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Seguimiento a embarazadas VIH positivas

La asistencia y tratamiento de las gestantes infectadas por VIH es una tarea primordial del profesional de la salud, para lo cual necesita ayuda de un equipo multidisciplinario

Se recomienda realizar las siguientes acciones para el seguimiento de las mujeres embarazadas

Recomendar vigilancia de alteraciones asociadas al uso de TARV

Valorar cuidadosamente procedimientos invasivos

En mujeres con CD4+ menor de 200, iniciar profilaxis de infecciones oportunistas

Determinar carga viral entre las 34-36 semanas para establecer fecha de parto o cesárea

Determinar carga viral a las 2-4 semanas de iniciar tratamiento.

Solicitar recuento de CD4+ en el control inicial con frecuencia trimestral.

Continuar los controles prenatales

Continuar la TARV

Tratamiento

Esquemas de preferencia

ITIAN con alto paso transplacentario y un INI (raltegravir) o un IP/r

Regímenes Iniciales de Embarazadas sin TARV

ALTERNATIVAS

Tenofivir 300mg/Lamivudina 150 mg, VO, una vez al día + Darunavir 600mg/ritonavir 100 mg, VO, 2 veces al día

Tenofivir 300mg/Emtricitabina 200 mg, VO, una vez al día + Darunavir 600mg/ritonavir 100 mg, VO, 2 veces al día

PREFERENTES

Tenofivir 300mg/Lamivudina 150 mg, VO, una vez al día + raltegravir 400 mg, VO, 2 veces al día

Tenofivir 300mg/ emtricitabina 200 mg, VO, una vez al día + raltegravir 400 mg, VO, 2 veces al día

Recomendaciones sobre los esquemas

Seleccionar fármacos en esquemas eficaces, seguros y de fácil cumplimiento

Realizar estudio de resistencia antes de iniciar el tratamiento o en fracaso virológico

Informar el riesgo de parto prematuro

Considerar que la farmacocinética de los ARV puede afectarse por la fisiología del embarazo.

Su objetivo es reducir o mantener la CV indetectable y reducir la transmisión materno-infantil

Carga viral indetectable

La falta de control temprano y adherencia

Momento de inicio de TARV

La TARV está indicada en todas las embarazadas, independientemente del número de CD4+ y de su carga viral

Los beneficios de la TARV en el embarazo son:

Protege la salud de la gestante

Disminuye el reisgo de transmisión materno infantil

Reduce la concentración del virus

Prevención de la trasmisión vertical y Parto de VIH

Seguimiento de embarazo en mujeres VIH que se encuentran recibiendo terapia antirretroviral

En caso de cambiar el TARV

Monitorizar la carga viral frecuentemente

Mantener el mismo esquema

Esquema con EFV

Estudios acerca de los defectos que provocan en el tubo neural se realizaron en primates, así que su seguridad todavia no es comprobada

Condiciones

Haya supresión viral, buena tolerancia, los medicamentos sean recomendados en el embarazo

PARTO

Profilaxis ARV con AZT por vía IV AZT: 2 mg/kg de peso durante 1 h, luego 1 mg/kg de peso/hora hasta finalizar el parto.* Independientemente del esquema de la TARV usado previamente.

COMPLICACIONES

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Realizar el manejo de la RPM en la mujer seropositiva siguiendo las pautas de tratamiento de la gestante sin VIH, excepto en casos de carga viral elevada donde puede ser necesario finalizar la gestación precozmente.

HEMORRAGIA

Practicar cesárea si no cesa la hemorragia. Realizar manejo expectante hasta las 37-38 semanas, de lograrse controlar la hemorragia.

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

Administrar junto al tratamiento tocolítico, AZT I.V 2 mg/kg dosis inicial en infusión para una hora, seguida de 1mg/kg/hora hasta por 24 horas debido a la toxicidad del AZT.

Considerar la terminación del embarazo ante el fallo de tocólisis, ya sea por parto vaginal o por cesárea de acuerdo a evaluación de cada caso. Considerar que las mujeres que reciben TARV deben continuar con el tratamiento, y las que no, deben iniciarla

Iniciar AZT IV + TDF/FTC + RAL** en mujeres que no hayan recibido TARV durante el embarazo o que hayan iniciado posterior a la semana 28 de gestación.

Asegurar la administración de la pauta habitual de TARV oral durante el parto o cesárea.

Administrar AZT IV 2 a 3 horas antes del parto por cesárea y continuar infusión hasta el corte del cordón umbilical.

Determiar CV en la semana 36 de gestación, con la finalidad de determinar los riesgos y ventajas de las distintas modalidades.

Parto vaginal o cesárea en mujeres con CV entre 50 y 1000 copias, se debe individualizar tomando a consideración que en presencia de : CV>400 copias/mL, la conducta a seguir deberá basarse en los antecedentes de adherencia a la TARV y la presencia o no de fracasos previos.

CESÁREA

Ruptura prematura de membranas (RPM) o en presencia de otra contraindicación obstétrica para parto céfalovaginal

Realizar cesárea a las gestantes que inicien el control prenatal y la TARV en el último trimestre del embarazo o cerca de parto (posterior a la semana 28)

Programar parto por cesárea para la semana 38 de gestación

Realizar de manera obligatoria cesárea a gestantes con TARV y CV desconocida o > 1 000 copias/ml.

PARTO VAGINAL

Administrar 1 mg de cabergolina en dosis única vía oral a toda mujer durante el primer día postparto para supresión de secreción láctea, a menos que exista una contraindicación obstétrica.

Evitar procedimientos invasivos para monitorizar el bienestar fetal.

Evitar la ruptura artificial de membranas a menos que las condiciones del parto lo requieran

inicio de labor de parto antes de la fecha en que estaba prevista la cesárea, si la progresión del parto es rápida y la CV materna es indetectable

Inicio de TARV en mujeres con Diagnostico tardío durante el embarazo (después de la semana 28)

Objetivo: Disminuir al máximo la carga viral

Tipo de Parto

Medidas de profilaxis

Iniciar TARV inmediatamente

Esquema que contenga Raltegravir debido a que suprime rapidamente la carga viral

En 2 semanas disminuye aproximadamente 2 log copias/ml

Si se desconoce la carga viral o es mayor a 100 000 copias/ ml,

Al esquema de TARV agregar como cuarto medicamento raltegravir