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S. Boulardi (ej: Perenteryl o Vintex) 250 mg cada 12 hrs por 3 días Otro: Lactobacillus Rhamnosus
ATB **Azitromicina Adultos: 1 gr día 1 toma Pediátricos: 20 mg/kg 1 toma **Es útil como segunda línea debido a su mono dosis, accesibilidad y número de patógenos que ataca.
Virales Manejo sintomático
Shigellosis
**Ciprofloxacino 500 mg cada 12 hrs por 3 días **Pediátricos: Ceftriaxona 50 a 100 mg/kg por cada 24 hrs (IM) por 2 a 5 dosis
Campylobacter
**Azitromicina en dosis de 500 mg cada 24 hrs por 3 días Pediátricos, dosis única de 30 mg / kg de manera precoz
Salmonella
**Cloranfenicol en dosis de 50-75 mg/kg/día cada 6 hrs por 14-21 días Amoxicilina 75 a 100 mg / kg / día cada 6 hrs por 14 días
Absorbentes ** NO USAR
*Caolín-pectina Carbón activado Atapulgita
Agentes antisecretorios
*Racecadotril inhibidor de la endefalinasa
Agentes antiperistálticos
*Loperamida (4-6 mg/día)
4. Dieta Se debe recuperar la alimentación lo antes posible.
3. Suplemento Tratamiento suplementario con Zinc, multivitaminas y minerales en niños reducen las muertes no accidentales hasta en un 50%
• Zinc 20 mg c/ 24 hrs por 10 días a todos los niños que cursan una diarrea. • Multivitamínicos con Mg+, por al menos 2 semanas.
2. Terapia líquida de mantenimiento (para compensar las pérdidas que persisten luego de alcanzada la rehidratación)
1. Terapia de rehidratación oral (TRO) + Sales de hidratación
Clostridium Dífficile Diarrea pseudomembranosa de alta sospecha en px que hayan recibido terapia ATB. (embarazadas, post quirúrgicos, hospitalizados). Se confirma el dg: (GOLDSTANDAR) PCR especifico para C. Difficile También - Toxina B en heces
**Primera línea Metronidazol 500 mg cada 8 hrs. Infección leve a moderada (toma 1) - Vancomicina 125 mg cada 6 hrs por 10 - 14 días Infección Grave (toma 2) - Vancomicina 125 mg cada 6 hrs por 10 - 14 días Si no mejora (toma 3) - Vancomicina 500 mg c/ 6 hrs (VO) + metronidazol 500 mg cada 8 hrs EV.
Diarrea del viajero La diarrea aguda es la principal enfermedad que afecta a los viajeros. Va en reducción, de 20% a 8% aprox. • 1/3 de los viajeros regresan a su lugar de origen por esta causa • El cuidado de la dieta no siempre previene el cuadro • La quimio profilaxis debe estar restringida
** Infecciones alimentarias + frecuentes: Salmonella ** Infecciones de persona a persona: Shiguella y Rotavirus
Periodos de incubación
Cryptosporidium y cyclospora habitualmente cursan con cuadros asintomáticos.
G. Intestinallis tiene baja incidencia, 2 al 5% aprox., pero en países en vias de desarrollo hasta un 20 a 30%.
Adenovirus Generalmente afectan el aparato respiratorio. Pediátricos —> según su serotipo, también pueden producir gastroenteritis.
Calicivirus humano (HuCVs) Incluye a la familia de los caliciviridae, norovirus y sapovirus. (Antes llamados “virus tipo norwalk” y “virus tipo sapporo”. Causa más común de brotes de gastritis, y afectan a todos los grupos etários. - Epidemiológicamente: la 2da causa viral + frecuente (después del Rotavirus). Responsable de 4 al 19% de los episodios de gastritis severa en los niños pequeños. Pediátricos —> afecta fundamentalmente a los niños.
Rotavirus Principal causante de hospitalización en niños. 1/3 de las hospitalizaciones por diarrea. Muertos al año 500.000. Clínicamente: se asocia a cuadro de gastroenteritis más severa que el promedio. Pediátricos —> principal causa de deshidratación en niños. Las infecciones neonatales son comunes, pero a menudo asintomáticas. Son más frecuentes entre los 4 y 23 meses de edad. Casi todos los niños se contagian entre los 3 a 5 años de edad.
Salmonella Fiebre entérica (Salmonella entérica - Serotipo Typhi y Paratyphi A, B y C (fiebre tifoidea). / Animales son el principal reservorio. Pediátricos —> Afecta principalmente a lactantes y niños pequeños. / 70% con fiebre / Bacteremia 1 - 5%
Víbrio Cholerae Epidemiología: + frecuente en países no desarrollados. Todos sus serotipos son patógenos. Clínica: Deshidratación rápida, deposiciones en agua de “arroz”. Con vómitos, pero sin fiebre. **Gran poder de diseminación, por lo que requiere notificación urgente. Pediátricos: la aparición de hipoglicemia en un niño puede provocar convulsiones e incluso la muerte.
Especie Shigelli • Diarrea asociada a hipoglicemia, con alta letalidad (43% mortalidad) • S. Sonnei, más frecuente en países desarrollados • S. Flexineri, agente endémico que provoca disentería y síntomas GI persistente (infrecuente en países desarrollados). • S. Disentería tipo 1 (Sd1): único serotipo que produce Shiga tóxica (igual de ECEH). Alta letalidad: 10% mortalidad en Asia, África y América Central. Pediátrico —> más común en niños.
Campylobacter • Común en países desarrollados • Diarrea acuosa y a veces disentería • Asociado al Sd. Guillain - Barré (20 a 40%) • Aves son el principal reservorio Pediátricos: generalmente en < 2 años.
Escherichia Coli Diarreogénica —> ECET / ECEP / ECEH
Pediátricos
ECEAg y ECEP
E. Coli enterohemorrágica (ECEH)*, provoca diarrea sanguinolenta, colitis hemorrágica severa y Sd. Hemolítico Urémico en el 6 a 8% de los casos; ganado principal reservorio. FR: vivir en el campo.
E. Coli enteropatógena (ECEP) rara vez en adultos
E. Coli enterotoxigénia (ECET), provoca diarrea del viajero
• Mayor a 1 cm • Alto riesgo de malignidad (microcalcificaciones, hipoecogénico, vascularización central, más alto que ancho, adherido a planos profundos, espiculado) • Mayor a 5 mm con características de malignidad • Palpable y con sintomatología (hipertiroidismo) • Ecotomografía TIRADS 3 o 4 • PAF BETHESDA III o IV
Según los hallazgos de PAAF
Tiroidectomía y bipsia
Clase 5
Positivo para células malignas
Clase 4
Sospechoso
Clase 3
Neoplasia folicular
Seguimiento **Dentro del seguimiento, aunque no es avalado por las guías clínicas, el uso de levotiroxina en dosis bajas puede ser recomendado en pacientes jóvenes sin comorbilidades, con controles cada 6 o 12 meses para observar el comportamiento de las lesiones.
Clase 2
Benigno. Se puede realizar seguimiento y/o nueva PAAF en caso de crecimiento
Clase 1
No diagnóstico. Obliga a repuncionar para obtener suficiente muestra.
Malignos
Metástasis
Sarcomas, teratomas, otros
Linfoma primario de Tiroides
Carcinoma medular
Carcinoma anaplásico
Carcinomas de células de Hürthle
Carcinoma folicular
Carcinoma papilar
Benignos
Tiroiditis subagudas
Adenomas foliculares
Quistes coloideos
Tiroiditis Crónica
Bocio multinodular
Indicaciones (tamizaje) 1. Ex. Físico con núdulos a la palpación 2. Aumentó del volumen cervical 3. Radiación de cabeza y cuello 4. Póliposis colonica familiar 5. Síndrome de Cowden 6. Síndrome de Werner 7. Acromegalia
Chorro urinario débil, antecedentes de ITU previa, Antecedentes de fiebre recurrente sin foco,diagnóstico prenatal de anomalías del tracto urinario, antecedentes familiares de reflujo-vesicoureteral u otra patología renal, constipación , entre otros.
Medidas generales Hidratación adecuada + paracetamol en caso de fiebre o dolor. Educar sobre hábitos miccionales: micción cada 3 horas, no posponer deseo miccional Educar sobre hábito defecatorio: evitar constipación, aseo adecuado Tratamiento ATB Menores de 3 meses: Siempre hospitalización* Mayores de 3 meses: ITU baja Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/día c/6 horas por 3-4 días Cefadroxilo disponible en APS (Alternativa: Cotrimoxazol: 40 mg de sulfametoxazol y 7 mg de trimetoprima kg/día c/12 horas por 3-4 días) ITU alta Cefadroxilo 30-50 mg/kg/día en 2 dosis. 7-10 días
Cintigrama renal (CR)
Uretrocistrografía miccional (UCG)
Ecotomografía abdominal y pélvica
Urocultivo + antibiograma
Lactantes menores de 3 meses: fiebre, vómitos, letargia, irritabilidad, rechazo alimentario, retraso en crecimiento. Lactantes y niños mayores de 3 meses: fiebre, dolor abdominal, rechazo alimentario, vómitos, diarrea, dolor lumbar, retraso desarrollo pondo estatural. Niños mayores de años: Comienza a expresarse la disuria, polaquiuria, incontinencia urinaria, dolor lumbar
E. Coli 85 % de los casos
Frecuentes en lactantes y escolares, en los primeros 3 meses de vida Más frecuente en varones En niñas aumenta su frecuencia a partir del año de vida La recurrencia de ITU tras un primer episodio es frecuente, sobre todo en los 3-6 meses posteriores, por lo que se recomienda seguimiento Las ITU febriles son más frecuentes en el primer año de vida
Incidencia: 3-10% Tratamiento: Cefadroxilo 500 mg cada 12 hrs x 7 días Realizar urocultivo post tratamiento entre 3-7 días
PNA
Exámenes complementarios Hemograma, PCR, creatinina, electrolitos plasmáticos, sedimento de orina y urocultivo
Manejo Toda pielonefritis en embarazadas debe ser derivada hospitalizada para su manejo adecuado por especialista.
Tratamiento: Cefadroxilo 500 mg cada 12 hrs x 7 días
Historia personal de ITU y BA, Malformaciones vía urinaria , reflujo vesicoureteral. Litiasis renal. Diabetes Pregestacional, Enfermedades Neurológicas ( Vejiga Neurogénica, entre otras
20 a 30% de las ITU no tratadas generan: - Parto prematuro - Bajo al nacer - Riesgo de PNA
Parto prematuro Sepsis materna
Elevación del PH urinario, glucosuria, elevación de progesterona que relaja fibra muscular lisa contribuyendo a hidroureteronefrosis, entre otras.
Fuerte asociación con clínica prostática - Siempre sospechar prostatitis* Cuadro clínico más habitual: Cistitis aguda no complicada
Cistitis Aguda no complicada Nitrofurantoína 100 mg c/12 horas x 7 días Cotrimoxazol forte (800/160mg) 1 comprimido cada 12 horas x 7 días ITU complicada sin otra morbilidad (manejo ambulatorio) Ciprofloxacino 500 mg c/ 12 hrs x 21 días ITU complicada: Derivar con ATB empírico Cotrimoxazol Forte 800/160 mg c/ 12 hrs
Repetir Urocultivo al finalizar el tratamiento (1-2 sem)
ATB empírico de PNA no complicada 10 a 14 días Cotrimoxazol forte 800/160 mg c/ 12 hrs Ciprofloxacino 500 mg / c 12 hrs Si resulta ineficaz: (considerar hacia amplioespectro, pseudomonas y bacterias resistentes) 7 a 10 días Piperacilina con tazobactam 4g/0,5g c/ 8 hrs Imipenem 2 a 4 mg / día
Moderado / Grave
Hemocultivo
Orina completa Urocultivo + antibiograma Hemograma Función renal Ecotomografía abdominal y pélvica
Clínica Variables, desde cistitis leve a sepsis de foco urinario
Derivar
Intolerancia oral Condiciones psicosociales Clínica intensa o postración Dg dudoso Sospecha de pielonefritis complicada
Siempre tomar Urocultivo + antibiograma
Clínica Síntomas urinarios + sistémicos
Infección urinaria alta que compromete al parénquima renal, la pelvis renal y los cálices renales.
Tratamiento Nitrofurantoína 100 mg c/ 12 hrs x 3 a 5 días Cotrimoxazol Forte 800/160 mg c/ 12 hrs x 3 días *No utilizar Quinolonas (E. Coli 27% resistencia) *Hombres y mujeres con comorbilidades: Tto x 7 días
Clínica Síntomas de irritación vesical, sin compromiso sistémico. El dg puede ser eminentemente clínico, sin otro agravante
Presentación clínica + frecuente
Tratamiento reservado Embarazo Previo intervención urológica
Bacteriuria significativa en ausencia de manifestaciones clínicas de ITU
Cintigrama renal
Dg Cicatrices renales (CR)
Uretrocistografía miccional (UCG)
Dg de malformaciones renales
Ecotomografía renal y vesical
GOLDSTANDAR* de Reflujo Vesicoureteral
Orina completa El análisis de orina incluye un examen físico, químico y una observación microscópica del sedimento.
Se pueden agregar Tiras reactivas para: CETONAS Glucosa Esterasa leucocitaria etc...
Bioquímico pH, proteínas, glucosa, cetonas, sangre, pigmentos biliares, urobilinógeno y nitritos
La presencia de eritrocitos intactos en la orina se denomina hematuria. También se considera hematuria cuando en orinas muy alcalinas o de muy baja densidad se produce lisis de los eritrocitos con la liberación de la hemoglobina.
Fiebre Escalofríos Puño percusión (+) CEG
Disuria Urgencia miccional Dolor suprapúbico Tenesmo Polaquiuria Hematuria
Reinfección
Es la recurrencia después de la erradicación de la bacteria causante de la primera infección.
Recaída
Es la recurrencia cuando la bacteria causante de la primera infección persiste pese al tratamiento.
Urosépsis
Disfunción orgánica que causa riesgo vital debido a una ITU.
ITU asociada a catéter
ITU en presencia de catéter urinario permanente, sin evidencia de otras fuentes de infección. Se define por ≥ 103 UFC/mL en una muestra de orina de catéter, o en muestra de orina obtenida 48h después de retirado el catéter.
ITU recurrente
Recurrencias de ITU (no complicada o complicada), con una frecuencia de = 3 ITUs/año ó = 2 ITUs en los últimos 6m.
ITU complicada
ITU en pacientes que presentan alguna de las condiciones que determinan mayor riesgo de evolución desfavorable. Son las que ocurren en mujeres gestantes, hombres, obstrucción, inmunosuprimidos, insuficiencia renal, trasplante renal, uropatía obstructiva de causa neurológica, personas con factores de riesgo de ITU recurrente o persistente (litiasis, sondaje vesical, talla vesical, nefrostomías u otros tipos de drenaje de la vía urinaria).
ITU no complicada
Las que ocurren en mujeres sanas no gestantes con síntomas de vía urinaria baja (cistitis: disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapúbico), o de vía urinaria alta (pielonefritis: fiebre, dolor en fosa renal, puñopercusión positiva). Pueden ser esporádicas o recurrentes.
ITU alta
pielonefritis, absceso intrarrenal, absceso perinéfrico
ITU baja
uretritis, cistitis, prostatitis
Trombólisis + terapia endovascular En este caso el periodo de ventana se expande hasta 9 y 24 horas respectivamente
Criterios de exclusión relativos
Criterios de exclusión absolutos
Criterios de inclusión
No trombólisis PAS < 220 y PAD < 130
Trombólisis PAS <185 y PAD < 105. Se hace con labetalol EV (10 IV en 1-2 min con repetición de hasta 1 vez y luego en infusión continua de 2-8 mg x min)
1. ABCDE 2. Hospitalizar UTAC (mínimo UCI) 3. Reposos absoluto 4. Régimen 0 5. 02 para mantener >94% SAT 6. Monitorización continua 7. Manejo de PA **Manejo de PA: Se deben evitar los fármacos por vía oral y las caídas bruscas de la PA.
Sexo masculino Genética Edad
HTA (isquémico o hemorrágico) DM FA DLP TBQ Sedentarismo Enfermedad renal Apnea del sueño OH Dieta
Personas >15 años con sospecha o confirmación DX de ACV isquémico. El GES incluye medicamentos, ayudas técnicas, exámenes. El DX debe hacerse en 24 horas desde la sospecha, el TTO en 24 horas desde la confirmación DX y la hospitalización en 24 horas desde la confirmación DX. El seguimiento debe ser visto en 10 días desde el alta por especialista y por fonoaudiología, KINE y/o TO desde la indicación médica. Para rehabilitación la entrega de bastón, cojín o colchón es en 20 días desde la indicación médica y la silla de ruedas en 30 días desde la indicación médica.
Infarto lacunar Infarto cerebral pequeño, no > 2 cm de diámetro mayor, que suele generar síndromes lacunares en que existen déficits específicos. Los principales son: Hemiparesia pura, hemihipoestesia pura, hemiparesia-hemihipoestesia, hemiataxia-hemiparesia. Generalmente son producidos por obstrucción transitoria de las arterias perforantes. *Suelen ser de mejor pronóstico.
TIA o AIT SD clínico caracterizado por síntomas y signos focales que se desarrollan rápidamente, de carácter transitorio (duran pocos minutos), sin otra causa aparente más que un origen vascular por obstrucción u oclusión arterial. ** 5% se convierte en ACV isquémico en las primeras 48 horas y hasta el 12% en los primeros 30 días. Si las neuroimagenes como TAC o RNM muestran un daño isquémico ya deja de ser TIA y pasa a ser ACV.
Hemorrágico (20%) Hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraparenquimatosa, Hemorragia intraventricular (por lo general, 2º a HIP). Tiende a ser más rápido el empeoramiento de los síntomas, pero con menos recidivas.
intraventriculares
intraparenquimatosas
subaracnoideo
sangrado epidural
ACV isquémico (80%) SD clínico de isquemia cerebral que es causado por trombosis, embolia o hipoperfusión sistémica. En alrededor de 50% de los casos (sobre todo embólico) aparece transformación espontanea a ACV hemorrágico de intensidad variable.
Alteraciones de la microbiota
SII - D **Descartar enfermedad Celíaca (50% asociada a cuadro) e intolerancia a la lactosa.
Rifaximina (para microbiota)
Rifaximina (Flonorm) 1200 a 1600 mg / día cada 8 horas x 12 días
Antidepresivos ADT
*Amitriptilina 10 a 12,5 mg día
Antidiarreicos
**Loperamida 2 mg, 2 comprimidos día Luego 1 comprimido tras cada deposición (máx. 6 mg día)
SII - E
Antidepresivos ISRS - IRSN
IRSN
ISRS
Fluoxetina 20 mg, 1 comprimido al desayuno. RAMs.: < apetito, insomnio, ansiedad, inquietud, < libido.
Laxantes
- Macrogol 3350, polvo para solución oral, disolver en 100 ml de agua 1 vez x día en la mañana. - Lactulosa 66% suspensión oral, 1 cucharada (15 ml) cada 12 horas.
** Polietilenglicol 3350 17 g en 250 cc de agua o jugo al día. CSP 350 mg al mes, repetir x 6 meses (receta magistral). RAMs (flatulencia).
Antiespasmódicos
**Viadil compuesto en gotas, 30 gotas cada 6 horas - Trimebutino 100 mg (VO), 20 minutos antes de las 3 comidas principales x 15 días. Luego SOS - Bromuro de Otilinio 120 mg (Spasmodox) VO, 20 minutos antes de las 3 comidas principales x 15 días. Luego SOS - Alverina/Simeticona 60 mg/300 mg (polimero que busca tratar alivio del meteorismo) - Pargeverina 5 mg / ml, 20 gotas cada 6 horas. (Se puede agregar metamizol sódico 300 mg, 1 comprimido cada 8 horas)
- Relación medico/paciente - Fibras insolubles: (pan integral - cereal integral - verduras de hoja verde - los coles - frutos secos - semillas, etc). - Recomendación dietética NICE + dieta FODMAP a restringir - Actividad física - Salud mental (terapia cognitivo conductual) - Masaje colónico (si estreñimiento)
Rx. Abdominal / Eco abdominal / biomarcadores / colonoscopía
Hemograma / proteína C reactiva / VSG / TSH / T4 libre
> 25% Tipo 6 o 7 < 25% Tipo 1 o 2
> 25% Tipo 1 o 2 < 25% Tipo 6 o 7
Asociado a un cambio en la consistencia de las deposiciones
Asociado a cambio de frecuencia defecatoria
Asociado con la defecación
AINES (primera línea de tratamiento)** Idealmente no más de 3 a 7 días / RAMs : > de PA. - Diclofenaco 50 mg c/ 8 hrs - Ibuprofeno 400 mg c/ 8 hrs - **Ketoprofeno 100 mg c/ 12 hrs - **Meloxicam 15 mg c/ 24 hrs Relajantes musculares: útil en lumbalgia aguda. - ** Ciclobenzaprina 10 mg c/ 12 ó 24 hrs Analgésicos - **Paracetamol 1 gr c/ 8 hrs - Dipirona 300 mg c/ 6 a 8 hrs - Clonixinato de lisina 125 mg c/ 8 hrs Opiáceos débiles - Tramadol 50 mg - 100 mg c/ 6 hrs - **Tramadol / Paracetamol (útil si precisa escalar) - Codeína 15 - 60 mg c/ 6 a 8 hrs Opiáceos moderados y alta potencia - Bupremorfina - Morfina
Reposo relativo - Calor local - KNT (limitar el uso de calor debido a quemaduras*).
Sd. Lumbar atípico No respeta miotoma. - Clínica: Presencia de banderas rojas. Dolor no mecánico. Presencia de signos extra espinales. Dg. 3 o + criterios de Waddel, en ausencia de patología demostrable.
Sd. Lumbar miofascial Dolor referido con irradiación atípica. Banda muscular palpable. Clínica: presencia de “punto gatillo”. Manejo: masa con pelota de tenis.
Sd. Lumbar referido o fascetario Dolor difuso en región glútea, desde cara posterolateral hasta cara anterior del muslo sin superar el hueco popliteo. Epidemiología: el más frecuente. Clínica: Dolor disminuye con la flexión. Sin síntomas neuropáticos. Manejo: infiltrar (alivia síntomas y confirma el dg.)
Sd. Cauda equina Emergencia médica** - Clínica: cuadro de ciática aguda o su aguda, con déficit motor grave, existe movilidad, pero no vence la gravedad. Anestesia en silla de montar. Dificultad para orinar / Disfunción esfinteriana (realizar tacto rectal). - Manejo: DERIVAR*.
Hernia de núcleo pulposo lumbar (GES**) Protrusión del material gelatinoso central de un disco intervertebral a través de una fisura del anillo fibroso que lo rodea. **GES incluye: Medicamentos, insumos, cirugía y exámenes. Epidemiología: La prevalencia de HNP sintomática es alrededor de 1-3 %. Hernia posterolateral + frecuente. Clínica: raíces nerviosas más comprometidas (L4,L5 y S1). GOLDSTANDAR: RNM
Indicaciones Qxs. ● Síntomas persistentes que no responden al tratamiento médico ● Compromiso neurológico progresivo ● Asociado a circunstancias poco frecuentes como sd de cauda equina
Sd. Radicular Dolor lumbar con irradiación a miembro inferior que respeta patrón dermatométrico o de un miotoma. Clínica: Puede ser bilateral, mejora con el reposo y puede aumentar bajo valsalva. Evaluar el nivel y compromiso neurológico. - Lumbociática: dolor que se irradia bajo la rodilla por posterior del muslo y lateral a pierna/ tobillo/pie. Nivel: L4 - L5 - S1 - Lumbocruralgia: dolor lumbar que se irradia por cara anterior del muslo. En su mayoría (96% casos / 4% estenosis espinal) debido a patología discal (hernia, protrusión, secuestro). Nivel: L3 - L4
Sd Lumbar puro Dolor debido a compromiso de estructuras espinales o sus anexos. Causas: discales, fascetarias, desgarro/contractura muscular, lesión ligamentosa. Clínica: dolor localizado, sin irradiación, ni síntomas neurológicos.
• Mecánicos: artrosis fascetaria, sobrecarga funcional, escoliosis, sd miofascial • No mecánicos: artritis reumatoide, artritis reactiva, TBC, abscesos epidurales, Tx. Primario, metastásis vertebrales, etc. • Misceláneas: osteoporosis, osteomalacia, causas extra piramidales, psicosomáticas, psicógenas, etc.
Raíces
Sensibilidad
- Dolor provocado por la palpación superficial o de distribución no anatómica - Pruebas de simulación: dolor axial / rotación simulada - Pruebas de distracción: repetir exploración - Alteraciones regionales: debilidad o alteraciones sensitivas - Reacción excesiva
- Sospecha de fractura: traumatismo asociado / uso de corticoides / AM / dg. Osteoporosis - Sospecha de Cá.: ant. Cá. de pulmón, mama, riñón, próstata. / baja de peso / dolor nocturno - Sospecha de infección: sd febril persistente o intermitente / baja de peso / inmunosupresión / uso de drogas endovenosas / < 18 años / dolor nocturno
SIGNO DE SHOBER
TEST DE ADAMS
O'CONELL / FABERE
TEPE / LASAGUE
**Consideraciones L2: flexión de cadera (músculo psoas iliaco) L3: extensión de la rodilla (músculo cuádriceps femoral) L4: dorsiflexión del pie (músculo tibias anterior) L5: extensión del Halux S1: plantiflexión
Pasos Inspección / Palpación / Movimientos / Neurológico 1. Px desnudo de pie, buscar asimetrías y alteraciones del balance 2. Palpar procesos espinosos en búsqueda de sensibilidad y/o contractura muscular 3. Evaluar capacidad funcional 4. Evaluar función neurológica —> Fuerzas, ROTs, sensibilidad, signos irritativos y mielopatía (clonus, > del área reflexógena, babinski). Tacto rectal, si precisa.
Tos somática Sin etiología evidente, refractaria a TTO, considera una base psiquiátrica. Dg en base a criterios de trastornos mentales en DSM-5 *Se recomienda TTO no farmacológico y derivación a psicólogo o psiquiátrica.
IECA La hipótesis más aceptada es la acumulación de bradiquininas normalmente degradadas por la ECA, las cuales estimulas fibras C aferentes en las vías aéreas. Incidencia es de 3-20% de los pactes tratados con IECA, el inicio suele ser a las pocas semanas de la primera dosis, ya que es dosis dependiente. Al cambiar el fármaco por un ARA-II en promedio se demora 4 días en desaparecer.
RGE Silente en el 75% de los casos. Clínica: pirosis, regurgitación, vómitos, si se acuesta después de comer, etc. Una hipótesis es la microaspiración de contenido gástrico, otra es el aumento de actividad ácida y no ácida que genera sensibilización del nervio vago gatillando tos. **Se pueden tratar con IBP o anti H2.
TBC Chile Prevalencia: 13,4 x 100.00 habitantes Clínica: Fiebre, sudoración nocturna, astenia, anorexia, baja de peso y dentro de lo respiratorio se da tos, expectoración, hemoptisis, dolor TX, disnea.
Manejo Solicitar: Radiografía de tórax Baciloscopía Cultivo en caso de ser SR
Tratamiento farmacológico*
Radiografía de Tórax al ingreso al programa y al finalizarlo.
El control es al inicio del tratamiento, mensual durante el mismo, al alta y luego 6 meses post alta.
BK y CK al término del tratamiento para documentar la curación.
A todo cultivo (+) al tercer mes de control se le hace Estudio de Susceptibilidad.
Asma Sibilancias y disnea: 14-41% de los casos Dg diferencial Espirometría con prueba de BD Prueba de inhalación de metacolina. Existe la variante de asma que se manifiesta solo con tos, por eso es importante descartarla. *Suele tratarse con corticoides inhalados y broncodilatadores.
Periféricos No atraviesan BHE, actuarían a nivel de vías aferentes pulmonares. Útiles en tos por CA y EPOC. **Recordar que usaremos solo cuando conocemos la causa.
Levodropopizina Oxolamina
Centrales Pueden ser narcóticos (propiedades analgésicas, sedativas, y euforizantes con potencial adictivo) y no narcóticos. Recomendados en manejo de la tos a corto plazo, como en bronquitis aguda. *NO se recomiendan en infecciones respiratorias altas. En CA puede ser útil porque podría tener propiedades analgésicas. Tiene más efectos adversos que los otros (Nausea, constipación, mareos, boca seca).
No Narcóticos Dextrometorfano, clobutinol, noscapina.
Narcóticos El típico es codeína, hidrocodona, dihidrocodona
Triple terapia empírica
3.-IBP + medidas para RGE Omeprazol 20 mg C/12-24 horas + medidas anti RGE *reducir consumo de grasa a 45 g. suspender café, té, chocolate, mentas, cítricos, suspender OH y TBQ.
2.-Corticoides inhalados + corticoide oral. Asma **Si encontramos que era asma, se trata en APS, solo si se complica lo derivamos.
Fluticasona 250 ug C/ 12horas Budesonida 200 mcg C/ 12-24 horas
1.-Antihistamínicos 1era generación (por su efecto sedante) + inhaladores nasales
Clorfenamina 4 mg C/ 8-12 horas Hidroxicina 20 mg C/8-12 horas
Modificar hábitos y gatillantes como TBQ, IECA, alimentos, alérgenos, condiciones sociales
RX de SPN
**La radiografía de SPN viene siendo un mal examen si buscamos un origen rinosinusal, no se pide en general.
RxTx P-A y lateral
Espirometría Basal y post BD
Baciloscopía
Tos bitonal
Tos afónica
Tos ronca o perruna
Tos coqueluchoides
Tos quintosa
Tos apagada
Tos irritativa
Tos húmeda
Tos seca
Crónica > 8 semanas
Subaguda 3 a 8 semanas
Aguda < 3 semanas
TBQ, IECA, asma, goteo nasal posterior, RGE, post infecciosa, EPOC, psicógena
Resfriado común, sinusitis aguda, rinitis alérgica, exacerbación de EPOC, neumonía, aspiración, crisis asmática, TEP
Alimentación - Ideal lactancia materna exclusiva a libre demanda, o en su defecto aportar entre 180 y 200 mL/Kg/día. - Si hay déficit de crecimiento, se puede proporcionar una fórmula láctea concentrada entre los 15 y 16%. *Enfatizar en no sobrealimentar: Los prematuros presentan un mayor riesgo de malnutrición por exceso en comparación con los nacidos de término, una vez alcanzados los 2 años. - Introducir alimentación complementaria entre los 4 y 6 meses de edad corregida, basándose en signos clínicos de maduración.
Corrección de edad - Para calcular la edad corregida hay que tomar la edad del niño y restarle los días que le faltaron para ser un nacido de término (40 semanas). Ejemplo: Bastián tiene 18 semanas de edad, pero sabemos que nació a las 36 semanas de gestación. Por lo tanto, 18*7 - 4*7 = 98 Bastian tiene una edad corregida de 98 días. * La edad se corrige hasta el año, excepto en prematuros extremos que se corrige hasta los 2 años de edad.
Instrumentos En cada control Cuestionario de Salud Infantil 5 - 6 años Pauta de evaluación bucodentaria infantil Pauta de factores condicionantes de riesgo de malnutrición por exceso 7 a 9 años Tamizaje de Salud Mental
Vacunas 1º básico: tres vírica y dTp 4º básico: VPH 1ª dosis 5º básico: VPH 2ª dosis Desarrollo psicológico - Buena relación con pares y adultos - Tolerancia a la frustración **Como siempre Dx nutricional, problemas de salud, social y familiar Indicaciones - Educación sexual (anticipación de cambios puberales) - Facilitar aprendizaje en casa (técnicas y lugar de estudio)
Instrumentos 2 años Pauta Breve de evaluación del DSM Pauta de factores condicionantes de riesgo de malnutrición por exceso 3 años Test de evaluación del Desarrollo Psicomotor 4 años Pauta de factores condicionantes de riesgo de malnutrición por exceso
DSM - Se viste y desviste solo - Logra control de esfínteres - Lograr lenguaje adulto Banderas rojas - Hábitos no saludables - No camina a los 18 meses - Ronquidos con apneas > 15 segundos **Como siempre Dx nutricional, problemas de salud, social y familiar Indicaciones - Educación sexual (zonas privadas) - Evaluación oftalmológica a los 4 años - Reforzar la incorporación de frutas y verduras - Eliminación paulatina de la siesta - Suspender uso de mamadera
Instrumentos 12 meses - Escala de evaluación vincular - Pauta de factores condicionantes de riesgo de malnutrición por exceso - Pauta breve de evaluación del DSM - Score de riesgo de morir por neumonía 18 meses - Test de evaluación del Desarrollo Psicomotor - Pautas de evaluación bucodentaria infantil
DSM - Camina solo - Raya con un lápiz - Obedece órdenes simples sin un gesto - Dice de 3 a 5 palabras Banderas rojas - Hábitos no saludables - No camina a los 18 meses - Ronquidos con apneas > 15 segundos **Como siempre Dx nutricional, problemas de salud, social y familiar Indicaciones - 500 a 700 mL. de leche diarios - Evitar aparatos electrónicos hasta los 2 años **Recibir 3 vacunas a los 12 meses y otras 3 a los 18 meses
Instrumentos 6 meses Escala de depresión postparto de Edimburgo Score de riesgo de morir por neumonía 8 meses Test de evaluación del Desarrollo Psicomotor Pauta de seguridad infantil, completada por los padres Score de riesgo de morir por neumonía
DSM - Pasa objetos de una mano a otra - Reconoce su nombre al ser llamado - Reconoce rostros familiares - Balbucea y vocaliza Banderas rojas - Malnutrición (por exceso) - Talla baja o alta (>2DS) - Señales de abuso o maltrato físico **Como siempre Dx nutricional, problemas de salud, social y familiar. Indicaciones - Iniciar alimentación complementaria - Suplementación de fierro, si no toma fórmula - Vacuna hexavalente
Instrumentos Score de riesgo de morir por neumonía (NAC) Revisar si se aplicó “Pauta de factores condicionantes de riesgo de malnutrición por exceso” en control de salud del 4 mes
Tener en cuenta que también realiza una evaluación completa, incluyendo DSM, hitos del desarrollo, banderas rojas e indicaciones.
Instrumentos Score de riesgo de morir por neumonía Escala de depresión post-parto de Edimburgo Escala de evaluación vincular Pauta Breve de evaluación del DSM Pauta de factores condicionantes de riesgo de malnutrición por exceso
DSM - Gira de prono a supino - Levanta cabeza y tronco - Se lleva objetos a la boca - Dice “agú” - Ríe a carcajadas Banderas Rojas - ≥ 2 FR malnutrición por exceso - Escala relación vincular alterada - Pauta Evaluación Breve alterada **Como siempre Dx nutricional, problemas de salud, social y familiar Indicaciones - Vacunas hexavalente y neumocócica conjugada - Sulfato ferroso 1 mg/kg/día - Vitamina D 400 UI
DSM - Levantar cabeza y pecho en decúbito prono - Cerrar y abrir las manos - Sonidos vocales (balbuceo) Banderas Rojas - Exámen neurológico alterado - Rx de pelvis alterada o sospecha de signos de displasia luxante de cadera **Como siempre Dx nutricional, problemas de salud, social y familiar Indicaciones - Vitamina D 400 UI - Evaluar el reingreso de la madre al sistema laboral
Instrumentos Score de riesgo de morir por neumonía Escala de depresión post-parto de Edimburgo Escala de evaluación vincular Pauta Breve de evaluación del DSM
DSM - Sonrisa social - Reconoce a sus cuidadores - Muestra interés en su entorno - Sigue objetos pasada la línea media Banderas Rojas - Madre con síntomas depresivos según la escala de Edimburgo - Ictericia persistente o tardía **Como siempre Dx nutricional, problemas de salud, social y familiar Indicaciones - Vacunas hexavalente y neumocócica conjugada - Vitamina D 400 UI - Solicitar Rx Pelvis
Instrumentos a. Protocolo de evaluación neurosensorial b. Score riesgo de morir por neumonía IRA
DSM - Llevan las manos hacia la boca y los ojos - Movimientos con los brazos en sacudidas - Mantiene manos empuñadas fuertemente - Reconoce la voz de su madre y sonidos, voltea hacia ellos Banderas Rojas - Pauta de evaluación de neurodesarrollo anormal o muy anormal (pj: persistencia de reflejos primitivos, pérdida de habilidades previamente adquiridas, tono distinto en músculos de lados contrarios) - Presencia de signos sugerentes de parálisis cerebral **Como siempre Dx nutricional, problemas de salud, social y familiar Indicaciones - Promover lactancia materna exclusiva - Educar sobre posible reacción de vacuna BCG - Vitamina D 400 UI/día
Instrumentos a. Genograma b. Score riesgo de morir por neumonía
Tamizajes y vacunas de importancia - Hormonas tiroideas - PKU - Vacuna BCG y Hepatitis B - Test auditivo Anamnesis - Antecedentes de gestación, parto y puerperio - Antecedentes del recién nacido - Confirmación de la realización de tamizaje y vacunas en el RN Banderas rojas - Incremento ponderal menor a 20 g/día - Problemas de lactancia - Presencia de dientes - Algorra (tratamiento médico) - Fiebre - Sospecha de criptorquidia (derivar a cirugía infantil) - Ictericia - Dificultad para el cuidado del niño ** Como siempre Dx nutricional, problemas de salud, social y familiar Indicaciones - Lactancia materna exclusiva, libre demanda - Cuidados del RN - Estimulación psicomotora - Prevención de enfermedades
Desarrollo puberal
Estadios de Tanner
Desarrollo psicomotor (DSM)
Examen oral
1. Salida y caída de dientes temporales (6 meses a 3 años) 2. Salida de dientes permanentes (6 a 12 años) 3. Controles con odontólogo a los 2, 4 y 6 años 4. Derivar en lesiones de más de 10 días 5. Indicaciones de cepillado
Evaluación ortopédica
1. Tamizaje 3 meses → Rx de cadera 2. Pruebas de Barlow y Ortolani hasta 6 semanas 3. Marcha 4. Columna
Examen Auditivo
1. Tamizaje neonatal con emisiones otoacústicas 2. Comportamientos que sugieren que hay un buen funcionamiento del oído
Examen oftalmológico
1. Rojo pupilar para detección de: Cataratas congénitas, Glaucoma, Hemorragias, Retinoblastoma 2. Alineación ocular para detectar estrabismos 3. Agudeza visual para detectar vicios de refracción Se espera que el niño siga objetos con la mirada. / a los 3 años: Tabla de Snellen / a los 3 años: Tabla de Tumbling
Derivación
- Eritrodermia 2º a DA del adulto - DA del adulto moderada-severa refractaria a TTO - Brotes de DA del recurrente (> 3 episodios por año) - Refractarios a TTO en APS - Sospecha de otro DX diferencial que asemeja a DA del adulto (linfoma cutáneo, reacción adversa a drogas, psoriasis, dermatitis herpetiforme) *Duda DX y/o terapéutica se puede enviar la SIC vía telemedicina
Molusco contagioso Herpes simple Impétigo, etc.
Tratamiento Se basa en 4 pilares
Corticoides tópicos 2º línea de TTO **Los de clase 4 o débil son los que se tienen que usar en niños, mientras que los de clase 1 o alta se usan en adultos solo en determinadas ocasiones. Los corticoides tópicos de alta potencia son de maneja de especialista, en APS solo deben usarse hasta mediana potencia (Betametasona valerato 0,1%, por ejemplo). EA: Supresión del eje de corticoides endógenos y la atrofia cutánea.
Brotes agudos y severos de DA Tratamiento sistémico Corticoides orales (especialista) Prednisona oral 0,5 mg/kg/día (máximo 40 mg/día) por 1 semana + antihistamínicos H1 de 2º generación por 2-4 semanas **Solo TTO a corto plazo por RAM
DA moderadas-severas 2º línea en CI de corticoides tópicos Tratamiento sistémico Antihistamínicos H1 (manejar el prurito) Clorfenamina maleato 0,2-0,4 mg/kg/día Loratadina 0,2 mg/kg/día en >2 años
Clorfenamina maleato 0,2-0,4 mg/kg/día
Inhibidores tópicos de la calcineurina (Especialista) Inhibe el factor nuclear de mediadores del linfocito TH2, impidiendo su activación, mediante la inhibición de la fosfatasa de calcineurina. Su acción clínica es un poco menor y su precio es mucho mayor, entonces no se prefieren. TACROLIMUS 0,1% en ungüento Tiene un alta seguridad al ser utilizados en cara, párpados y pliegues y no inducen atrofia cutánea. Se aplica 2 veces al día por 1-2 semanas.
Tacrolimus 0,1 % crema
Placas dermíticas, sea aguda o crónica, afectando cara o pliegues Hidrocortisona 1% Butirato de hidrocortisona 0,1% o Acetónido de triamcinolona 0,025%. Inicialmente aplicar 1-2 veces al día por 1 semana. En su fase de mantención aplicar 1 vez por la noche, 2-3 días a la semana, durante 3-4 semanas (excepto en la cara, que se deja solo por 1 semanas).
Hidrocortisona 1% crema
Placa dermítica aguda grave o crónica con liquenificación (que no compromete cara ni pliegues usar) Aplicar 1-2 veces al día por 2 semanas Clobetasol 0,05% (potencia muy alta) crema Betametasona 0,05% (potencia muy alta) crema
Betametasona 0,05% (potencia muy alta) crema
Placa dermítica aguda leve a moderada (que no compromete cara ni pliegues) Aplicar 1-2 veces al día por 2 semanas Furoato de mometasona 0,1% (potencia alta) Fluticasona propionato 0,05% (potencia alta) Acetónido triamcinolona 0,1% (potencia alta)
Furoato de mometasona 0,1% (potencia alta) crema
Terapia complementaria
- Baño de cloro muy diluido una o dos veces por semana para bajar la colonización de S. aureus - Dietas maternas bajas en alérgenos durante la lactancia - Algunos pacientes pueden beneficiarse de los probióticos
1º línea de TTO. Emolientes Hidratación cutánea y restauran/mantienen la integridad de la barrera epidérmica. Tienen que ser de PH neutro a bajo, hipoalergénicos y sin fragancias. Su aplicación es de 2-4 veces al día, lo mejor es posterior al baño. Comunes: CERAVE, NUTRATOPIC, PIELARMINA, LUBRIDERM. Opciones más baratas son hacer recetas magistrales. RECETAS MAGISTRALES **CERAMIDAS 1%, ALANTOINA 1%, TRIAMCINOLONA 0,015% como crema base, total de 200 GR y aplicar 1 vez al día en cara y cuello, la receta se usa por 3-4 meses. **SULFATO DE ZINC 0,1% + SULFATO DE COBRE 0,2% + ALUMBRE 0,3% + Agua destilada + permanganato de potasio. ** UREA 5-10% + NOVOBASE II. Cantidad suficiente para 400 ml. Aplicar en todo el cuerpo, mañana y noche. Repetir por 6 meses. La UREA no se puede usar cuando están las lesiones agudas. En casos de lesiones agudas preferir cremas con corticoides tópicos.
Diagnóstico - Criterios de HANIFIN y RAJKA
Índice de Severidad SCORAD
Leve 0 a 25 Moderado 25 a 50 Grave > 50
Físico
Adolescentes y adultos no es tan frecuente, solo 6-18% de las DA se inician después de los 18 años. Distribución es parecida a que los preescolares, tienen tendencia a la xerosis cutánea, suelen ser lesiones localizadas rebeldes a tratamiento tópico, son bien gruesas. Mano y pies, en los pies se pueden ver lesiones bien gruesas en el dorso, muchas zonas de excoriación, se pueden ver en la frente, cuello y se ven lesiones liquenificadas. Lo clásico en adultos también son problemas con desodorantes, cremas u otras cosa tópicas y problemas en los parpados con mucho prurito.
Preescolares y escolares Las lesiones se hacen más gruesas y menos exudativas, predominan en los pliegues antecubital y popliteos con mucho rasquido y excoriación, también se ven en manos y pies. Afecta la conducta y el desempeño escolar Se pueden ver eczemas nomulares DX DIF: hongos/tinea corporis
Dermatitis de lactante Predominio por: cara, cuello, cuero cabelludo y superficies extensoras, las mejillas, codos y rodillas. Se ve rezumación y formación de costras.
Anamnesis Inicio y distribución de las lesiones (según edad), gravedad del prurito (insomnio), historia familiar y/o personal de tríada atópica, desencadenantes (ácaros de polvo, caspa, duchas calientes, sudoración, fragancias, hipersensibilidad a los alimentos, tejidos sintéticos como el poliéster). Considerar DX diferenciales
Marcha atópica
BP Presencia de asma + RA (c/ espirometría hecha)**
ORL RA refractaria a TTO en 30 días Episodios recurrentes de otitis media o de sinusitis
Terapia farmológica
Soluciones salinas basales (útil) Coadyuvante en RA persistente que no responde a INCS Se usan en síntomas leves, previo al uso de otros medicamentos tópicos. Solución salina hipertónica Solución salina isotónica Agua de mar, etc. - No hay diferencia entre ellos **Recomendado es FisiolimpH de 50 ml Cloruro de sodio al 3% Se deben aplicar 1-2 dosis por cada fosa nasal, 1-2 veces al día
Segunda línea Antihistamínicos orales de 2º G, altamente selectivos para el receptor H1 (baja penetración en BHE) Se indican en: - Síntomas leves e intermitentes - Rinitis persistente como 2º línea Loratadina niños < 30 kg 0,3 mg/kg/dosis niños > 30 kg 10 mg/día Cetirizina (sólo programa IRA) 0,2 a 0,3 mg/kg/día Cetirizina **En algunos CESFAM la cetirizina solo tiene uso liberado para personas en el programa IRA/ERA, que estén siendo tratados por RA y/o asma por ejemplo. **Si alguno de estos fármacos no funciona en 30 días se podría derivar a un especialista. **No se deben dejar por más de 3 meses sin control.
Primera línea Corticoides intranasales (INCS) Se indican en: - RA persistente - RA moderada a severa 1º generación (evitar) Budesonida, es el que menos se usa ya que su disponibilidad a nivel sistémico es mayor 2º generación **Mometasona 50 mcg y Fluticasona El inicio de acción de los INCS es de alrededor de 30 minutos, con un peak de acción es de 6-8 horas y demoran 2 semanas en tener un efecto global (tener en cuenta para prueba terapéutica). EA: irritación local, odinofagia, epistaxis (10% px.)
Prevención y control ambiental Disminuir exposición a ácaros (lavar ropa de cama, semanalmente con agua tibia o secar con calentador, evitar caspa animal (evitar los animales dentro de la casa o al menos dentro del dormitorio). **Prevención y control ambiental tiene un grado de evidencia B, donde el beneficio supera el riesgo pero no es tan importante.
**DX de RS crónica (requiere 2 o más de los siguientes síntomas > 12 semanas): - Descarga anterior o posterior muco purulento - Obstrucción nasal - Dolor facial o a la presión - Disminución del olfato. En el caso de que sospechemos RA y ejecutemos una prueba terapéutica pero no funcionará, ahí debemos pensar en una RS crónica. **Rinitis no alérgica: síntomas continuos sin prurito nasal ni estornudos, sin historia familiar de RA o los síntomas son muy leves. Suelen quejarse de rinorrea o congestión nasal que desencadena con cambios de temperatura, humedad, olores, OH, cefaleas, etc. Un ejemplo es en pactes que comen sopa y empiezan con rinorrea. **Rinitis medicamentosa: vasoconstrictores inhalatorios como oximetasolina, nafazolina, anfetaminas, cocaína. **Rinitis por fármacos sistémicos: AINES, BB, IECA, ACO, amitriptilina, sildenafil, clorpromazina, etc.
>2 años y adultos - Resfrío común (lo más frecuente) - RS crónica (> 12 semanas con síntomas a pesar de TTO. pueden estar las dos) - Rinitis no alérgica crónica - Rinitis medicamentosa - Rinitis asociada a patologías inmunológicas
< 2 años (En este grupo la RA es infrecuente) - Atresia coanal (rinoscopia, puede usarse sonda nasogástrica para ver el paso) - Cuerpo extraño - Pólipo nasal (pactes alérgicos o pactes con FQ) - Hipertrofia adenoidea (Pactes con respiración bucal)
Requiere de historia clínica, FR, examen físico y una prueba terapéutica (en ocasiones, no dejar por más de 2-4 semanas). *NO es necesario hacer un prick test o pruebas de IgE específicas, sin embargo, si puede hacerse frente a duda DX (historia clínica y examen físico poco claros), pactes con pobres control de sus síntomas, coexistencia de asma persistente, otitis o sinusitis recurrente y/o pactes que no prefieren el uso de TTO.
Ex. Físico Ojeras o edema infraorbitario, respiración bucal (fascie adenoidea), surco nasal transverso, saludo alérgico (rascarse la nariz con la palma de la mano), pliegue de Dennie Morgan (arrugas en parpado inferior, sugiere también conjuntivitis alérgica). **El 50% de los pactes DX con RA por el examen físico, 50% tendrán una RA no alérgica.
Los síntomas suelen presentarse entre 5-15 minutos después de la exposición al alérgeno. Picazón en la nariz, paladar, garganta y ojos, estornudos, congestión nasal, secreciones nasales, ojos llorosos, círculos oscuros alrededor de los ojos, descarga posterior, tos, irritabilidad, fatiga.
Severidad
Moderada - Severa
1 o más de los anteriores - alteración de sueño - limitación en actividades cotidianas - dificultad académica o laboral - síntomas molestos
Leve
Ninguno de los siguientes - alteración de sueño - limitación en actividades cotidianas - dificultad académica o laboral - síntomas molestos
Temporalidad
Persistente: > 4 días a la semana o > 4 semanas
Intermitente: < 4 días a la semana o < 4 semanas
SU y hospitalización
1. Evaluar fx pulmonar ( PEF ) 2. Bronco dilatación S SABA 4-10 puff c/ 20, en la 1° hora luego 4-10 puf al 3-4 hrs. 3. Oxígeno terapia meta Sat 93 -95% 4. Glucocorticoides Sistémicos: inicio Precoz a dosis máxima PREDNISONA 50mg × 5-7 días 5. Control de GSA 6 . Sulfato de magnesio Endovenoso 2.5 gr en 20' 7. manejo de factor descompensada
Ambulatorio
ICS + LABA (dosis habitual) *ICS VO (evaluar necesidad)
STEP 5
+ LAMA + Inv. fenotípica (2da línea agregar OCS)
ICS (dosis alta) + LABA
STEP 4
+ LAMA (pj: Tiotropio)
ICS (dosis intermedia) + LABA
STEP 3
ICS + LABA
STEP 2
ICS (dosis baja)
STEP 1
LABA + ICS (dosis baja)
- Cese de tabaco - Dieta saludable - act . física regular - Evitar exp. a alérgenos - Evitar exposición ocupacional - bajar de peso - Evitar algunos fármacos (AINES/ASS) - KNT - vacunación - manejo del stress emocional
Sin control
Parcialmente controlada
Controlada
Persistente grave
Persistente moderada
Persistente leve
Intermitente
- Óxido nítrico exhalado - Rxtx → dg . diferencial - Hemograma → r. eosinófilos > 500 sosp. componente alérgico - Eosinófilos en Esputo → > 3% sosp - Test cutáneo → detección de alérgeno específico - IgE sérica total → para px. en que se considere tto. con Omalizumab
Resultado
Concentración a la cual se produce : < 20% del VEFI (PC2O ) *cuando la PC2O metacolina es inferior a 8 mg/ml S: 100% / E: 93% / VPP : 29%
Dg Hiperreactividad bronquial
Índice V/T : mayor flujo en espiración forzada Buen indicador de gravedad*
Algoritmo de interpretación
Asma sintomática
UEF A = 6 80% CVF = normal VEF 1 / CVF = < 0,7 % Post BD = > 12% + > 200mL (resp. significativa)
Asma asintomática
Valores normales
Asma Mod / Sev
Sibilancias difusas bilaterales Predominio espiratorio (Signos cardinal)**
Asma Leve
Normal intercrisis
Alérgenos ambientales Contaminantes AINES y AAS IRAs Tabaquismo Dieta
niñez > en hombres adultez > en mujeres presencia de anormalidades pulmonares Atopia - rinitis - obesidad - historia familiar
Engrosamiento de las vías respiratorias
Aumento de la producción de moco
VMI
Refractariedad a VMNI HDI Compromiso de conciencia
VMNI
Ac. respiratoria (pH < 7,35 ó pCO2 > 45 mmHg) Hipoxemia refractaria Px disnea severa (fatiga muscular) No tener contraindicación de VMNI
Ex. Severa
Hospitalización / IR aguda
Ex. Moderada
SABA + corticoides y/o ATB Prednisona 40 mg día por 5 a 7 días Amoxiclavulánico 1 g c/ 12 hrs x 5 a 7 días
Ex. Leve
SABA
LAMA + ICS + LABA Tiotropio + Budesonida + Salmeterol (Azitromicina en fumadores)
LAMA + ICS Tiotropio + Budesonida (SAMA en nuevas exacerb.)
LAMA + LABA Tiotropio + Salmeterol
SAMA Bromuro de Ipratropio (SBT SOS)
8. Cuidados paliativos
7. Trasplante pulmonar
6. Intervenciones Qx.
5. Intervención broncoscópica
4. Corticoides inhalados (ICS)
3. Broncodilatadores
2. VMI domiciliaria
1. vigilancia y seguimiento
EPOC D
EPOC C
EPOC B
EPOC A
DLCO (útil para ev impacto fx del enfisema)
TM6M (útil para px crónicos - ev de terapia)
Espirometría (Valora gravedad - Pronóstico - Seguimiento)
VEF 1 / CVF < 70% Que no revierte con uso de BD
Ecocardiograma Hipertensión pulmonar
TC de Tx Dg diferencial y Cá.
Rxtx P-A y lateral Útil para ev. de dg diferencial
Hemograma ELPs Creatinina BUN (Screning alfa antitripsina)
Signos constitucionales Sarcopenia - anorexia - baja de peso - caquexia
Expectoración (predominio matinal) Bronquitis crónicas
Tos 1er síntoma, suele acompañarse de sibilancias audibles, opresión torácica
Disnea Obstrucción bronquial Hiperinsuflación
A. Presencia de un período de al menos dos años de inestabilidad del estado de ánimo, que implica varios períodos de depresión e hipomanía, con o sin períodos intermedios de estado de ánimo normal. B. Ninguna de las manifestaciones de la depresión o hipomanía durante este período debe ser lo suficientemente severa o prolongada como para cumplir los criterios de episodio maniaco o episodio depresivo (moderado o grave) C. Por lo menos en algunos de los períodos de depresión deben haberse presentado tres o más de los siguientes síntomas: - Disminución de la energía o la actividad - Insomnio - Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad - Dificultad para concentrarse - Aislamiento social - Pérdida de interés o satisfacción por el sexo u otras actividades placenteras - Disminución de la locuacidad - Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado D. Por lo menos en algunos de los períodos de elevación del estado de ánimo deben haberse presentado tres o más de los siguientes síntomas: - Aumento de la energía o la actividad - Disminución de las necesidades de sueño - Autoestima exagerada - Pensamiento agudizado o excepcionalmente creativo - Mayor sociabilidad de lo normal - Aumento de la locuacidad o del ingenio - Optimismo desmesurado o exageración de los logros del pasado
Definición Estado de ánimo inestable de forma persistente que implica numerosas períodos de depresión y de euforia leves, ninguno de los cuales es suficientemente severo o prolongado para justificar el diagnóstico de trastorno bipolar o trastorno depresivo recurrente. *Este trastorno se encuentra con frecuencia en familias de pacientes con un trastorno bipolar. Algunos pacientes con ciclotimia pueden, finalmente, desarrollar un trastorno bipolar.
Manejo (*ESPECIALISTA), si no:
¡NUNCA! recete antidepresivos solos sin un estabilizador del estado de ánimo como: Litio Carbamazepina Ác. Valproato
Tipos de TAB
TAB actual maníaco - hipomaníaco TAB actual maníaco s/ síntomas psicóticos TAB actual maníaco c/ síntomas psicóticos TAB actual depresivo leve o moderado TAB actual depresivo grave s/ psicosis TAB actual depresivo grave c/ psicosis TAB actual Mixto TAB en remisión
TAB Tipo II TAB HIPOMANIACO
TAB Tipo I TAB MANIACO
TAB I presentan episodios depresivos hasta 37 veces más que episodios de hipomanía.
Sintomáticos entre un tercio y la mitad del tiempo, fundamentalmente con síntomas depresivos**
25 a 50% de los pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo tienen, en realidad trastorno bipolar.
Definición Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del paciente están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión). **Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislados. Cuadro clínico: La distimia tiene a menudo un comienzo en la infancia, adolescencia o período de adultez temprana, así como un curso crónico. Generalmente tienen además un episodio depresivo mayor.
Seguimiento Según necesidad, se realiza por el médico general o especialista.
Manejo (psicoterapia breve individual es el tratamiento de elección) Psicoeducación + intervención en crisis + consejería interpersonal + apoyo psicosocial
Criterios 1 ó 2 características siguientes: - Malestar intenso, desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés, teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la gravedad y la presentación de los síntomas. - Deterioro significativos en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. - La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno mental y no es simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente. - Los síntomas no representan el duelo normal. - Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado, los síntomas no se mantienen durante más de otros seis meses. Especificar si: - Con estado de ánimo deprimido - Con ansiedad - Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido - Con alteración de la conducta - Con alteración mixta de las emociones o la conducta - Sin especificar
Dg Debe identificarse el factor estresante.
Clínica Los síntomas son similares a otros trastornos de ansiedad, pero es frecuente la mezcla de humor depresivo, ansiedad, dificultad para planificar el futuro y agobio psíquico, pudiendo llegar a ser intensamente disfuncionales.
Epidemiología Los adolescentes pueden manifestar conductas antisociales, y en los niños hay conductas regresivas como enuresis o encopresis, succión del pulgar o lenguaje infantilizado. 5 al 20% de pacientes que consultan en APS presentan un trastorno de adaptación Prevalencia 2-8% de la población + frecuente a los 25 años > en mujeres
Definición Reacciones mal adaptativas y transitorias a estresores psicosociales identificables, de intensidad leve a moderada, que aparecen en un período menor a 3 meses de presentado el estresor y con una duración menor a 6 meses. Aparecen síntomas emocionales o del comportamiento que causan malestar desproporcionado al estresor o producen alteración en la funcionalidad.
Dg. diferencial
Hipotiroidismo, cuadros orgánicos e inicio de demencias, síndromes vertiginosos, infarto agudo al miocardio y síndromes anginosos, feocromocitoma, síndromes depresivos, esquizofrenia incipiente, entre otros.
Fobias Sociales - psicoeducación/psicoterapia + ISRS (sertralina 50 mg/día)
Psicoterapia - Técnicas de reestructuración cognitiva. - Técnicas de autocontrol. - Técnicas de relajación
Crisis (Tratamiento ambulatorio) Benzodiacepinas* - Clonazepam sublingual 0,5 mg SOS - Clotiazepam sublingual 5 mg SOS
T. de estrés postraumático - Psicoterapia semanal + ISRS
T. ansioso generalizado - Atención Colaborativa
T. ansioso no complicado o asociado a pánico AM* - Psicoeducación + ISRS (Sertralina 100 mg/día)
T. ansioso no complicado Adultos* - Psicoeducación
T. de estrés postraumático Respuesta tardía o diferida a una situación o acontecimiento estresante (de duración breve o prolongada) excepcionalmente amenazante o catastrófica. Típicamente se presentan episodios repetidos de volver a vivenciar el trauma en forma de recuerdos molestos o pesadillas que se producen en el trasfondo persistente de una sensación de “aturdimiento” y embotamiento emocional.
T. ansioso mixto Es la categoría diagnóstica que define los pacientes que padecen un trastorno depresivo y sufren a la vez ansiedad y depresión, "pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por separado".
T. ansioso no especificado Trastorno ansioso que no es atribuible a una causa específica.
T. de ansiedad orgánico Trastorno ansioso ocasionado por una condición orgánica subyacente (pj: hipertiroidismo, feocromocitoma, DPN, etc.).
T. de ansiedad inducido Trastorno asociado al cese o reducción del consumo de sustancias (drogas, medicamentos, etc.).
T. de ansiedad generalizada Se caracteriza por constante nerviosismo, temblores, tensión muscular, sudoración, aturdimiento, palpitaciones, mareos y malestar epigástrico. La ansiedad se presenta de manera persistente y generalizada.
T. de ansiedad por separación Es una manifestación psicopatológica, caracterizada por la incapacidad del niño de quedarse y estar a solas. En este caso el niño no es capaz de separarse apropiadamente de la persona que es emocionalmente significativa para él.
Mutismo selectivo Trastorno de ansiedad que consiste en que las personas afectadas, en determinados contextos o circunstancias, pueden llegar a inhibirse de manera tal que parecen mudos, a pesar de poder hablar normalmente en situaciones en las que se sienten cómodos y relajados.
T. de pánico Episodios recurrentes de ansiedad intensa, que no se limitan a ninguna situación particular o una serie de circunstancias y que son, por lo tanto, impredecibles.
Agorafobia Agrupa a un conjunto de fobias bien definidas que engloban miedos a salir de casa, entrar a tiendas, estar entre multitudes y concurrir lugares públicos, a viajar solo en autobuses, trenes o aviones, entre otros.
Fobia especifica Temor patológico intenso y persistente a un objeto o situación particulares que no guarda proporción con el riesgo real (exageración).
Epidemiología 16,2% para cualquier trastorno ansioso Hombres 8,7% Mujeres 23,1% Los trastornos ansiosos más prevalentes son: - Las fobias simples (8%), seguidas de las - Fobias sociales (6,4%) y las - Agorafobias (6,3%) y - Trastorno de estrés postraumático llega a un 4,4%
Definición Consiste en una respuesta emocional que se presenta en un sujeto ante situaciones que percibe o interpreta como peligrosas o amenazantes, aunque en realidad no se pueden considerar como tal. Esta manera de reaccionar de forma no adaptativa.
Manejo (DERIVAR*)
Criterios clínicos
A. Al menos dos años de humor depresivo constante o constantemente recurrente. Los períodos intermedios de estado de ánimo normal raramente duran más que pocas semanas y no hay episodios de hipomanía B. Ninguno, o muy pocos, de los episodios individuales de depresión en este período de dos años C. al menos 3 en algún período de depresión: - Disminución de la energía o la actividad - Insomnio - Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad - Dificultad para concentrarse - Llanto fácil - Pérdida de interés o satisfacción por el sexo u otras actividades placenteras - Sentimientos de desesperación o desesperanza - Percepción de incapacidad para afrontar responsabilidades rutinarias de la vida diaria - Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado - Aislamiento social - Disminución de la locuacidad
Definición La distimia se distingue de la depresión en la duración del curso (2 años versus 2 semanas) y en la menor severidad de los síntomas (3 o más síntomas presentes la mayoría del tiempo, versus 5 o más síntomas casi todos los días).
Criterios de Hospitalización / Derivación - Elevada intención suicida - Ideación suicida severa con intentos de suicidio con alta letalidad y/o utilización de método violento (ahorcamiento, arma de fuego, etc.) - Intento de suicidio ampliado con homicidio de hijos y cónyuge, pacto suicida - Uso de más de un método simultáneamente - Intentos suicidas repetidos en lapso más bien breve - Motivación altruista - Ideación suicida post intento, con reafirmación y/o decepción frente a la sobrevida - Rechazo de ayuda - Imposibilidad de establecer una alianza terapéutica - Escasa red de apoyo psicosocial **Sospecha de TAB u otra entidad poco clara - Derivar
Seguimiento
Inicio de decalaje
6 a 12 meses luego de la remisión de síntomas
Alto riesgo
Bajo riesgo suicida
Ideación suicida grave
Hospitalizar
2 a 3 semanas
T. depresivo grave
3, 6 a 9 semanas
12 semanas
4 a 6 semanas
9 a 12 semanas
alta
Estrategias interdisciplinares e intersectoriales
Actividad física Terapia Interpersonal (TIP) Terapia Cognitivo Conductual (TCC)
Según Perfil de paciente
Depresión refractaria (*Derivar)
Optimizar dosis o cambiar antidepresivo, y/o potenciar con litio o un segundo antidepresivo*
Síndrome de interrupción de los ISRS 2 de los siguientes síntomas + entre 1 a 7 días (luego de la suspensión o reducción de la dosis de ISRS)
- Mareos - Aturdimiento - Vértigo o sensación de desmayo - Sensaciones de parestesia - Ansiedad - Diarrea - Fatiga - Inestabilidad en la marcha - Dolor de cabeza - Insomnio - Irritabilidad - Náuseas o vómitos - Temblores - Alteraciones visuales
Depresión en el AM
Amitriptilina (si bajo RCV)* Comience con 25 mg a la hora de acostarse. Aumente de 25-50 mg por semana a 100-150 mg por día (hasta 300 mg como máximo).
Pueden evolucionar hacia deterioro cognitivo e incluso a demencia, descartarlo*
Depresión en embarazadas
Fluoxetina (NO en lactancia) Dosis inicial de 10 mg diarios, aumentando gradualmente hasta un máximo de 60 mg. al día, según respuesta
Depresión en niños
Fluoxetina Dosis inicial de 10 mg diarios, aumentando gradualmente hasta un máximo de 60 mg. al día, según respuesta
Según Severidad
Depresión con alta suicidalidad
ISRS+ ansiolíticos + psicoterapia cognitivo-conductual
Hospitalización: útil cuando la ideación suicida se asocia con factores de riesgo.
Considerar: Terapia electroconvulsiva (TEC)* *T. depresivos muy graves + síntomas de melancolía
Clasificación del riesgo suicida
Riesgo Extremo: varios intentos de auto eliminación con varios factores de riesgo, pueden estar presente como agravante la auto agresión.
Riesgo Grave: hay una reparación concreta para hacerse un daño. Puede tener un intento de autoeliminación previo, existen más de dos factores de riesgo, expresa desesperanza, rechaza el apoyo social y no rectifica sus ideas.
Riesgo Moderado: existen planes con ideación suicida, posibles antecedentes de intentos previos, factores de riesgo adicionales. Puede haber más de un factor de riesgo sin un plan claro.
Riesgo Leve: hay ideación suicida sin planes concretos para hacerse año. No hay intención evidente aunque si hay ideación suicida. La persona es capaz de rectificar su conducta y hacerse autocrítica.
Depresión Grave
Depresión refractaria **DERIVAR
Optimizar dosis de antidepresivos Cambio a un antidepresivo diferente Potenciación con Litio Potenciación con Hormona Tiroidea Combinación de dos antidepresivos y potenciación con antipsicóticos atípicos Tratamiento electroconvulsivante**
Depresión con psicosis **DERIVAR
antipsicóticos (típicos y atípicos) + antidepresivos - Antipsicóticos Atipicos (Risperidona / Olanzapina) - Antipsicoticos Típico (Haloperidol) - Antidepresivos: ISRS
Psicoeducación + antidepresivos ISRS + psicoterapia
Depresión moderada
Psicoeducación + antidepresivo ISRS Sertralina APS
Depresión leve
Psicoeducación*
Evaluación 1. ¿Sufre la persona depresión? 2. Descartar causa orgánica 3. Investigue otros trastornos MNS prioritario
Manejo 1. Usar protocolos: - Depresión - Episodio depresivo en el trastorno bipolar - Grupos especiales de población 2. Intervenciones psicosociales: - activación conductual - terapia cognitivo conductual - terapia interpersonal - orientación para la resolución de problemas 3. Iniciar tratamiento
Seguimiento (control a 2 semanas)
Presentaciones clínica
T. depresivo grave c/ síntomas psicóticos
3 M + ≥8 m + c/alucinaciones (sin criterios para TAB o esquizo)
T. depresivo grave s/ síntomas psicóticos
3 M + ≥8 m + s/alucinaciones
T. depresivo moderado
2 M+ ≥6 m
T. depresivo leve
2 M + ≥1 m
Criterios CIE - 10
Criterios menores (C) - Pérdida de la confianza o disminución de la autoestima - Sentimientos no razonables de autorreproche o de culpa excesiva e inapropiada - Quejas o pruebas de la disminución en la capacidad de pensar o concentrarse, tales como indecisión o vacilación - Cambio en la actividad psicomotriz, con agitación o enlentecimiento (tanto subjetiva como objetiva) - Cualquier alteración del sueño - Cambio en el apetito (aumento o disminución) con el correspondiente cambio de peso.
Criterios mayores (B) ≥ 2 semanas No ha habido síntomas hipomaniacos o maniacos No contener causas orgánicas o por sustancias
Clínica general (A) Abulia / Astenia / Adinamia / Anorexia
Instrumentos
Descartar TAB
MDQ (Mood Disorder Questionnaire)
AM
CAT 10
Minimental abreviado
AUDIT
Escala de Yasavage
Adultos
Escala de Edimburgo
Escala de Golberg (GHQ - 12)
Características psicométricas del Cuestionario de salud del paciente (PHQ - 12)
Suicidalidad
Escala de Okasha
Escala Sad person
Trastornos del ánimo 2da causa de años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVISA) Mujeres alcanza un 9% 8% distimia Hombres alcanza un 6.4% 3.5% distimia T. depresivo mayor (grave) 1 episodio, 60% a tener un segundo 2 episodios, 70% a tener un tercero 3 episodios, 90% a tener un cuarto ** 5 a un 10% de personas con un episodio depresivo mayor único desarrollan un episodio maniaco
Definición La depresión es un trastorno del humor y del estado de ánimo que se manifiesta a partir de una serie de síntomas que incluyen cambios bruscos del humor, irritabilidad, falta de entusiasmo y una sensación de congoja o angustia, trascendiendo a lo que se considera como normal. Clínica general: alteraciones en el estado de ánimo, depresión o irritabilidad, cambios concomitantes en el sueño, el interés en las actividades, sentimientos de culpa, pérdida de energía, problemas de concentración, cambios en el apetito, el procesamiento psicomotor (retraso o agitación), e ideación suicida. Comorbilidades Frecuentes Trastorno mixto de ansiedad y depresión Trastornos de adaptación
Salud del adulto mayor, familia y cuidadores
Controles de Salud (EMPAM) con el fin de evaluar la situación de salud de las personas mayores, incluye aplicación: - Escala Yesavage (detección de la depresión en el AM) - AUDIT (deterioro cognitivo) - Minimental abreviado (deterioro cognitivo) Control de seguimiento con EFAM a personas de 65 años más autovalentes con riesgo y con riesgo de dependencia dentro de los primeros 6 meses realizado control de Salud* Talleres de Habilidades Personales para el desarrollo de un mayor bienestar psicológico (autoestima, y/o autoeficacia, y/o relaciones positivas, y/o autonomía, y/o auto aceptación y/o propósito en la vida) Talleres con la comunidad, por una cultura más inclusiva de las personas mayores Actividades del programa “Mas adultos mayores autovalentes” Visitas domiciliarias (VD) a familias con persona de 65 años y más con dependencia severa Visitas domiciliarias integrales a familias con persona de 65 años y más con riesgo psicosocial
Salud del adulto
Examen de Medicina Preventivo del Adulto (EMPA) en personas de 25 a 64 años Detección de Depresión Postparto Detección en forma oportuna condiciones prevenibles o controlables que causan morbimortalidad Detección precoz del consumo problema de alcohol y drogas Pesquisa de mujeres adultas víctimas de violencia de género Detección temprana de personas adultas con sospecha de trastornos mentales
Control preventivo de salud integral ginecológica Control de salud integral de la mujer en etapa de climaterio Control de Salud Sexual en personas que ejercen comercio sexual Aplicación de Escala Edimburgo (EPDS) en mujeres que tienen un hijo/a de 2 meses y 6 meses de vida Aplicación de tamizaje consumo de alcohol e Intervención breve para reducir el consumo de alcohol de riesgo Intervenciones preventivas en Drogas y Alcohol; tamizaje e intervención breve Pesquisa activa de mujeres víctimas de violencia de género Talleres de Habilidades Personales para el desarrollo de un mayor bienestar psicológico (autoestima, y/o autoeficacia, y/o relaciones positivas, y/o autonomía, y/o auto aceptación y/o propósito en la vida)
Salud en adolescentes y juveniles Hallazgos frecuentes: baja autoestima, escaso desarrollo de habilidades sociales, déficit atencional, consumo de alcohol y/o drogas, sospecha de depresión, de primer brote de esquizofrenia, maltrato infantil, abuso sexual, trastornos conducta alimentaria.
- Control de Salud integral Joven Sano a adolescentes de 10 a 19 años - Prevención en salud mental en Espacios Amigables para Adolescentes - Control preconcepcional, Control preventivo de salud integral ginecológica, Consejería en salud sexual y reproductiva - Educación grupal de habilidades parentales a familias y/o cuidadores de adolescentes de 10 a 19 años - Actividades comunitarias de salud mental con establecimientos educacionales (dirigido a padres y/o profesores de adolescentes de 10 a 19 años para fomentar factores protectores psicosociales) - Atención adolescentes de 10 a 19 años víctimas de maltrato - Atención a mujeres víctimas de violencia de género - Talleres de Habilidades Personales para el desarrollo de un mayor bienestar psicológico (autoestima, y/o autoeficacia, y/o relaciones positivas, y/o autonomía, y/o auto aceptación y/o propósito en la vida) - Prevención en salud mental en distintos espacios de comunidad (ferias de salud, colaboración con grupos de autoayuda, etc.)
Salud en la infancia Hallazgos frecuentes: problemas conductuales en establecimiento educacional, sospecha de trastorno déficit atencional con/sin hiperactividad, depresión infantil, maltrato infantil, abuso sexual, entre otros.
Sistema de Protección a la Infancia Chile Crece Contigo - Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial - Controles de salud del niño o niña - Intervenciones educativas de apoyo a la crianza para el logro de un crecimiento y desarrollo integral (Taller educativos de habilidades parentales “Nadie es Perfecto”) - Visitas Domiciliaras Integrales - Talleres de Habilidades Personales para el desarrollo de un mayor bienestar psicológico (autoestima, y/o autoeficacia, y/o relaciones positivas, y/o autonomía, y/o auto aceptación y/o propósito en la vida) - Prevención en salud mental en distintos espacios de comunidad (ferias de salud, colaboración con grupos de autoayuda, etc.)
Salud materna y neonatal Síntomas que pueden dar cuenta de una depresión, en el embarazo y post-parto, consumo de alcohol y/o drogas, trastorno mental general, que requiera un acompañamiento o derivación.
1. Educación respecto a la preparación para el parto y la crianza 2. Programa de Apoyo al recién nacido/a de Chile Crece Contigo 3. Evaluación Psicosocial Abreviada (EPSA) 4. Visita Domiciliaria Integral (VDI) a gestantes con riesgo psicosocial 5. Detección de Depresión en el Embarazo 6. Atención a mujeres víctimas de violencia de género 7. Atención integral a gestantes y madres de hijos menores de 2 años con factores de riesgo de salud mental o diagnóstico de trastornos mentales 8. Prevención en salud mental en distintos espacios de comunidad (ferias de salud, colaboración con grupos de autoayuda, etc.) 9. Intervenciones breves para el consumo de alcohol y drogas 10. *Tamizaje de trastorno bipolar a usuarios con factores de riesgo
Terapia transicional
* si precisa, apoyarse en: Benzodiacepinas / Neurolépticos / procinéticos.
Cambiar analgesia o indicar corticoides
Retirar el fármaco que lo produce*
Profilaxis
Verapamilo, litio, topiramato, divalproato o una combinación de ellos, o galcanezumab (un anticuerpo monoclonal) para la cefalea en racimos episódica
Para abortar los ataques, triptanos, dihidroergotamina parenterales u oxígeno al 100%
Diagnóstico clínico **CNUDCD (Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo) Hemicránea paroxística crónica Hemicránea continua
Etiología No se conoce su fisiopatología, pero la periodicidad indica una disfunción hipotalámica.
Epidemiología 124 de cada 100.000 personas Hombres de 20 a 40 años
Definición Cefalea de dolor periorbitario o temporal unilateral espantoso, con síntomas neurovegetativos homolaterales (ptosis, epífora, rinorrea, congestión nasal, etc.) Cuadro clínico: en general, los pacientes experimentan ≥ 1 ataque/día durante 1 a 3 meses, seguidos por remisión durante meses a años.
Crónico
Profilaxis Duración mínimo 3 meses Inicio gradual + control a 2 meses Evaluar con Diario de cefaleas
1era línea Propanolol 80 - 160 - 180 mg (partir con 20 mg c/ 8 a 12 hrs y titular) *Amitriptilina 12,5 a 50 mg (1era semana 1/2 luego 1 comp día)
2da línea Ácido valproico 500 a 1800 mg * buenos resultado en reducir 50% de crisis
**Primera línea AINEs y analgésicos
1era línea Diclofenaco 50 mg Ibuprofeno 400 mg Naproxeno 500 mg *Paracetamol 1000 mg
2da línea Triptanes (pj. naratriptan 2,5 mg) *Sumatriptan 100 mg + naproxeno 500 mg **Contraindicaciones: HTA no tratada, enfermedad coronaria, enfermedad de Raynaud, antec de ACV isquémico, embarazo, lactancia, insuficiencia renal o hepática severa, > 65 años o < 18 años
3era línea Ergotamínicos (pj: migranol) uso limitado (uso de 10 a 30 días) **Contraindicaciones: enfermedad cerebrovascular y cardiovascular, enfermedad raynaud, HTA, falla renal, embarazo y lactancia.
Agudo Objetivo: tratar crisis rápidamente y sin recurrencia.
Urgencias Manejo endovenoso 250 cc S.F. asociado a:
1era línea** ○ Ketorolaco 10 mg ○ Metoclopramida 10 mg (si náuseas/vómitos) ○ Dexametasona 4 a 8 mg (Betametasona 4 mg) Evaluar agregar si angustia: Lorazepam 2 mg sublingual
2da línea Triptanes: Naratriptan 2,5 mg 3era línea (especialista) Opiáceos / anticonvulsivantes
Ambulatorio *Ibuprofeno, Diclofenaco o Paracetamol
Diclofenaco 50 mg Ibuprofeno 400 mg Naproxeno 500 mg Paracetamol 1000 mg
Preventivo
No farmacológico: Manejo de comorbilidad psiquiátrica o médica (pj: SAHOS) Plano de relajación por odontólogo dedicado al bruxismo Optimizar el manejo del estrés, regular alteraciones de sueño y mejorar la actividad física regular
Terapia farmacológica Antidepresivos tricíclicos en dosis baja: Amitriptilina 25mg en la noche
Agudo
AINES 5-10 días: Naproxeno sódico 500 mg Ibuprofeno 400 mg *Paracetamol 1000mg ● Ciclobenzaprina 5-10 mg en la noche (si espasmo muscular) ● Clonazepam 0,5mg (si ansiedad)
Se produce en pacientes con cefaleas primarias al consumir analgésicos en exceso por más de 3 meses. Presentan mayor riesgo los pacientes que consumen ergotamina, Triptanes u opioides (10 o más días al mes) vs analgésicos simples como paracetamol o AINES (consumo de más de 15 días/mes)
Al menos 5 ataques, cumple: 1. Cefalea severa unilateral orbital, supraorbital o temporal, que dura de 15 a 180 min 2. Cefalea que se asocia a una de las siguientes características: - Inyección conjuntival - Lagrimeo - Congestión nasal - Rinorrea - Sudoración frontal - Miosis - Ptosis - Quemosis
Sin Aura
Por lo menos en 2 ataques cumple con 3 de los siguientes criterios: 1. Uno o más síntomas de aura cortical o de tronco 2. Por lo menos un episodio de aura se desarrolla progresivamente durante más de 4 minutos 3. Ningún síntoma de aura dura más de 60 min 4. El aura es seguida de la cefalea luego de un intervalo menor de 60 min, también puede aparecer antes o en forma simultánea con el aura
Con Aura
Por lo menos en 5 ataques deben cumplirse los siguientes criterios: 1. Cefalea que, sin tratamiento, dura de 4 a 72 horas 2. Cefalea que reúna dos de las siguientes características: a. Unilateral / b. Pulsátil / c. De intensidad moderada a severa / d. Empeora con la actividad normal 3. Que durante la cefalea ocurra uno de los siguientes eventos: a. Náuseas y/o vómitos b. Fotofobia o fonofobia
Criterios POUND* 4 o 5 criterios 92% vpp
1. Cefalea que dura entre 30 min y 7 días 2. Cefalea que reúna dos de las siguientes características: a. No pulsátil b. Leve a moderada, interfiere, no genera impotencia fx c. Bilateral d. No empeora con la actividad mínima 3. Cefalea que reúna las siguientes características: a. Sin náuseas b. Presencia de fotofobia o de fonofobia, pero no de ambas 4. Secundario a bruxismo: examinar abrasión, recesión gingival, desgaste de dientes (más planos) y puntos gatillo
Causa metabólica (hipoglicemia)
Causa no vascular (pj: tx. cerebrales)
Causa vascular (pj: hemorragia subaracnoidea)
Sobreabuso
Clúster o en racimo
Cefalea tensional
Migraña
7. HTA refractaria: Derivar
6. Control para ajuste de terapia HTA
5. Indicaciones: reposo de 30 minutos
4. Se sugiere bajar la presión a niveles <160/100 mmhg o en un 25-30% de la presión inicial en pactes con presiones muy altas.
3. El tipo de tratamiento de reducción de la PA requerido.
2. El tiempo y la magnitud recomendados para que la reducción de la PA sea segura.
1. Establecer los órganos diana que están afectados, si requieren intervenciones específicas diferentes de la reducción de la PA y si existe una causa desencadenante para la elevación aguda de la PA que pueda afectar al plan de tratamiento (p. ej., embarazo).
Encefalopatía HT, hemorragia de retina, papiledema, IRA, IAM, ACV, angina, disección aórtica, IC aguda, eclampsia.
Calcioantagonistas **Nifedipino acción retardada 10-60 2 vez día **Amlodipino 5-20 1-2 vez día Nitrendipino 20-40 1-2 vez día Felodipino 5-10 1 vez día Lercanidipino 10-20 1 vez día Diltiazem 180-240 3-4 vez día Verapamilo 240-360 3 vez día
ARA-II **Losartán 25-100 1-2 vez día Valsartán 80-320 1 vez día Candesartán 4-32 1 vez día Telmisartán 40-80 1 vez día Irbesartán 150-300 1 vez día Olmesartán 10-40 1 vez día
Inhibidores ECA **Enalapril 5-40 2 vez día Captopril 25-100 2-3 vez día Lisinopril 5-20 1 vez día Quinapril 10-20 1 vez día Ramipril 2,5-5 1 vez día Perindopril 4-8 1 vez día Cilazapril 2,5-5 1 vez día
Betabloqueadores **Atenolol 25-100 1-2 vez día **Propanolol 40-160 2-3 vez día **Carvedilol 6,25-50 2 vez día Metoprolol 25-100 1 vez día Nebivolol 5-10 1 vez día Bisoprolol 1,25 – 10 1 vez día Nadolol 40-240 1 vez día Acebutolol 200-400 1-2 vez día
Antialdosterónico **Espironolactona 25-100 1-2 vez día
Diurético de asa ** Furosemida 20-240 1-2 vez día
Diuréticos Tiazídicos ** HCTZ 6,25-25, 1 vez día -Indapamida 1,25-5 1 vez día -Metolazona 2,5-20 1 vez día
Dieta saludable (DASH): Rica en frutas, vegetales, cereales integrales, productos bajos en grasas (-11 mmHg). ▪ Pérdida de peso: Mejor meta es lograr el peso ideal. Pérdida >1kg tiene efecto en PA (-5 mmHg). ▪ Reducción consumo de sodio: <1500 mg/día (-5 a 6 mmHg). ▪ Mayor ingesta de potasio: 3500-5000 mg/día (-4 a 5 mmHg). ▪ Mayor actividad física: 90- 150 min dividido en 3 días (-5 a 8 mmHg). ▪ Consumo moderado de OH: <2 bebidas/día en hombres y <1 bebidas/día en mujeres (-4 mmHg). ▪ Suspender tabaco. ▪ Intervenciones grupales para apoyar cambios en el estilo de vida.
Herpes zóster
Dolor referido
Consumo de cocaína / metanfetamina
Trastorno facticio
Somatización
Depresión
Ataque de pánico
Otras importantes - Pancreatitis grave - Colangitis - Úlcera péptica perforada
Esofagitis eosinofílica
Esofagitis
ERGE
Rotura esofágica (Sd de Boerhaave)
Pleuritis
Causas - Enf autoinmunes - Medicamentosa
Atelectasias
Asma y EPOC
Neoplasias
Neumotórax espontáneo
Traumas
Fibromialgia
Fracturas costales
Enfermedades reumáticas
Sd pared torácica posterior (Hernia discal torácica)
Subluxación esternoclavicular espontánea
Xifodalgia
Sd esternal
Sd de Tietze
Score Margburg Heart
Mediastinitis (rotura esofágica)
Tratamiento ATB + Qx.
Dg. clínico + TAC
TAC
CEG
Fiebre
Dolor torácico
Necrotizante descendente (foco dental)
Rotura esofágica
Postoperatoria
Taponamiento cardiaco Acumulación de líquido Restricción del llenado VD Atención con la velocidad de instalación
Manejo - Pericardiocentesis percutánea - Drenaje qx.
Rxtx silueta agrandada
ECG bajo voltaje y alternante
Taquicardia sinusal
Tríada de BECK (Hipotensión - ingurgitación yugular - ruidos cardiacos apagados)
Causas Idiopáticas Infecciosa No infecciosa
Neumotórax a tensión RIESGO VITAL* (emergencia)
Manejo 1. Instalación de trócar o bránula n°14 en el 5to. espacio intercostal en LMC - Luego: Toracocentesis
Dg. clínico
Tórax abondado
Timpanismo y < MP
Signos neurovegetativos
Ingurgitación yugular
Disnea intensa, taquipnea, taquicardia
TEP Orienta: Score de Wells
Tratamiento percutáneo
Anticoagulación
Soporte vital
Dg clínico / Angio-TAC
Viajes largos, Cá., embarazo, TACO, ACV, Qx. reciente, Sd nefrótico, Coagulopatías, hospitalización, obesidad, tabaco
ECG S1Q3T3
Dolor pleurítico / disnea
Variable y poco específica
Sd aórtico agudo (RIESGO VITAL) emergencia*
Manejo - ECG 12 derivadas - Reducir PA sistólica a 100-120 mmHg - Reducir FC < 60 lpm - Analgesia con opiáceos - DERIVAR: Rxtx, Angio-TAC, Eco TTE
FR: edad avanzada y HTA
- Aorta descendente: HTA - Aorta ascendente: Sd de Marfán, Sd de Ehlers-Danlos, aorta bicúspide, coartación aórtica, 3er trimestre de embarazo
Comparar pulsos
Dolor transficciante
Inestabilidad HDN
Úlcera penetrante 5%
Hematoma intramural 15%
Disección aórtica 80%
Síndrome coronario agudo GES Problema N°5
Farmacológico • IECA + BB + Aspirina + Clopidogrel (depende de cardiologo su continuación) + Atorvastatina (para objetivo LDL < 70 mg/dL) + PA menor de 140/90 y evaluar metas mas restrictivas en poblaciones seleccionadas + Hb1ac menor a 7% en pacientes diabéticos
No farmacológico • Dieta. • Baja de peso. • Disminución perímetro de cintura. • Rehabilitación cardiaca y Ejercicio físico. • Si fuma / cesación hábito. • Vacunación Anual Influenza. • Evitar AINES
Ingresar al PSCV
Dg. clínico + ECG/laboratorio
DERIVAR
Si precisa
Aspirina mascar 2 tabletas y ubicar bajo la lengua Nitroglicerina sublingual Aporte de O2 Etc..
ECG de 12 derivadas
Causas
Puente miocárdico
Angina vasoespástica
Disfunción endotelial
Disfunción microvascular
Accidente de placa
Típica o atípica
Sexo masculino (o femenino post menopáusica), > 55á. , HTA, DM, DSL, tabaquismo, enf arterial periférica, historia de cardiopatía coronaria previa
Tipos
IAM con SDST
Localización del IAM
Hombres: > 0.2 mV en 2 derivadas contiguas Mujeres: > 0.15mV en 2 derivadas contiguas BCRI de reciente diagnóstico o antiguo con criterios de Sgarbossa (+)
IAM sin SDST (angina inestable)
T isquémicas simétricas >0.1 mV en 2 derivadas contiguas. Infradesnivel ST >0.05 mV en 2 derivadas contiguas. ECG Normal
Angina estable
Tratamiento Inyección IM de glucagón 0,5 mg en menores de 12 años, 1 mg en mayores de 12 años o bien: 10 a 30 mcg/kg. Administración de solución glucosada al 10 a 30%.
Paciente con compromiso de conciencia que requiere de ayuda de un tercero para tratar su hipoglicemia, con convulsiones o coma.
Tratamiento Glucosa 20 g en adultos y 0,3 g/kg en niños. Con esto se espera un aumento de 45 a 65 mg/dl en la glicemia.
Paciente consiente con hipoglicemia sintomática o con hipoglicemia asintomática.
Insulinas
Inhibidores de alfa-glucosidasa
Inhibidores SLGT 2
Incretinas
Secretagogos
Insulinosensibilizadores
● Objetivo: < 130/80 mmHg. Menos estrictos en pacientes frágiles o con RAM de fármacos ● Si se puede < 120/80 mmHg mejor → < 130 mmHg reducción significativa en ACV y microalbuminuria (nefropatía) ● Bajo 135 mmHg → menor nefropatía y mortalidad por todas las causas ● Tratamiento: o Modificaciones del estilo de vida: - Pérdida de peso - Actividad física - Restricción de sodio y dieta rica en K en pacientes sin insuficiencia renal o Farmacológico: ▪ IECA y ARA II → retrasan el inicio de nefropatía y retinopatía DM ▪ BB → pacientes con IC ▪ BB o BCC → enfermedad arterial coronaria ▪ Si PA > 150/100 → 2 antihipertensivos inicialmente ● IECA o ARA II + BCC / TZ / BB
● Factores de riesgo: fumador, HTA o terapia antiHTA, HDL bajo, edad (H > 45 años y M > 55 años) ● Objetivo: - TG < 150 mg/dl, Colesterol total < 200 mg/dl - LDL Alto RCV: < 70 mg/dl Moderado RCV: < 100 mg/dl Bajo RCV: < 130 mg/dl ● Tratamiento: estatinas moderada a alta dosis ● Reducen riesgo de eventos CV y la muerte en pacientes con DM2
Clasificar en niveles de riesgo y establecer metas: ASCVD Risk (Atherosclerotic Cardiovascular Disease) de American College of Cardiology
● Criterios: intolerancia a la glucosa (TGA), glicemia alterada en ayunas (GAA), Síndrome metabólico (CA, Triglicéridos altos, HDL bajo, PA > 130/80, GAA) ● Síndrome metabólico: - CA > 90 cm hombres o > 80 cm mujeres. - Triglicéridos > 150 mg/dl o tratamiento por hipertrigliceridemia. - HDL < 40 hombres o < 50 mujeres. - PA > 130/85 mmHg o tratamiento de HTA. - Glicemia en ayudas alterada o DM2. ● Objetivo: pérdida de peso, tratar los FR CV (dislipidemia y PA). ● Metformina 850 mg 2 veces al día: en alto o muy alto RC. - GAA, TGA o ambos. - IMC ≥ 35. - < 60 años. - Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional. - Si son de bajo RCV, se hace un seguimiento por 6 – 12 meses y si progresa, se indica MTF - Si fallan terapias convencionales: Pioglitazona. ● La Metformina disminuye la conversión de prediabetes a diabetes, sin embargo, no queda claro si existe un retraso, prevención o enmascaramiento de la diabetes. ● El disminuir niveles de glicemia en prediabetes para prevenir eventos CV es incierto. Tampoco hay evidencia que demuestra efectividad en reducción de mortalidad CV. ● *La FDA no aprueba ningún medicamento para bajar de peso o tratar las glicemias en Pre-DM
● Cálculo del peso ideal y de Kcal/día ● Si es mucho su peso → calcular baja 10% del peso ● CH: 50% bajo índice glicémico. 25 a 50 gr de fibra al día ● Proteínas 15 – 20% ● Grasas: 30 – 35%
Cese tabáquico
Actividad física
Sueño
Apoyo de salud mental
Nutrición
INSULINA
Indicaciones: ● HbA1C > 9%. ● Fracaso de terapia HGO: mal control metabólico, HbA1C > 7% con dosis máximas de HGO en 6 meses. ● Glicemias constantemente > 300 mg/dl. ● Cetonuria o síndrome hiperosmolar. ● Baja de peso asociada a hiperglicemia. ● Otras: enfermedad aguda (IAM, AVE), cirugía, embarazo y lactancia, contraindicación HGO.
Sulfonilurias
Metformina
Proteínas en orina y creatinina (para estimación de VFG)
Determinación del RCV
Define el objetivo terapéutico de C-LDL y C-no HDL
Etiopatogénico
DLP secundarias
DLP Mixtas
Ambiente
Fármacos
TBQ y alcohol
Dieta y sedentarismo
Patologías
Hipotiroidismo
Sd. colestásico
ERC, Sd. nefrótico
Obesidad, Smet, DM
DLP genético
Enfermedad de Tangier
Disbetalipoproteinemia
HF
Hipertrigliceridemia Fa.
Fenotípico
HDL bajo
DLP Mixta
Hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia
Lipemia retinalis
Xantomas
Eruptivos
Palmares
Tuberosos
X. tendinosos
Arco corneal
Xantelasmas
Personas menores de 20 años Ant. familiares: - F. 1era grado con DLP primaria - Familiar con ECV prematura (hombres < 55, mujeres < 60)
Personas de 20 años y más - Col TOTAL + C-HDL
Hb1Ac (DM2)
Fondo de ojo
RAC (HTA y DM2)
Uricemia
Creatinina plasmática
Orina completa
ECG
Glicemia
ELP
Hematocrito
PA - 180/100 - >139/89 - Post perfil de PA promedio >139/89
Glicemia en ayuno alterada - >200 + síntomas - >125 mg/dL (2 tomas) - PTGO, postcarga >200 mg/dL
Colesterol - TOTAL >240 mg/dL - LDL >160 mg/dL
Ant. enf. CV
Tabaquismo en >54
Obesidad abdominal
tabaquismo en < 55
Malnutrición por exceso
Pre HTA
Prediabetes
Glucosa en ayunas
Perfil lipídico
Perímetro de cintura
IMC
Peso
Talla
PA
C-LDL > 190 mg/dL
HTA refractaria
ERC etapa 3b-5 y/o albuminuria moderada/severa
DM
Ant. de ECV ateroesclerótica documentada
● Menor de 3 meses. (Riesgo de apneas y paro cardiorrespiratorio). ● Apariencia de enfermedad grave: inestabilidad hemodinámica, afectación del estado de conciencia, convulsiones (aspecto tóxico). ● Necesidad de oxigenoterapia (Saturación O2 < 93% y signos de hipoxemia: taquicardia, agitación, polipnea). ● Comorbilidad relevante (cardiopatías, enfermedades neuromusculares, etc). ● Vómitos y deshidratación que dificulten el tratamiento por vía oral. ● Falta de respuesta al tratamiento empírico. ● Dudas en el cumplimiento de la terapia. ● Condiciones sociales que pongan en riesgo el cumplimiento de la terapia ambulatoria.
Indicaciones para los padres y/o cuidadores ● Reposo relativo ● Alimentación a tolerancia ● Líquido abundante ● Aseo nasal frecuente ● Control de temperatura ● Evitar sobreabrigo Prescribir -** Paracetamol 15/mg/kg/dosis máximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis máximo cada 8 hrs si presenta dolor o fiebre mayor o igual 38,5°C axilar. -** Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 días si además presenta compromiso obstructivo. ● Control médico a las 24 horas en el lactante menor de 6 meses y a las 48 horas en el niño mayor. ● Consultar en caso de progresión de los síntomas, fiebre >38,5° axilar por más de 3 días, dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retracción costal), rechazo alimentario o decaimiento marcado. ● Prevenir el contagio de infecciones respiratorias.
Tratamiento específico **No deben prescribirse antibióticos de rutina en niños menores de 5 años dado que la mayoría de los casos corresponderá a cuadros virales.
Primera línea → Amoxicilina 80-100 mg/kg/día fraccionada cada 12 horas, por 7 días, máximo 2 grs. por día
Sospecha de agente atípico Azitromicina 10 mg/kg/día en una dosis diaria, alejada de los alimentos por 5 días. Dosis máxima 500 mg /día
Medidas generales - **Paracetamol 15/mg/kg/dosis máximo cada 6 hrs Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis máximo cada 8 hrs si fiebre mayor o igual 38,5°C axilar o dolor. - **Broncodilatadores, en caso de obstrucción bronquial concomitante. - La kinesiterapia respiratoria puede ser beneficiosa para el manejo de complicaciones frecuentes de la neumonía como las atelectasias secundarias. - Educación a los cuidadores respecto de la evolución esperable de la enfermedad (afebril tras 48 -72 horas de tratamiento y mejoría del estado general). - Educación sobre medidas de prevención de infecciones respiratorias.
● Lactante menor: septicemia y meningitis ● Preescolar y escolar: apendicitis aguda ● Neumonía de etiología no infecciosa: hidrocarburos, aspirativa
Derrame pleural Neumotórax Derrame pericárdico Miocarditis Septicemia Atelectasia Neumatoceles Necrosis pulmonar Absceso pulmonar
Otros exámenes complementarios - Hemograma (Aporta poca información para establecer la etiología de la neumonía, no debe realizarse de rutina en atención primaria. - Oximetría : La oximetría de pulso complementa la evaluación clínica y es de utilidad en atención primaria. La cianosis es un signo tardío y grave de hipoxia, por lo que ante un niño con sospecha o confirmación de neumonía, que presente dificultad respiratoria, taquipnea y palidez (sospecha de hipoxia), debe monitorizarse la saturación de O2 para establecer la gravedad. - PCR (reactiva): No deben solicitarse de forma rutinaria para el manejo de pacientes con NAC en APS porque son marcadores de inflamación inespecíficos y con poco poder para discriminar la etiología de una infección del tracto respiratorio inferior.
Radiografía de tórax → La radiografía de tórax, preferentemente ántero-posterior y lateral tiene utilidad como apoyo diagnóstico, para controlar la evolución y descartar complicaciones (derrames y atelectasias).
Ex Físico (La signología es variable según la edad) - En el lactante predomina el compromiso del estado general, aumento de la frecuencia respiratoria, retracción torácica, quejido. Con frecuencia se auscultan crépitos, espiración prolongada, sibilancias y no los signos clásicos de condensación pulmonar. - En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clásicos signos de condensación pulmonar: matidez, broncofonía, soplo tubario y crépitos. Si hay compromiso pleural puede haber murmullo pulmonar disminuido o abolido localmente, soplo pleurítico.
Anamnesis Los síntomas más comunes son tos, fiebre y dificultad respiratoria. - En el niño(a) menor de 3 meses o en el prematuro puede haber síntomas aislados o poco manifiestos: tos, polipnea, taquipnea, pausas respiratorias, apneas, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea. - En el lactante predomina el compromiso del estado general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, taquipnea, retracción torácica, aleteo nasal. - En el preescolar y escolar puede haber además puntada de costado, dolor abdominal, vómitos, calofríos, expectoración.
El hacinamiento junto al tabaquismo, aumentan 2 a 3 veces el riesgo de neumonías y sibilancias en el menor de 3 años.
Bacteriano Predominio en preescolares y escolares
S. pneumoniae
Según edad
1era causa de muerte infecciosa en el Mundo
NAC es la clínica más frecuente y su principal agente es el Streptococcus pneumoniae
La mayor tasa de muertes por Neumonía se concentra en los AM
79% de las muertes pediátricas son por Neumonía
> mortalidad en Maule, Antofagasta y Los Ríos
GES**
4ta causa de muerte Mundo
3era causa de muerte en Chile
Prescribir Paracetamol 15/mg/kg/dosis máximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis máximo cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5°C axilar Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 días. Prednisona 1-2 mg/kg/día dividida cada 12 hrs o en una dosis matinal por 5 días en pacientes con cuadros obstructivos moderados que pasaron a 2 hora de tratamiento - Kinesiterapia respiratoria en caso de hipersecreción bronquial persistente ineficiente mecanismo de tos.
● Reposo relativo ● Alimentación a tolerancia ● Líquido abundante ● Aseo nasal frecuente ● Control de temperatura ● Evitar sobre abrigo ● Control con médico en 24 hrs. a pacientes que recibieron hospitalización abreviada o con patología de riesgo (cardiopatías, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad neurológica, etc.) o con saturaciones límite ● Consultar en caso de progresión de los síntomas, fiebre >38,5° axilar por más de 3 días, dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retracción costal), rechazo alimentario o decaimiento marcado ● Prevenir el contagio de infecciones respiratorias
Neumonía Atelectasia Neumotórax Neumomediastino Enfisema subcutáneo Insuficiencia respiratoria
Tratamiento específico SCORE de TAL
Crisis Bronquial obstructiva severa (Puntajes de 9 ó 10) → Administrar oxígeno independiente de la saturación más las indicaciones de los pacientes con puntajes 6-8 (pacientes con taquipnea severa pueden tener saturación normal, a costa del esfuerzo respiratorio, con alto riesgo de agotamiento). (Puntajes 11 ó 12) → Administrar oxígeno y corticoides sistémicos (prednisona oral 1-2 mg/kg/día), iniciar hospitalización abreviada con Salbutamol en nebulización y derivar a hospitalización lo antes posible. Si el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria contactar al SAMU. **La norma Minsal indica que no se deben indicar nebulizaciones en casos sospechosos de COVID 19.
Crisis bronquial obstructiva moderada (puntaje 6 – 8) ● Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces (hospitalización abreviada) ● Kinesiterapia respiratoria. ● Si tras una hora de iniciado el tratamiento el puntaje es: 9 ó más → administrar oxígeno, corticoides sistémicos y derivar a hospitalización 6 – 8 → iniciar segundo curso de Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces (hospitalización abreviada 2º hora) e indicar corticoide sistémico (prednisona 1-2 mg/kg/dosis vo) 5 ó menos → manejo como bronquitis obstructiva leve y control en 24 hrs en sala IRA Si tras la segunda hora de observación el puntaje es - o 6 ó más: administrar oxígeno y derivar a hospitalización - o 5 ó menos: manejo como bronquitis obstructiva leve, control en 24 hrs en sala IRA y completar 5 días con corticoide sistémico (prednisona 1-2 mg/kg/día vo).
Crisis bronquial obstructiva leve (puntaje menor o igual a 5) ● Manejo ambulatorio ● Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 días con aerocámara ● En caso necesario control al día siguiente en sala IRA. ● Kinesiterapia respiratoria ● Derivar al programa IRA si ha presentado 3 ó más cuadros obstructivos)
Medidas generales ● Posición semisentada ● Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si presenta dolor o fiebre mayor o igual 38,5°C axilar ● Educación a los cuidadores respecto de la evolución esperable (disminución de síntomas después de las 48 hrs y resolución a la semana) ● Educación sobre medidas de prevención de infecciones respiratorias ● Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria ● Deben ser derivados al programa de enfermedades respiratorias infantiles, pacientes con 3 ó más episodios en 1 año
Neumonía / IC
No necesita. Evitar el sobre uso de radiografías, indicar solo en sospecha de neumonía.
SCORE DE TAL Modificado
Puntaje menor o igual a 5: Obstrucción Bronquial Leve Puntaje de 6-8: Obstrucción Bronquial moderada Puntaje mayor o igual a 9: Obstrucción Bronquial Severa
Examen físico → depende del grado de obstrucción: taquipnea, retracción torácica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusión, espiración prolongada, sibilancias, roncus. En los casos más severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardíacos apagados, descenso de hígado y bazo, compromiso del estado general, excitación o depresión psicomotora.
Anamnesis → fiebre, compromiso del estado general, coriza, tos y en ocasiones sibilancias audibles. Puede presentar síntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, retracción, cianosis). **El menor de 3 meses puede presentar episodios de apnea
Bacterianas
Mycoplasma
Virales
Influenza
Parainfluenza
Generalmente de etiología VIRAL (VRS)
30% progresa en ASMA
FR para neumonía
Alto impacto familiar y personal
20% de las MC pediátricas APS
Supurativas → absceso/flegmón periamigdalino, absceso retrofaríngeo, adenitis piógena, artritis séptica, neumonía, septicemia, endocarditis, fascitis necrosante, empiema subdural. No supurativas (postinfecciosas o mediadas por toxinas) → escarlatina, fiebre reumática, artritis reactiva, glomerulonefritis postestreptocócica, shock tóxico, corea de Sydenham.
Terapia farmacológica
Primera línea → Amoxicilina oral 50 mg/kg/día, 1 vez al día (máx 1000 mg) por 10 días para lograr erradicación o Penicilina Benzatina IM, (< 27 kg: 600.000 UI / > 27 kg: 1.200.000 UI) 1 dosis.
Cultivo faríngeo → El cultivo es el único método recomendado para la pesquisa de portadores. GOLD STANDAR
1. Criterios de Centor
Citomegalovirus (CMV)
Coronavirus
Rinovirus
Parainfluenza A y B
Herpes simple 1 y 2
Coxsackie A.
Epstein-Barr
Bacterianas *EBHGA 5-15% en población adulta 15-30% en población pediátrica
Etiología VIRAL 95% (Adenovirus)*
B) Relativos ○ Ruralidad o imposibilidad de seguimiento ○ Ansiedad paterna ○ Consulta repetida al servicio de urgencias en 24 hrs. ○ Presentación atípica o sospecha de diagnóstico diferencial
A) Absolutos ○ Persistencia o recurrencia de síntomas posterior a 2 hrs de terapia en el servicio de urgencias. ○ Presentación inicial grave en el servicio de urgencias (Grado III o IV)
Según grados
Grado IV
Manejo hospitalario
Oxigenoterapia + Corticoides sistémicos (Dexametasona 0,6 mg/kg EV) + nebulización con adrenalina. Definir requerimiento de intubación y traslado a unidad de paciente crítico si es necesario.
Grado II y III
Hospitalizar en caso de no mejorar o empeorar. **
Se puede repetir cada 20 minutos por un máximo de 3 veces en caso de una pobre respuesta clínica.
Nebulización con adrenalina corriente 4 ml en mayores de 4.5 kg durante 10 - 15 min con flujo de 4-6 lt/min.
Observación en servicio de urgencias hasta bajar de grado
Grado I (manejo ambulatorio)
Betametasona 0,4 mg/kg VO o Dexametasona 0,6 mg/kg VO en 1 dosis + prednisona 2 mg/kg/día por 1 a 3 días.
Medidas generales (para todos los grados de severidad): - Posición cómoda, alimentación a tolerancia, líquido abundante, aseo nasal frecuente, evitar sobre abrigo. - Paracetamol o ibuprofeno si presenta temperatura axilar >38.5°C o dolor. - Diferir procedimientos dolorosos. - Monitorizar saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria.
Grado I → Disfonía, estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acentúa con el esfuerzo (llanto). Grado II → Disfonía, estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retracción supraesternal o intercostal o subcostal). Grado III → Disfonía, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipnea), disminución del murmullo pulmonar. Grado IV (Fase de Agotamiento) → Disfonía, estridor, tiraje intenso, palidez, somnolencia, cianosis, aparente disminución de la dificultad respiratoria. Muerte inminente.
Examen Físico → Estridor / Frecuencia Respiratoria / Retracciones costales / Cianosis / Saturación
Clínica Inicio generalmente nocturno y evolución rápida con disfonía o afonía, tos, disfónica (“perruna”), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada.
Tríada clásica → Tos perruna, disfonía y estridor.
ADV
VRS
Parainfluenza 1 y 3
Etiología más frecuente VIRAL
15 a 20% de MC pediátricas en APS
1era causa de estridor pediátrico
Medidas Generales ● Reposo mientras dure la fiebre, calor local, aseo del pabellón auricular con agua hervida tibia. ● No taponar el conducto auditivo externo. ● Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de dolor, o fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar. ● Amoxicilina 50-75 mg/kg/día, dividida cada 12 horas, por 7 días. ● Amoxicilina/Ac. Clavulánico: 80mg/kg/dia cada 12 hrs por 7 ds ● Cefalosporina 2ª o 3ª generación
● Instalación aguda +... ● Tímpano opaco ● Tímpano abombado ● Eritema timpánico ● Disminución de la movilidad timpánica ● Otorrea, fibrina en la superficie timpánica ● …+ síntomas y signos de inflamación del oído medio.
Otros
Pseudomona aeruginosa
E. Coli
Bacilos anaerobeos
S. aeureus
S. pyogenes
Moraxella catharrallis 10%
H. influenzae 25%
Streptococcus pneumoniae 30%
Primera línea → amoxicilina en dosis de 50 mg/kg/día fraccionada cada 12 h.
Imágenes → Su uso se reserva sólo frente a la sospecha de complicaciones (compromiso orbitario o del SNC) - Rx cavidades paranasales - Tomografía computada de cavidades paranasales
● Enfermedad persistente, con descarga nasal y/o tos diurna que se prolongan por al menos 10 días sin mejoría ● Curso con empeoramiento o nueva aparición de descarga nasal, tos o fiebre luego de una mejoría previa ● Sintomatología intensa, fiebre y descarga nasal purulenta por al menos tres días consecutivos
La principal característica es la persistencia de síntomas de infección respiratoria alta por más de 10 días y que no ha comenzado a mejorar.
Moraxella Catharrallis
H. influenzae no tipificable
H. influenzae tipo b
Inicia como cuadro viral (Rinovirus), luego se sobreinfecta
5 a 10% de las IRAS altas se complica en RBA
6 a 13% de los niños a los 3 años habrá cursado 1 episodio RBA
Preescolar y Escolar
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Lactante
Haemophillus Influenzae
Streptococcus Pneumoniae
Neonatal
Gram (-)
Streptococcus beta hemolítico Grupo B
Parainfluenza 1, 2 y 3
Influenza A y B
Adenovirus (ADV)
Virus respiratorio sincicial (VRS)
Principal causa: VIRAL (VRS)
90% de las muertes pediátricas son por Neumonía
1 causa de hospitalización
44% Bajas
58% ha tenido 1 cuadro Bronquial Obstructivo
77% antes de los 4 años
Incidencia: 3 a 6 episodios anuales
Cuadro bronquial: causa de morbilidad específica más frecuente en APS
56% IRAs Altas
60% MC pediátricos
