по Melanie García 3 лет назад
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Notas o informe ininterrumpido sobre los avances del diagnóstico y tratamiento instaurado.
Reevaluar problemas identificados a intervalos apropiados según gravedad.
Plan terapéutico
Medicamentos, medidas terapéuticas o procedimientos quirúrgicos que se llevarán a cabo.
-Dosis -Duración del tratamiento
Plan diagnóstico
Seleccionar pruebas de laboratorio o de gabinete para confirmar o descartar cada diagnóstico.
-Radiografías -Hematología y química sanguínea -Ecografía -Biopsias -Patología
Plan inicial
Se analiza cada problema de la lista maestra y se enlistan los posibles problemas (diagnósticos diferenciales) para cada uno de ellos.
Orden de menor a mayor probabilidad de que estén ocasionando el problema.
Lista maestra
Depuración de la lista inicial de problemas.
Se identifican los problemas de mayor importancia y que puedan relacionarse con otros problemas.
Se utilizan números romanos
Lista de problemas
Lista de cualquier signo clínico o anormalidad en el examen físico o en las pruebas de laboratorio.
Se utilizan números arábigos.
Examen físico
Parámetros valorados -Peso y condición corporal -Estado mental -Temperatura rectal -Frecuencia cardíaca -Frecuencia respiratoria -Auscultación pulmonar -Auscultación cardíaca -Pulso -Mucosas -Linfonodos -Palpación abdominal -Tiempo de llenado capilar -% de deshidratación -Reflejo tusígeno -Reflejo deglutorio -Palmopercusión de campos pulmonares
Incluir anormalidades detectadas en pruebas de laboratorio o gabinete
Anamnesis e historia clínica
Información proporcionada por el propietario del paciente.
-Datos de programas preventivos de salud (vacunas y desparasitaciones) -Enfermedades previas -Tratamientos previos -Dieta -Cirugías previas -Alergias -Factores ambientales -Motivo de la consulta, descripción del problema actual
Reseña del paciente
-Nombre -Edad -Sexo -Entero o castrado -Raza -Peso -Color