem causar problemas de alimentação e bloquear as vias respiratórias. O pescoço é examinado para detectar a presença de inchaço, tumores, torções ou espasmos.

Pele

Os médicos examinam a pele e observam sua cor. A pele costuma ser avermelhada, embora seja comum que os dedos das mãos e dos pés tenham um matiz azulado devido à má circulação do sangue durante as primeiras horas. Algumas vezes, são encontrados pontinhos roxo-avermelhados (chamados de petéquias) em algumas partes do corpo que foram pressionadas com força durante o parto. Entretanto, a existência de petéquias por todo o corpo pode ser um sinal de um distúrbio e precisa ser avaliada pelo médico. É comum ter secura e descamação da pele no prazo de alguns dias, especialmente nas dobras dos pulsos e tornozelos.