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Examen clínico orientado a problemas (ECOP)

El sistema utilizado para clasificar y organizar la información sobre un paciente. Todo esto se hace con la intención de facilitar la relación entre los datos de la historia clínica y el examen con diferentes etiologías.

Notas de progreso

Se compone del SOIP

P

Plan

Son las medidas terapéuticas relacionadas con el diagnóstico

I

Interpretación

Análisis y asociación de los datos

O

Datos objetivos

Hallazgos obtenidos durante el examen físico, además de los obtenidos por las pruebas ordenadas

S

Datos subjetivos

Información proporcionada durante la obtención de datos, proporcionados por el dueño y/o por otros médicos

Se realiza para el seguimiento del problema detectado

Planes

Plan terapéutico

Se inicia con un tratamiento sintomático o de sostén

Dejando instrucciones precisas al propietario sobre las dosis, intervalos de administración y vías, así como el tiempo de duración

Esto mientras están listos los resultados del laboratorio

Plan diagnóstico

Es el trazo de diagnósticos diferenciales

Estos deben ser lógicos según el caso a tratar

Para poder elegir pruebas de laboratorio y de gabinete que den con el diagnostico definitivo

Todo por medio de la lista maestra

Listado

Lista maestra

Es la depuración de la lista de problemas

Se realiza usando números romanos

Lista de problemas

Se trata de enlistar los datos anormales proporcionados por el dueño o los encontrados durante el examen físico y exámenes de laboratorio

Se realiza usando números arábigos

Recopilación de datos

Examen físico

Es la evaluación de parámetros y condición general del paciente

Componiéndose de evaluación sistemática de los parámetros del paciente usando distintos métodos y herramientas

Historia clínica

Son datos específicos de la salud general del paciente

Incluye: calendario de vacunación, desparasitación, alimento que consume, alergias, viajes, animales con los que tiene contacto, cirugías, contacto con el ambiente, espacio en el que vive, etc.

Reseña

Se conforma de datos básicos sobre el paciente

Incluye: raza, edad, sexo, lugar de origen