RESOLUCIÓN 3047 DE 2008
APOYO ADMINISTRATIVO EN SALUD. APRENDIZ: MARIA LASSO ORTEGA. FICHA: 2404873.
Anexo Técnico No. 6. Manual de glosas, devoluciones y respuestas
Las causas de devolución de una factura.
Factura ya
cancelada
Aplica cuando la factura corresponda a servicios ya cancelados por la entidad responsable del pago
Factura no
cumple requisitos legales
Aplica cuando la factura o el documento equivalente a la factura no cumplen con alguno de los requisitos legales.
Informe
atención inicial
de urgencias
Aplica cuando la atención de urgencias no es informada a la entidad responsable del pago, en los términos definidos.
No aplica en los casos que no sea posible identificar la entidad
responsable de pago dentro de los términos establecidos, ni en aquellos casos en los que se formuló solicitud de autorización para prestación de servicios adicionales dentro de las 24 horas siguientes al inicio de la atención inicial de urgencias. Se consideran informadas aquellas atenciones comunicadas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse comunicación con la entidad responsable del pago, en los términos establecidos en la presente resolución
Falta soporte de
justificación
para recobros
(CTC, tutelas,
ARP)
Aplica cuando no se incluyen en la factura los soportes de justificación para recobros de comité técnico científico, tutelas o accidentes de trabajo o enfermedad profesional de conformidad con la normatividad vigente.
Profesional que
ordena no
adscrito
Aplica cuando el profesional que ordena el servicio no hace parte del
cuerpo médico de la entidad responsable de pago. No aplica en caso
de atención inicial de urgencias.
Resumen de
egreso o
epicrisis, hoja
de atención de
urgencias u
odontograma
Aplica cuando:
1. No se anexa a la factura de internación o de urgencias con
observación la epicrisis.
2. Para el caso de facturas de atención de urgencias, cuando no se anexa la hoja de atención de urgencias
3. Para el caso de facturas de atención odontológica, cuando no se anexa el odontograma.
Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios usuarios, no se puede tramitar parcialmente.
Autorización
principal no
existe o no
corresponde al
prestador de
servicios de
salud
Aplica cuando se carece de autorización principal o ésta no
corresponde al prestador de servicios. Cuando la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud y en tal caso no aplicará esta causa de devolución.
Usuario retirado
o moroso
Aplica cuando la factura corresponde a un usuario que en el momento de la prestación del servicio no está cubierto por la entidad responsable del pago o se encuentra moroso en el pago.
Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios usuarios, no se puede tramitar parcialmente.
Usuario o
servicios
corresponde a
otro plan o
responsable.
Aplica cuando:
1. La factura corresponde a un usuario que pertenece a otra
entidad responsable del pago
2. La factura corresponde a un usuario o servicio que pertenece a otro plan de la misma entidad responsable del pago
3. La factura corresponde a un servicio que debe ser pagado por otra entidad responsable del pago
Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios usuarios, no se puede tramitar parcialmente.
Las cuatro respuestas a glosas o devoluciones con su explicación
Subsanada
(Glosa o
Devolución No
Aceptada)
Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución siendo justificada ha podido ser subsanada totalmente..
Subsanada
parcial (Glosa
o devolución
parcialmente
aceptada)
Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución ha sido aceptada parcialmente.
No subsanada
(Glosa o
devolución
totalmente
aceptada)
Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución ha sido aceptada al 100%.
Glosa o
devolución
injustificada
Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución es injustificada al 100%.
Los motivos de glosas administrativos generales, específicos y su codificación.
RESPUESTAS A GLOSAS O DEVOLUCIONES: se codifica con el numero 9. Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.
DEVOLUCIONES: se codifica con el numero 8, Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por
prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura.
PERTINENCIA: se codifica con el numero 6, Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por
no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de
detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada.
COBERTURA: se codifica con el numero 5, Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por
cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes
AUTORIZACION: se codifica con el numero 4, Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el
prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse
establecido comunicación con la entidad responsable del pago, o cuando no se obtiene respuesta en los términos establecidos en la presente resolución.
SOPORTES: se codifican con el numero 3, Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por
ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.
TARIFAS se codifica con el numero 2 Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.
FACTURACIÓN se codifica con el numero 1,Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar
el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores administrativos generados en los procesos de facturación definidos en el presente manual.
Formato y procedimiento para la respuesta de autorización de
servicios posteriores a la atención inicial de urgencias y en el caso de
autorización adicional.
Mediante el presente formato se estandariza el contenido de la información que
debe diligenciar la entidad responsable del pago al prestador de servicios de
salud cuando emite una autorización, si no se tiene acuerdo de voluntades, o si
en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito, sea ella para
prestar servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, ampliar una
autorización previamente emitida, o para autorizar servicios electivos, sean ellos
de carácter hospitalario o ambulatorio.
Formato y procedimiento para la solicitud de autorización de
servicios posteriores a la atención inicial de urgencias.
Este formato tiene por objeto estandarizar la información que deben enviar los
prestadores de servicios de salud a las entidades responsables del pago para
solicitar autorización de servicios si en el acuerdo de voluntades se tiene
establecido como requisito la autorización.
Formato y procedimiento para el informe de la atención inicial
de urgencias.
Este formato tiene por objeto estandarizar la información que deben remitir los
prestadores de servicios de salud a las entidades responsables del pago cuando
se presta a un paciente el servicio de atención inicial de urgencias.
Formato y procedimiento para el informe de posibles
inconsistencias en las bases de datos de la entidad responsable del pago.
Este formato tiene por objeto colaborar en la detección de posibles errores en
las bases de datos de participantes en el Sistema General de Seguridad Social.
define los formatos,
mecanismos de envío, procedimientos y términos que deberán ser adoptados por los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de
tales servicios
ANEXO TECNICO NO 5. SOPORTE DE FACTURA. soporte de factura según tipo de servicio para los mecanismos de pago
LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE LAS FACTURAS PARA EL MECANISMO DE PAGO POR CAPITACION
a.Factura o documento equivalente.
b.Evidencia del cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y
oportunidad definidas en el acuerdo de voluntades.
LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE LAS FACTURAS PARA EL MECANISMO DE PAGO POR CASO, CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES, PAQUETE O GRUPO RELACIONADO POR
DIAGNÓSTICO
a. Factura o documento equivalente.
b. Autorización. Si aplica.
c. Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización
de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
d. Resumen de atención o epicrisis.
e. Descripción quirúrgica. Si aplica.
f. Registro de anestesia. Si aplica.
g. Comprobante de recibido del usuario.
h. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
i. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente
por el trabajador o por quien lo represente.
MECANISMOS DE PAGO POR EVENTO
Honorarios profesionales
Ambulancia
Servicios de internación y/o cirugía (hospitalaria o ambulatoria)
Atención de urgencias
Atención inicial de urgencias
Lentes
Insumos, oxígeno y arrendamiento de equipos de uso ambulatorio
Medicamentos de uso ambulatorio
Procedimientos terapéuticos ambulatorios
Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnósticas ambulatorias
servicios odontológicos ambulatorios
consultas ambulatorias
