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av Maria Fernández för 4 årar sedan

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Urología

Un hombre de 76 años presenta múltiples problemas urológicos y otros relacionados. Tiene antecedentes de hipertensión tratada con losartán y uretritis gonocócica. En el examen físico, se observa hipertrofia prostática benigna grado II, aumento del contenido intraescrotal izquierdo y una hernia inguinal izquierda.

Urología

Urología

Tercer corte

Segundo corte

Urgencias urológicas
No traumáticas

Escroto agudo

Gangrena de Fournier

Tacto rectal

Si esfínter atónico

Cirugía general

Basado en 2 ejes principales

Extrema urgencia por compromiso del pronóstico vital

Radical y repetido en el tiempo (c/24-48h)

No cierre tisular

Cultivo y muestra

Desbridamiento amplio de tejidos necróticos

Manejo médico en UCI

Cefalosporinas de 3ª generación + aminoglucósido + antianaerobio

IV y empírico dirigido contra BGN, CGP y anaerobios

Diagnóstico diferencial con orquiepididimitis y hernia inguinal estrangulada

Aire subcutáneo

Enfisema subcutáneo

Colecciones

Vía de diseminación

Diagnóstico no claro, punto de partida desconocido, extensión de la enfermedad no valorable

Cultivo de secreción

Hemocultivos positivos en el 20-25%

Gases arteriales

4 fase

Retracciones cutáneas

Reepitelización centrípeta

Etapas posteriores al cuadro inicial

Regeneración

3ª fase

Aparición de fenómenos necróticos

Shock séptico en el 30% de los casos

Extensión hacia región lumbar, inguinal, glútea en 50% de los casos

Crepitaciones subcutáneas en el 60% de los casos

Flictenas hemorrágicas y manchas violáceas

Tumefacción, induración y exudación

2ª fase (Invasión)

Fiebre y escalofríos

Eritema escrotal y perineal, asociado a edema

Molestias perineales, prurito, dolor perineal o escrotal

Extensión local de fenómenos inflamatorios

1ª fase

Malestar

24-28h

Nivel socioeconómico bajo

Neoplasias linfoproliferativas

VIH +

Especialmente en descompensada

Diseminación fulgurante (2-3cm/h) a lo largo de las fascias perineales

Sobreinfección por proliferación por daño tisular

Necrosis de tejidos subcutáneos con liberación de gas (enfisema subcutáneo)

Hipoxia tisular

Obliteración arteriolar

Liberación de exotoxinas, proteínas y enzimas

Sinergia bacteriana entre aerobios y anaerobios

Diseminación por tejido celular subcutáneo

Puerta de entrada

Microorganismos

Anaerobios

Peptostreptococcus

BGP

B. fragilis

Clostridium perfrigens

Aerobios

CGP

Enterococcus

Staphylococcus

Streptococcus

Difícil aislamiento

Media de 3 microorganismos

Infecciones polimicrobianas

Causas no determinadas > 30%

Causas dermatológicas 20-25%

Causas TGU

Cuerpos extraños intrauretrales

Estenosis uretral

IVU alta (abscesos renales)

Causas digestivas

Cánceres rectales perforados

Absceso perianal

Apendicitis complicadas

Sigmoiditis

Hemorroides

20%

Mortalidad variable, pero estimada entre 20-50%

Relación H:M de 10:1

Excepcionalmente en mujeres

Hombres de cualquier edad

Fascitis necrotizante perineal causada por infección mixta de aerobios y anaerobios

Priapismo

Tipo de priapismo

Arteriografía y embolización selectiva

Compresión y frío local

Demorarle

PO2, PCO2 y pH igual que en sangre periférica

Presencia de flujo arterial

Parcial, no dolorosa

Traumatismo, IIC traumática

Menor

Menos frecuente

Venooclusivo

Shunt proximal

Shunt distal

Fenilefrina intracavernosa

Aspiración e irrigación

Urgente a partir de la 4h

Gasometría

PO2 aumentado, PO2 disminuido, pH disminuido

Eco-doppler

Erección

Completa, dolorosa

IIC, drogas, drepanocitosis, hiperviscosidad, tumores

Peligro

Mayor

Más frecuente

Venoso

Tratamiento etiológico

Leucemias, tumores vesicales o prostáticos

Quimioterapia o radioterapia pelviana

Anemia de falciforme

Hidratación IV abundante + HCO3 IV + hipertransfusión hasta Hb > 10mg/dL + O2 suplementario + analgesia con opioides

Desencadenantes de priapismo

Deshidratación, fiebre o exposición al frío

Añadir a las medidas anteriores

Urgencia urológica a partir de la 4h de priapismo

4ª línea: Prótesis peneana

Colocación precoz

RM con evidencia de necrosis del músculo liso de los cuerpos cavernosos

Isquemia > 36h

Fallo de los shunts proximales

Antes de que haya fibrosis severa y acortamiento peneano

Disfunción eréctil tras priapismo prolongado

3ª línea: Shunts

Distales percutáneos

Último recurso cuando han fallado los shunts distales

Cuerpos cavernosos/safena (Grayhack)

Cuerpos cavernosos/cuerpo esponjoso (Quackels)

Distales abiertos: Cuerpos cavernosos/glande

Cierra con menos frecuencia que los percutáneos

Resección de la parte más distal de la albugínea de los cuerpos cavernosos

Repetir técnica de Winter o Ebbehoj o realizar cirugía abierta

Nuevo priapismo isquémico

Repermeabilizar shunt con compresión peneana (manguito pediátrico de TA)

Gasometría de cuerpos cavernosos o doppler

Dudas entre recurrencia del priapismo isquémico vs edema peneano postcirugía vs conversión en priapismo arterial

POP

Vigilar recurrencia del priapismo por cierre del shunt

Winter con aguja de biopsia prostática

Más sencillo, bloqueo peneano, se practican múltiples orificios en cada cuerpo cavernoso a través del glande

Inducen menos disfunción eréctil permanente

Cuerpos cavernosos/glande

2ª línea: Agentes adrenérgicos intracavernosos

Vigilancia de presión intracavernosa asegura recurrencia no inminente

Azul de metileno

50mg intracavernoso c/5min

Etilefrina

0.4ml intracavernoso c/5min (máximo 2 amp)

Fenilefrina

TAS > 200mmHg: Nifedipino 10mg VO o Captopril 25mg VO

Monitorizar TA y pulso

1ml intracavernoso c/5min hasta detumescencia (máximo 5ml)

1ª línea: Aspiración e irrigación

Irrigación con 40cc de suero fisiológico frío

Punción con aguja en un cuerpo cavernoso a través del glande y compresión del pene para extraer sangre oscura hasta que salga sangre roja

Retirarse varias cuñas de tejido con una aguja de biopsia

Fístula de derivación entre glande y cuerpos cavernosos

Maneteniéndolos descomprimidos

Vigilancia de la presión intracavernosa asegura recurrencia no inminente

Adrenérgicos administrados por vía cavernosa

Evacuar sangre estancada de los cuerpos cavernosos con aguja larga, a través del glande

Si falla uno se procede con el siguiente

Anestesia epidural o medular

Detección de drogas en sangre u orina

Sospecha de abuso

Frotis de sangre periférica y electroforesis de Hb

Hb

Drepanocitosis y HbS

Detección de anemia, leucemias, alteraciones en plaquetas

Gasometría de sangre de los cuerpos cavernosos

O2 disminuido y CO2 alto y disminución del pH

Doppler

Ausencia de flujo arterial

Erección completa y dolorosa

24 - 36 horas con daño tejido, DE Peremanente

Priapismo maligno

Tumores de vejiga, próstata, riñón y digestivos

Lesión medular

Diálisis

Vasculitis

Hematoma traumático con compresión del drenaje venoso

Estados de hiperviscosidad

Hiperalimentación parenteral o al retirar anticoagulantes

Leucemias

Drepanocitosis (más frecuente en afroamericanos)

Alcohol y drogas (cocaína)

Fármacos: Antihipertensivos, psicofármacos, vasodilatadores, andrógenos

IIC de sustancias vasoactivas

24-36h: Edema intersticial, muerte celular, fibrosis de cuerpos cavernosos y disfunción eréctil permanente

Acumulación de sangre no oxigenada

O2 disminuido y CO2 alto

Obstrucción fisiológica del drenaje venoso y escases o ausencia de entrada de sangre

Cuerpos cavernosos tensos con congestión sanguínea y dolor

Glande y cuerpo esponjoso suaves, no interviene en el proceso

Más frecuente y peligroso

Bajo flujo o isquémico

Arterial

3ª línea: Cirugía

Ligamiento de la fistula localizándola con doppler intraoperatorio

Falla en la embolización

Priapismos muy prolongados por formación de pseudocápsulas alrededor de la fístula

2ª línea Arteriografía y embolización selectiva

Con coágulo autólogo o gelatina reabsorbible

Recurrencia y necesidad de 2ª embolización

Menos disfunción eréctil que con materiales permanentes

1ª línea

Ayuda de otras medidas conservadoras

Oclusión del flujo arterial con compresión externa o aplicación tópica de hielo en el periné

62% resuelve espontáneamente con observación

Manifestaciones clínicas:

Bien tolerado, reversible, tratamiento menos urgente que el venoso

Erección parcial (60-75%) y no dolorosa, puede ser de muy larga duración (días)

Iatrogenia del tratamiento médico o quirúrgico del priapismo venoso o de uretrotomía interna o plicaturas de incurvaciones peneanas

IIC con laceración de la arteria cavernosa

Traumatismo peneano cerrado o perineal

Fístula traumática de la arteria cavernosa o una rama con los espacios lacunares

Preservación de la función eréctil generalmente

Arteriografía útil para evidencia aneurismas que responden a embolización

O2 alto y CO2 normal (igual que en sangre periférica)

Inicio de horas a días después del traumatismo

Alto flujo o no isquémico

Secundario a traumatismo perineal con lesión de arterias peneanas centrales

Pérdida de la regulación de la circulación sanguínea peneana

Secundario 40%

Traumatismo peneano o de la médula espinal

Tratamiento de inyección intracavernosa para impotencia

Fármacos (Trazodona)

Infecciones pélvicas

Tumores pélvicos

Anemia drepanocítica

Leucemia

Primaria (Idiopática)

60%, puede relacionarse con estimulación sexual prolongada

Afecta cuerpos cavernosos sin incluir cuerpo esponjoso

Trastorno poco común de erección prolongada > 4h, dolorosa para el paciente y que ocurre sin excitación sexual ni deseo

Hemograma y PA

Normal + estabilidad hemodinámica: Tratamiento conservador si no es obstructivo

Tratar causa de forma ambulatoria

Forzar diuresis con ingesta de líquidos

Sin coágulos

Anemia + inestabilidad hemodinámica

Lavado manual y continuo

Sonda de 3 vías

Control hemodinámico

Hematuria macroscópica postraumática

Insuficiencia renal, HTA, edema o alteración del sedimento urinario

Anemia grave o coagulopatía que justifiquen el sangrado

Retención urinaria aguda por coágulos

Compromiso hemodinámico

Procedimientos endoscópicos

Ureteroscopia diagnóstica

Sospecha de tumor de vías urinarias superiores

Tumor vesical o ureteral, cistitis, cuerpos extraños, litiasis vesical, alteraciones vasculares, meato ureteral

Detecta causas renales o uretrales como tumores renales o de vías excretoras, litiasis renal, hidronefrosis

Masas renales

TC

Aspecto morfológico y funcional de la vía urinaria (GOLD STANDART)

Litiasis, tumores, obstrucción, lesiones vesicales

Radiografía de abdomen

Masas abdominales, siluetas renales y opacidades en el trayecto renoureteral o vesical

Prueba de Guyon

Hematuria total

Patología supravesical

Origen vesical o estructuras superiores

A lo largo de toda la micción

Hematuria terminal

Patología vesical

Origen prostático, cercano al cuello vesical o trígono vesical

Final de la micción, incluso como goteo sanguinolento justo después de acabar la micción

Patología uretral, prostática o cuello vesical

Inicio del chorro miccional, y luego se aclara la orina

Tres recipientes, orienta el origen de la hematuria

Citología de orina

Sospecha de urotelioma, insensible para detectar células de CA renal

Hemograma, PT, PTT e INR

Uroanálisis y urocultivo

TBC renal

Piuria sin bacteriuria estéril y hematuria

Leucocitos, nitritos, esterasa leucocitaria, bacteriuria

Nefropatía tubulointersticial

Eosinofilia

Origen parenquimatoso

Cilindros hemáticos, proteinuria intensa y hematíes

Factores de riesgo de cáncer urológico

Exposición a colorantes, tintes y anilina

Irradiación pélvica o ciclofosfamida

Abuso de analgésicos

Edad > 40 años

Ejercicio

Antecedentes farmacológicos y familiares

Sintomatología

Catéteres urinarios

Actividad sexual

Disconfort vaginal o peneano

SOUB

Frecuencia y urgencia miccional

Pérdida de peso y síndrome constitucional

Dolor abdominal

Artralgias

Características de la hematuria

Dolor, localización y características

Color

Hematuria ex vacuo

Retención urinaria aguda: Vaciamiento con sonda uretral de forma progresiva

Presencia de globo vesical

Causada por una descompresión brusca de la vejiga después de una distensión severa y mantenida

Hematuria de estrés/esfuerzo

Asociada a proteinuria

Benigna y transitoria

Deportistas

Vasculares

Angiomas renales

Fístulas AV renales

Trombosis de la vena renal

Embolia y/o trombosis de la arteria renal (infarto renal)

Coagulopatías

Anemia de células falciformes

Leucemia aguda y crónica

Púrpura trombocitopénica idiopática

Hemofilia

Trastornos hemorrágicos que llevan a alteraciones en la coagulación

Trastornos metabólicos

Microhematuria aislada no diagnosticada en pacientes jóvenes descartar

Hiperuricemia

Fármacos y/o radiaciones

Anfotericina B, AINES, Amitriptilina, Sulfamidas

Ciclofosfamida

Cistitis hemorrágica

Anticoagulantes y fibrinolíticos

INR >4

Trauma urológico

Procesos quísticos

Prostatitis o cistopatías

Sintomatología atípica

Cistitis intersticial, eosinofílica, enfisematosa

Al menor 85% tiene microhematuria

Orina color té

Macrohematuria intermitente

Lesión urotelial

Patología prostática

Cáncer de próstata

Estadios avanzados, invasión uretral y/o del cuello vesical

Hematuria y síndrome prostático atípico con ostealgia

HBP

Congestión vascular de la próstata con dilatación de las venas del cuello vesical

Hematuria inicial, poco abundante, clínica de SOUB

Localización del tumor

Vía urinaria inferior

Presenta recidivas y remisiones

Sintomática, espontánea, intensidad variable y asociada a coágulos

Debutan con hematuria total

Vía urinaria superior

30% presentan obstrucción de vía urinaria

Precoces e intensas, con coágulos y dolor renoureteral

80% presentan hematuria

Tumores friables y muy vascularizados

Hematuria total, espontánea, caprichosa, intensidad variable e indolora

Síntomas tardíos

Triada de Guyon: Hematuria, dolor lumbar, masa abdominal (10-15%)

40-60% de los casos

Tumor renal, urotelial, prostático o uretral

Nefropatía médica

Fase de remisión

Microhematuria persistente

Fase aguda

Nefropatía por IgA

Cilindros hemáticos en 85%

Acompañada de proteinuria, alteración de la función renal, edema e HTA

Poco frecuente

Otras definiciones

Pseudohematuria

Falsa hematuria

Sustancias pigmentadas exógenas o endógenas que colorean la orina

Pigmentos endógenos: Mioglobina, hemoglobina, porfiria, bilirrubina, uratos, melanina

Fármacos

Alimentos

Remolacha, zetas, moras, fresa, pimientos

Sangrado de la uretra, distal al esfínter estriado y por lo tanto es independiente de la micción

> 2-3 eritrocitos/CAP en por lo menos 2 exámenes de sedimento urinario separados por 2-3 semanas

Macrohematuria

>100 eritrocitos/CAP, distinguible a simple vista

Presencia de sangre en la orina, macroscópica o microscópica, procedente de cualquier nivel de la vía urinaria, desde el glomérulo hasta el esfínter urinario externo

Patologías

Otras consideraciones

Persistencia después de antibioticoterapia

Considerar otros diagnósticos

Ausencia de respuesta en 3 días

Reevaluar diagnóstico y tratamiento

Mejoría usual en 48h

Toma de muestras para VIH y sífilis

Uso de preservativo

Tratar al contacto sexual del último mes

Orquiepididimitis

A pesar del tratamiento, persiste edema e inflamación

Desarrollo de dolor crónico

Infarto testicular

Absceso testicular

Infancia

Amoxicilina

25-50mg/kg/día durante 7-10 dias

Mismo tratamiento

E. coli es el germen más frecuente

Relacionada con la instrumentación

Hospitalización

Refractariedad a tratamiento

Probable incumplimiento del tratamiento

Dolor fuerte que sugiere otros diagnósticos (torsión o infarto)

Mínimo 14 días

>35 años

<35 años

Doxiciclina + Ceftriaxona +Cipro

Dirigido hacia ETS

Elevación escrotal

Frío local

Reposo en cama

Presente

Uretritis, fiebre, SIRS

Gradual

Asociado

Esfuerzo y movimiento

Instauración del dolor

Presencia de flujo sanguíneo en el testículo en el doppler o absorción de los trazadores en el centro del testículo en gammagrafía descarta torsión

Diagnóstico diferencial con torsión testicular

Estudio radiográfico y cistoscópico

Niños y hombres mayores con epididimitis secundaria a bacteriuria

Anomalía urológica estructural (reflujo, ectopia ureteral)

Evalúa el sistema urinario

Incremento del flujo vascular

Hidrocele reaccional

Acúmulos purulentos

Aumento del volumen epididimario

Urocultivo y cultivo de secreción

Gram con evidencia de bacterias

PCR elevada

Leucocitosis con neutrofilia

Existencia de fimosis en niños

Hidrocele inflamatorio es frecuente

Aumento del tamaño del hemiescroto afectado con síntomas locales de inflamación

Clínica

Síndrome de tracto urinario inferior irritativo

Escalofríos

Dolor intenso, gradual, alivio a la sedestación, puede impedir deambular

Inflamación y tumefacción de inicio en la cola del epidídimo y se difunde hasta el testículo

Etiopatogenia

Agente se relaciona con edad, hábitos sexuales y manipulación instrumental

Niños: Bacteriuria por E. coli, asociado a trastornos anatomicos o funcionales de la via urinaria

> 35 años

Secundaria a bacteriuria (E. coli) relacionada con patología obstructiva y manipulación instrumental

< 35 años

Homosexuales

H. influenzae

Coliformes

Heterosexuales

C. trachomatis

N. gonorrhoeae

ITS vs IVU

Generalmente vía ascendente por colonización bacteriana

Raro en niños y adolescentes

Epididimitis aguda es la causa más frecuente de escroto agudo en adultos

Crónico

> 6 semanas, epidídimo y testículos, generalmente sin tumefacción

Agudo

< 6 semanas

Síndrome clínico de dolor, tumefacción e inflamación del epidídimo

Torsión de hidátide de Morgagni

Cirugía

Persistencia y/o empeoramiento del dolor

Soporte escrotal

Analgesia y antiinflamatorios

Limitación de la actividad física

Cuadro que autorresuelve

Hidatitis (apéndice inflamado)

Doppler color

Flujo normal o aumentado

Dolor menos intenso que la torsión testicular

Reflejo cremastérico presente

Signo del punto azul

Apéndice testicular congestivo por obstrucción venosa previo al edema de la pared escrotal, el infarto del apéndice es visible en la piel

Nódulo blando, doloroso, en el polo superior de testículo o epidídimo

Presentación aguda

Variable, de inicio insidioso

Raro en adultos

Niños pequeños entre 7-10 años

Polo superior

Estructuras vestigiales pediculadas susceptibles de sufrir crisis de torsión aguda

Remanente embrionario del conducto de Müller y apéndice del epidídimo, un resto de los conductos de Wolff

Causa potencial de infertilidad masculina

Detorsión del cordón espermático y evaluar la viabilidad testicular

No viable

Orquiectomía ; >24 horas

Viable

Sangrado parenquimatoso, orquidopexia ipsilateral

>24h

0% viabilidad

>12h

20% viabilidad

4-6h

Considerar viabilidad del testículo

100% viabilidad

Intervalo de 4-6h para considerar viabilidad del testículo del 90-100%

Entre más temprana la intervención quirúrgica con restauración del flujo sanguíneo, mayor tasa de salvamento testicular

NO esperar a imágenes

Rango de 4 - 6 horas de viabilidad

HAY QUE HACER FIJACIÓN

Detorsión manual

Éxito en la detorsión

Captación de pulso arterial normal en el doppler

Posición inferior del testículo en el escroto

Resolución de la situación transversa de los testículos a una orientación longitudinal

Alivio del dolor

Tasa de éxito del 68-86%

1/3 presenta rotación lateral

Puede requerir de múltiples rondas de detorsión

Grado de torsión varía entre 180-720°

Sin anestesia

Detorsión con dirección hacia el muslo (lateral)

Medida temporal

Gammagrafía con tecnecio 99

Limitada, sólo evalúa flujo testicular (S 90% y E 89%)

Eco doppler color testicular

Gold Standard?, evalúa anatomía y flujo sanguíneo (S 88.9% y E 98.8%)

Aumento del tamaño testicular, ecogenicidad y aspecto en capas de cebolla (S 50%)

Electrolitos

Glc

Signos

Reflejo cremastérico

Contracción del músculo cremastérico que provoca un ascenso del testículo al estimular la cara interna del muslo (Abolido en casos de torsión testicular)

Signo de Prehn

Positivo

Paciente con orquiepididimitis experimenta alivio del dolor tras la elevación del testículo

Negativo

Paciente con torsión experimenta un aumento del dolor tras la elevación del testículo

Signo de Gouverneur

Testículo afectado ascendido y horizontalizado con epidídimo anterior

Piel escrotal posterior se vuelve roja y edematosa

Aumento de dolor con la retracción

Ausencia del reflejo cremastérico ipsilteral

Hinchazón grave testicular e inguinal ipsilateral

Dolor testicular

Dolor abdominal generalizado

Severo

Súbito

Antecedentes personales

Piel escrotal posterior eritematosa y edematosa

Aumento del dolor con la retracción

Ausencia de reflejo cremastérico ipsilateral

Testículo ascendido

Hinchazón testicular grave e inguinal ipsilateral

Dolor testicular súbito, agudo y severo, asociado a dolor abdominal generalizado

Relacionado con movimientos bruscos o forzados

Predominio en la noche

Episodios recurrentes de dolor espontáneo súbito

Factores desencadenantes

Traumatismo

Testículos retráctiles

Criptorquidia y tratamiento con HCG

Defecación

Erección nocturna (50% de las torsiones se presentan en la noche)

Tos

Coito

Ejercicio físico por súbita contracción cremastérica

Contracción cremastérica (reflejo cremastérico por frío o sustos)

Factores anatómicos

Pedículo vascular en el polo superior

Falta de ligamentos escrotales

Ausencia de Mesorquio posterior

Ausencia de ligamento testicular

Extravaginal

Testículo libre para rotar sobre su propio eje

Fijación incompleta del Gubernaculum testis y las túnicas testiculares a la pared escrotal

Neonatos y ocasionalmente in útero

Intravaginal

Movilidad excesiva y anómala

Cualquier edad, más frecuente en adolescencia

Más frecuente (94% de todas las torsiones)

Patológico

Mesorquio estrecho

Túnica vaginal que rodea completamente el testículo

Falta de fijación del testículo y epidídimo a las cubiertas faciales y musculares

Mesorquio grueso

Túnica vaginal rodea el testículo a excepción del epidídimo y parte posterior del cordón espermático

El testículo no puede rotar sobre su pedículo, al ser fijado al Dartos por el ligamento testicular

Anatomía normal

Gubernaculum testis

Testículo

Cavidad vaginal

Medios de fijación del testículo

Gubernaculum testis (Ligamento escrotal)

Fija el polo inferior del testículo al fondo del escroto

Mesorquio

Elemento esencial que se inserta en el borde posterior del testículo al que fija a la pared escrotal

Cordón espermático

Llega al polo superior del escroto y participa en su suspensión

Entre 86-93% después de los 10 años

Pico de incidencia al año de nacido y después de la pubertad con pico entre 12-16 años

Poco común antes de la adolescencia

Cualquier edad

Incidencia 1/4.000 hombres < 25 años

No tratamiento temprano conduce a la pérdida irreversible del testículo

Detección temprana permite realizar detorsión testicular manual

Urgencia quirúrgica

Tiempo es lo más esencial

Torsión dolorosa del testículo y cordón espermático, que conlleva a isquemia y necrosis testicular si no se corrige rápidamente

Diagnósticos diferenciales

Dolor referido

Epididimitis

Celulitis

Neoplasias

Hernia inguinoescrotal

Aumento del contenido escrotal

TENDERNESS

Hinchazón

Características

Diagnóstico diferencial amplio

Su importancia radica en la necesidad de descartar precozmente un cuadro de torsión testicular que se considera emergencia quirúrgica

Urgencia urológica cuyo principal síntoma es el dolor intenso en el contenido escrotal

Traumáticas

PA

Sospecha de trauma renal

Hematoma pulsátil o expansivo

Resucitación + Tomografía computarizada + angioembolización

Laparotomía de emergencia

Reconstrucción o nefrectomía

Sangrado activo

Angiografía y angioembolización selectiva

Repetir si no es satisfactoria

Fallo

Exploración renal

Reconstrucción o Nefrectomía

NO sangrado activo

Grado IV- V

Observación, descanso en cama, hematocrito seriado, antibióticos

Repetir imagen

Fuga de orina persistente

Drenaje o Stent JJ

Grado I - III

Observación, descanso en cama, hematocrito seriado, según severidad

Hematuria no visible

Lesión de desaceleración rápida o lesiones asociadas mayores

Tomografía computarizada multifase con imágenes retardadas

Observación

Técnicas: según hallazgos

Embolización selectiva

Nefrectomía parcial

Nefrorrafia

Tratamientos conservadores (¿grado I, II, III, IV?)

Grado 4: compromiso del sistema colector o disrupción de la adventicia de la arteria renal (por aceleración, desaceleración)

Cada vez se opera menos el trauma renal.

Pero hay controversia

El tratamiento de una lesión renal grave con extravasación urinaria y fragmento desvitalizados es controvertido. No obstante, estas lesiones se asocian a una mayor tasa de complicaciones

Si no hay inestabilidad se puede colocar un catéter porque hay extravasación

En su mayoría manejo conservador, pero la necesidad de una intervención posterior es mayor

Mayor tasa de exploración y nefrectomía

Indicaciones de exploración renal

Lesiones vasculorrenales de grado 5

Hematoma perirrenal en expansión o pulsatil

Inestabilidad hemodinámica

Manejo conservador

Grado I - II

Tasa más baja de nefrectomías y sin aumento de la morbilidad inmediata o a largo plazo

Estudios con isotopos

Rara indicación

Evaluación flujo sanguíneo renal con alergia grave, seguimiento posterior para evaluar que tanto quedo de filtración glomerular y de función renal

Imagen

Se ve amputación de la arteria renal

FALTA DE VISUALIZACION RENAL

Control radiológico de a la hemorragia

Lesión del pedículo (trauma grado IV, V)

Laceraciones renales

Estatificación inicial

Pacientes alérgicos al yodo podemos usar RMN con gadolinio como estadificación inicial

Poco utilizada

TAC abdominal con contraste : GOLD STANDART

Nos determina el tipo de lesión, la repercusión en otros sistemas

Conclusión: en un estudio realizado en 300 pacientes en los que se demostró que es la MEJOR imagen diagnostica

Estudio retrospectivo: tasa de positivos durante la evaluación de 298 pacientes

79% con ecografía

91% con PIV

96% con TC

Es el que mas se usa, nos permite determinar si existe lesión en órganos

Pielografia IV (convencional- intra/ quirúrgico)

One shot

Paciente inestable

Laparotomía inmediata

Lesión penetrante (fosa renal + hematuria)

Lo que se hace es hacer una pielografia IV una vez el paciente se estabilice y tomar placas intraoperatorias

Paciente inestable, laparotomía inmediata, lesión penetrante (fosa renal + hematuria)

Tomar placas intra-operatorias porque es alguna urgencia

Útil en casos de paciente politraumatizado, quien es llevado a salas de cirugía inmediatamente, se le coloca una sonda vesical y tiene hematuria, y no se conoce de donde proviene esa hematuria. En estos casos se ha propuesto la pielografia IV intraoperatoria (ONE- SHOT)

Nos sirve para determinar

Extravasación urinaria

Exclusión renal funcional

No se ve la filtración del riñón porque está excluido, la función del riñón se vio alterada por el trauma

Esto se puede realizar eventualmente en un rural

Es colocar medio de contraste y tomar RX.

También conocida como urografía excretora.

Evaluación seriada

Seguimiento del trauma

Evaluación primaria

Básicamente este examen nos ayuda para evaluar la integridad del parénquima (hematoma, colección)

Voy a evaluar si hay

Colección o hematoma/urinoma

Indicaciones (va a ser pregunta de examen)

Trauma pediátrico

Hematuria microscópica y shock

OJO: no todos los pacientes con microhematuria necesitan un estudio imagenológico

Hematuria macroscópica

Laboratorios

Exploración física

El riñón es un órgano retroperitoneal, entonces está relativamente protegido

Abrasiones

Equimosis lumbar

Buscar signos de trauma

Estabilidad hemodinámica

Nos permite definir el manejo a seguir

Anamnesis y evaluación física

Tumores ( 4 -22%)

Nefropatía

Disfunción orgánica preexistente

Radionucleósidos

Identificar áreas de cicatrización, pérdida de función u obstrucción

Resultados contradictorios con TC

Cuando TC está contraindicada

Pielografía intravenosa

La PIV intraoperatoria

Se puede utilizar para confirmar la presencia de un riñón contralateral funcional en un paciente inestable hemodinámicamente sin imagen previas

Debe realizarse cuando no se dispone de TAC

Ultrasonografía

Útil en seguimiento de lesiones parenquimatosas o hematomas renales

Desventajas

Información limitada.

Operador dependiente

Ventajas

Bajo costo para detección de colecciones retroperitoneales.

No invasiva

Rápida

Tomografía computarizada

Idealmente, se realiza como un estudio de tres fases:

Fase retardada (5 minutos)

Identifican la lesión del sistema colector / ureteral

Fase nefrográfica

Demuestra de manera óptima contusiones y laceraciones parenquimatosas.

Fase arterial

Evalúa la lesión vascular y la presencia de extravasación activa de contraste.

Puede identificar con precisión el grado de lesión renal, establecer la presencia del riñón contralateral y demostrar lesiones concurrentes en otros órganos.

Imágen de elección en pacientes estables.

Es rápida

A la mayoría de los pacientes con traumatismos de moderado a severo se suele realizar una tomografía computarizada poco después de presentar el trauma

Indicaciones de las imágenes renales en pacientes a los que no se les ha realizado ningún examen imagenológico

Signos clínicos que sugieran un traumatismo renal,

Antecedentes de lesiones por desaceleración rápida y / o lesiones asociadas importantes

Hematuria no visible + episodio de hipotensión

Hematuria visible

Análisis de orina

Función renal

Hematocrito

Evaluación y examen físico

La evaluación de pacientes estables con traumatismo renal se basa ahora en un protocolo de traumatismo por tomografía computarizada (TC), a menudo realizada antes de la participación de un urólogo

Fracturas costales

Masa y dolor a la palpación

Herida de entrada o salida de una bala

Heridas por arma blanca

Hematomas en el flanco

Anamnesis

Tumores

Quistes

Nefropatías

Especial atención

Riñón solitario lesionado

Enfermedad renal preexistente

Indicadores de lesión

Un evento de desaceleración rápida

Golpe directo en el flanco

Clasificación de trauma según la AAST

Clasificación AAST

La mayoría de las lesiones de grado 1 a 4 ahora se tratan de manera conservadora

El debate se ha centrado en actualizar la clasificación de lesiones de alto grado, es decir, identificar las lesiones que tienen más probabilidades de beneficiarse de la embolización, reparación o nefrectomía angiográfica temprana.

IV,V: trauma renal mayor, con daño en el compromiso colector que conlleva a la necesidad de intervención quirúrgica. En estos traumas hay extravasación de orina en el retroperitoneo, lo cual puede generar una colección

I,II,II: trauma renal menor, es un manejo médico y tratamiento expectante porque no hay compromiso del sistema colector

Pedículo renal o avulsión

Estallido renal

Lesión vascular

Lesión segmentaria de la arteria o vena renal con hematoma contenido, laceración vascular parcial o trombosis vascular

A través de unión corticomedular hacia el sistema colector

Laceración cortical > 1 cm sin extravasación

Laceración cortical < 1 cm de profundidad sin extravasación

Hematoma perirrenal sin expansión

Ausencia de laceración

Contusión o hematoma subcapsular sin expansión

Es importante conocer esta clasificación porque nos permite definir el manejo a seguir, si lo vamos a remitir inmediatamente o si vamos a manejarlo y estabilizarlo

Lesiones

Truma penetrante

-Las balas o fragmentos de alta velocidad causan mayor destrucción del parénquima y se asocian con lesiones de múltiples órganos.

-Alteración tisular directa del parénquima, los pedículos vasculares o el sistema colector.

Puñaladas

Disparos

Trasplante

Biopsia renal

NLP (nefrolitotomía percutánea)

Trauma contuntente

Laceración renal y vascular (10-15%)

Aceleración – desaceleración

Colisión frontal- lateral

La desaceleración repentina puede provocar una lesión por avulsión

El riñón y / o las estructuras hiliares pueden sufrir un aplastamiento directo

Agresiones/ Golpes directos

Lesiones deportivas

50%

Mecanismo de lesión

Avance tecnológico + estrategias terapéuticas

Aumenta la preservación renal

Disminuye las intervenciones QX

8 - 10% de lesiones abdominales y 77 - 100% en lesiones penetrantes

1 -5% De todos los casos de traumatismos

Más común en varones jóvenes

Presente hasta en el 5% de todos los casos de traumatismos

Complicaciones tardías

Obstrucción duodenal (hematoma retroperitoneal)

Pseudoaneurismas

Fistula AV

Pielonefritis crónica

Hemorragias

Complicaciones tempranas

Hipertensión (por sistema RAA)

Urinoma (colección)

Extravasación

Fistula urinaria

Absceso perirrenal

Hemorragia

Trauma genital

Mordeduras

Humana

VIH

Vacuna contra hepatitis B

Tratamiento de heridas

Animal

Considerar infección por rabia

AB de acuerdo a patron de resistencia

Depende del grado de daño del tejido

Conclusión

Fundamental identificar el trauma urológico, identificar las lesiones y estadificarlas, y si es necesario remitirlas rápidamente para manejo urgente

Trauma de testículo

Trauma penetrante de testículo

Orquiectomía

Vasovasostomia (+)

Cuando haya lesión del conducto deferente

Trauma cerrado de testículo

Hematocele mayor (volumen del hematocele sea el doble del volumen testicular contralateral)

Fijación

Hematocele menor (3)

Trauma escrotal penetrante

Si el paciente es inestable o no se puede lograr la reconstrucción, entonces está indicada la orquiectomía

La vasovasostomía microquirúrgica secundaria en etapas se puede realizar después rehabilitación

Dependiendo de la extensión de la lesión, la reconstrucción primaria del testículo y el escroto generalmente puede ser realizado

Lesiones penetrantes del escroto

Requieren exploración Qx + desbridamiento de tejido no viable

Túbulos testiculares necróticos y cierre de la túnica albugínea, generalmente con suturas continuas de 3.0 absorbibles

Cx exploración con evacuación de coagulos de sangre y hematoma, escisión de cualquier

Hematocele grande

Qx siempre, desbridamiento y fijación. Intervención temprana preserva el testículo en más del 90% de los casos

Hematocele

Hematocele menores a 3 veces del testículo contralateral

Dislocación testicular

La luxación traumática del testículo se trata mediante reemplazo manual y orquidopexia secundaria

Puede ser una dislocación subcutánea con desplazamiento epifascial del testículo o una dislocación interna

Últimamente hay mucho trauma testicular por accidentes de tránsito (motociclistas)

Trauma pene

Lesión por avulsión o amputación

Penectomía parcial

Abordaje microquirúrgico

Muñon alrededor del pene para compresión

Pene amputado debe lavarse con SSN y envolverse en una gasa esteril y sumergirla en agua helada, no debe entrar en contacto directo con el hielo

AGUDO

DENTRO DE LAS PRIMERAS 24H

Reanimación del paciente, preparación para reimplantación Qx del pene si se ha recuperado y no esta dañado.

Lesión grave

Exploración quirúrgica + desbridamiento

Trauma penetrante de pene

La elasticidad de la piel del pene juega a favor, Pensar en injertos de piel

Inicialmente

Un defecto de la túnica albugínea debe cerrarse después de abundante irrigación si es extensa se puede reparar inmediatamente o retrasar con un parche (vena safena autóloga o xenoinjerto)

Cx: incisión subcoronal con exposición del pene

Desbridamiento

Preservación de tejidos viables, derivación urinaria, eliminación de cuerpos extraños

Graves

Exploración Qx y desbridamiento de tejido necrótico

Fascia de Buck intacta

No Qx cuando son pequeñas lesiones superficiales con Fascia de Buck intacta

Citoscopia si sospecha daño uretral

Suturas absorbibles

Incisión longitudinales locales centradas en la fractura

Incisión circunferencial proximal al surco coronal

Intervención Qx con con cierre de túnica albugínea

Trauma contundente

ANALGESIA NO OPIOIDE Y COMPRESAS DE HIELO

NO REQUIERE INTERVENCIÓN

Hematoma subcutaneo despues de las relaciones sexuales sin rotura asociada

No suele provocar desgarro de la túnica

Trauma cerrado de pene

Laceración albugínea

Como médicos generales debemos identificarla la laceración rápidamente y llamar al urólogo

Dx: paciente con trauma coital

El tratamiento era: identificarlo rápidamente y hacer una rafia

Se observa una laceración en la túnica albugínea, esto estaba generando un hematoma en expansión, por eso se veía tan impresionante la foto y por eso tuvo una progresión tan rápida +

Este es el procedimiento quirúrgico del paciente de las fotos anteriores

Este paciente tenía una lesión de la túnica albugínea, y hematoma en expansión

Progresión rápida en el curso de 1- 2 horas

Pene edematizado

Mujeres: Cistoscopia

Hombre: URG

SIEMPRE SS: UROANÁLISIS

Traumatismo vulvar cerrado

Siempre investigación ginecologica

Necesario cateterización vesical

Problemas de micción

Rotura testicular

Dificil palpación testicular

Hemiescroto: sensible, inflamado y equimotico

Nauseas

Dolor inmediato

Fractura de Pene

Se pierde erección

Hematoma, se puede extender a la pared abdominal

Inflamación

Dolor y detumescencia inmediata

Crujido repentino o chasquido

Mordedura de animales

Alta velocidad

Baja velocidad

200m/seg

Proyectil de arma de fuego

Avulsiva

Perforante

Penetrante

Vulva

Parto

Agresión

Relación sexual

Escroto

Fracturas

UST o RM

Traumas genitales cerrados suelen producirse de forma unilateral

Traumas penetrantes de los genitales externos: 20 %

Mayor frecuencia entre los 15-40 años

Mas frecuente en pacientes jóvenes

33-88% con lesión en genitales externos

Lesiones traumáticas del aparato genitourinario: 2 %-10 % de ingresos hospitalarios

SI se presenta

Trauma uretral

Estado hemodinámico

Realizar Uretroscopia

LEsión a cuello vesical y/o próstata

Reparación temprana

Cirugía para lesiones asociadas

Realineación endoscópica temprana

Lesión parcial

Realineamiento endoscópico temprano

Inestable

Resucitación + derivación urinaria

Un intento de sonda uretral

Falla

Catéter suprapúbico

Estable

Completo

Reparación inmediata

2-3 semanas

Iatrogénica

Completa 3 semanas

Parcial 1-2 semanas

Lesiones iatrogénicas

Realineacion temprana

50% de las estenosis después de la realineación directa se pueden tratar endoscópicamente : repetitivamente pueden dar más complicaciones NO SE RECOMIENDA, en su lugar una uretroplastia después de una realineación fallida

Estenosis cortas no obliterantes después de realineación directa: uretrotomía

Beneficio: cuando ocurre otra estenosis será más corta y más fácil de tratar

No hay evidencia de que la realineación temprana incrementa el riesgo de incontinencia o disfunción eréctil

Cistoscopio flexible/rígido y fluoroscopia biplana una guía se coloca dentro de la vejiga bajo control visual directo, sobre esta se coloca un catéter. Reduce estenosis en un 44-49% con derivación suprapúbica se reduce en un 89-94%

Importante: evitar la tracción del globo

Se puede hacer por técnica abierta o endoscópica

Completas

Realineación corrige las lesiones graves por distracción en lugar de prevenir estenosis. Cateterización 6 ss

Parcial

Realineación y cateterismo transuretral evita la extravasación de orina a los tejidos reduciendo la inflamación. Cateterización 3 ss

Se realiza cuando un paciente estable en la mesa para otra cirugía o como procedimiento independiente en ausencia de lesiones concomitantes.

Cirugía abdominal y pélvica

Radioterapia del cáncer de próstata

Cirugía del cáncer de próstata

Cirugía transuretral

Sondaje incorrecto

Causas de estenosis

Laceraciones grave de la próstata: prostatectomía

Uretroplastia

Uretroplastia temprana: >2 dias y hasta las 6 ss

Laceraciones contusas o penetrantes en el cuello de la vejiga y uretra prostatica son una entidad especifica: NUNCA curara espontaneamente -> cavitación local -> fuente de infección que compromete el mecanismo intrínseco del esfínter (incontinencia urinaria). REECONSTRUIR TAN PRONTO SEA POSIBLE

Mismas complicaciones

Si las lesiones asociadas se han estabilizado, el peroné está blando y el paciente puede hacer posicion de litotomia.

Inmediata: dentro de las 48h posteriores dentro de la lesion

NO ESTÁ INDICADA URETROPLASTIA ANTES DE 48H

Impotencia (23%) incontinencia (14%) estenosis (54%)

Incapacidad de visualizar el grado de rotura uretral, amplia hinchazón, equimosis y puede resultar en extenso desbridamiento uretral injustificado. Riesgo de sangrado severo (3L) tras la entrada por hematoma pélvico

Difícil por mala visualización

Manejo uretral temprano

Lesión completa

No sanará, formación de un segmento obliterado es inevitable en caso de derivación suprapúbica sola, para evitar esto y largo periodo de derivación se puede considerar :uretroplastia

Lesiones parciales

Derivación urinaria suprapúbica o transuretral

< 6 ss despues de lesion

Lesiones uretrales femeninas

Roturas proximales y medio uretrales

Exploración inmediata y reparación primaria por vía retropúbica y transvaginal.

Reparación temprana: ( 7 días)

A menudo requiere reconstrucción abdominal o abominovaginal con riesgo elevado de incontinencia urinaria y estenosis vaginal.

Lesión uretral posterior

Manejo diferido > 3 meses después de la lesión el tratamiento estándar : URETROPLASTIA

lesiones asociadas que ponen en peligro la vida: derivación y uretroplastia tardía -> Reparación anastomótica perineal es la técnica quirúrgica de elección Tasa de exito de 86%

Completa: tratada inicialmente con 3 meses de derivación suprapúbica, la derivación de uretra posterior es inevitable, el tratamiento endoscópico de una obliteración completa no tiene éxito.

Gestión de sala de emergencias:

Catéter uretral suavemente por personal entrenado

Catéter suprapúbico bajo guía endoscópica o por visión directa (laparotomía)

Inserción de catéter suprapúbico es una práctica aceptada en urgencias pero no está exento de riesgos : FALSO que aumenta riesgo de infecciones en ortopedia

No es esencial en las primeras horas de trauma

SIN EMBARGO ES PREFERIBLE ESTABLECER UNA DERIVACIÓN URINARIA TEMPRANA

Minimizar extravasación urinaria

Infección y fibrosis

Tratar retención sintomática

Si paciente aun consciente

Vigilar producción de orina

Estado hemodinámico y función renal

NO HAY URGENCIA PARA TRATAR LA URETRA

Reanimación y tratamiento inmediato de lesiones potencialmente mortales

Tratamiento diferido

Uretroplastía primaria, Uretroplastía formal diferida, Incisión endoscópica diferida

Ruptura completa

Tratamiento agudo

Uretroplastía abierta inmediata (experimental)

Realineación endoscópica primaria.

Ruptura parcial

Sonda uretral o de cistostomía

Lesión uretral anterior

Recanalización luminal uretral

68% después de las roturas parciales 14% después de las roturas completas.

Derivación urinaria por 1-2ss para rotura parcial y 3ss para rotura completa

Opciones

Derivación suprapúbica o realineación endoscópica temprana con cateterismo transuretral

Lesiones urinarias contusas se acompañan de lesión anterior se acompañan de contusión esponjosa

Uretroplastia en lesiones contusas: controvertido

Penetrantes

AB preoperatorio y posoperatorio

Defectos prolongados o infección: (mordeduras)

Reparación por etapas con marsupialización uretral

Roturas complejas sin pérdida extensa de tejido

Reparación anastomósica

Pequeñas laceraciones

Cierre simple

Lesiones relacionadas con fractura de pene y lesiones penetrantes que no ponen en peligro la vida

Exploración inmediata y reconstrucción uretral

Reparación primaria

Lesiones abiertas

Exploración inmediata

Estenosis más largas

Uretroplastía con colgajo.

La uretroplastía anastomótica

Indicada en estenosis de <1 cm

Lesiones cerradas

Sonda suprapúbica o con sondaje uretral

El tratamiento depende del grado de la lesión

Grado VI

Precisa una reparación abierta primaria.

Grados IV y V

Se puede pasar una cistostomía y posteriormente realizando estudios de extensión para saber que lesión tiene (ej: cistografía miccional, uretrografía retrograda)

Puede ser tratamiento agudo o diferido

Precisan tratamiento abierto o endoscópico, primario o diferido.

Grados II y III

OJO: previa uretrografía

Pueden tratarse de forma conservadora mediante cistostomía suprapúbica o sondaje uretral.

No precisa tratamiento.

Uretrografia

Casi imposible por uretra corta

Identifica lesión anterior de posterior.

Diferenciación no siempre es clara

Extravasación masiva sin llenado

Rotura incompleta

Muestra una extravasación de la uretra que ocurre mientras la vejiga aun se esta llenando

Extravasación fuera de la uretra

Lesión uretral

Reflujo vesicoureteral, infecciones urinarias, hematuria, cálculos uretrales, anomalías congénitas, traumatismo

Técnica

Inyectando 20-30ml de material de contraste mientras se ocluye el meato. Se toman en posición oblicua de 30 º, si el paciente está inestable se pospone.

Uretrografia retrograda RUG

GOLD para evaluación uretral en lesión uretral masculina y femenina

Vemos una extravasación masiva del medio de contraste

Exploración endoscópica

Cistouretroscopia flexible

Suprapúbica

Mujeres: cistouretroscopia por uretra corta y vaginoscopia

Fractura de pene: cistouretroscopia flexible que el RUG

Alternativa diagnóstica para lesión uretral aguda puede distinguir entre rotura completa y parcial.

Uretroscopia: sin aplicación inicial en hombres

No se hace en trauma agudo, puede ser un complemento diagnostico para trauma en las mujeres

Exploración radiológica

Ecografía, TC y la RMN no tienen cabida en la evaluación inicial

Fx complejas de PFUI: RMN antes del tratamiento ayuda a determinar estrategia quirúrgica apropiada.

NO TIENEN INDICACIÓN

Ecografía en fase aguda: guiar la colocación de catéter suprapúbico.

Uretrografía retrógrada

Indicadores clínicos

Hematoma “mariposa” perineal

disuria/retencion urinaria

Hematuria inicial

Sangre en introito vaginal (80%)

Sangre en el meato uretral (37-93%)

Lesión uretral femenina

Cabestrillo suburetral sintético

Para incontinencia urinaria de esfuerzo femenino, se complica con lesión uretral intraoperatoria 0,2 -2,5% causa importante lesión uretral iatrogénica

lesiones transversales o complejas

lesiones longitudinales o parciales (+ frec)

Fx pélvicas inestables: sospechar lesión uretral

Mayor flexibilidad aportada por vagina, mayor elasticidad inherente de la uretra femenina -> MENOR GRAVEDAD y fx pélvicas estables

Fx pélvicas: principal causa de traumatismo cerrado.PFUI raras y menos comunes.

Nacimiento: RARAS, laceraciones menores periuretrales durante el parto vaginal.

Lesión uretral masculina

34% de disfunción eréctil después de una PFUI

Morbilidades tardías

Lesiones penetrantes del perineo, pelvis o nalgas: (heridas de bala) pueden dañar la uretra posterior: RARAS, alta probabilidad de lesiones intraabdominales (80-90%) potencialmente mortales.

Lesiones concomitantes son COMUNES

Lesiones del cuello de la vejiga y la próstata

RARAS

No hay pared uretral es espacio cicatricial -> se pueden crear fístulas

Fx complejas

Espacio entre los extremos rotos de la uretra que se llena de tejido cicatricial

Fx parciales o Fx completas

Lesiones contusas Blunt de la uretra posterior se relacionan casi exclusivamente con fracturas pélvicas con ruptura del anillo pélvico. LESIONES URETRALES POR FX PÉLVICA (PFUI) causas principalmente por accidentes de moto o vehiculares MVA

Lesión iatrogénica

Importancia

Inserción de una prótesis de pene, riesgo de perforación uretral 0,1 al 4%

Instrumentación

RTU, Cistoscopia, pueden traumatizar todos los segmentos de la uretra.

Prevención

Catéter con guía, válvula de seguridad para inflar el globo en casos DIFÍCILES

Extracción del catéter con el globo de anclaje no completamente desinflado, inflación del globo en la uretra, creación de un paso falso por la punta del catéter

Incidencia de lesión uretral durante cateterismo transuretral: 6,7 x 1,000 catéteres insertados.

Tipo más común de traumatismo uretral, lesiones de uretra prox son mas frecuentes que las distales

Inserción de cuerpos extraños

Causa rara de lesión anterior

Estimulación autoerótica o trastornos psiquiátricos

Lesiones penetrantes anteriores

Asocian a: lesiones peneanas, testiculares o pélvicas.

Raras, la mayoría causadas por bala, arma blanca, mordeduras de perro, empalamiento, amputaciones de pene.

Fractura de pene

Puede complicarse con una lesión uretral en un 15% de los casos.

La uretra bulbar más afectado por traumatismo cerrado

Mecanismos

Patadas en el perineo o straddle injuries

En lesiones bulbares el bulbo se comprime contra la sínfisis púbica -> ruptura de la uretra

Evaluación clínica

Evaluar examen vaginal en busca de laceraciones

Hinchazón labial

Inicial

Sangre en el introito vaginal

Sospechar en Fx inestable

Siempre Tacto Rectal para descartar lesión rectal asociada 5%: mayor mortalidad -> sangre en el dedo

Próstata flotante

Dificultad para pasar catéter

La presentación de estos síntomas puede retrasarse una hora >1h

Extravasación urinaria y el sangrado pueden provocar

Hinchazón y equimosis escrotal penana y/o perineal

Ruptura incompleta

Hematuria + disuria

Incapacidad para orinar

Vejiga dilatada palpable, signo clásico que se asocia a ruptura completa

Hematoma "mariposa"

Sangre en introito vaginal

Sangre en el meato

Signo cardinal sin embargo su ausencia NO DESCARTA

Sospecha clínica: fractura pélvica, trauma periné (el trauma perineal más frecuente es la bicicleta (Silla de montar))

Indicadores clínicos:

Ante cualquiera de estos indicadores clínicos es mejor hacer una uretrografia previa al paso de la sonda vesical

Próstata flotante (disrupción completa de la uretra posterior, lo cual genera que la próstata se eleve y sea palpable)

Hematoma (“trauma en alas de mariposa”)

Disuria/retención

Hematuria (al inicio de la micción)

Sangre en el introito vaginal (80%)

Sangre en meato uretral (37- 93%) – uretrorragia

Clasificación del trauma uretral AAST

La solución de continuidad es evidente

Sección completa con >2cm de separación uretral o extensión a próstata o vagina

Rotura completa

<2cm de separación uretral

Extravasación de contraste en foco de lesión, sin visualización en la vejiga

Rotura parcial

Extravasación de contraste en foco de lesión, con visualización en la vejiga

Lesión por estiramiento

Sin extravasación

Elongación de la uretra

Contusión

Uretrografía

Sangre en meato uretral

Fuerza de cizallamiento

Transmisión uretra próstato-membranosa

Aplastamiento

Lesión a nivel de la uretra próstato-membranosa

Uretra posterior masculina (4-19%) – uretra femenina (0-6%)

Mas frecuente trauma uretral en hombres

Trauma cerrado: 90% de lesiones uretrales

Accidente de tráfico, caídas y lesiones por aplastamiento:

Fracturas pélvicas, lesión uretral posterior (a nivel de uretra prostato- membranosa)

Puede ser iatrogénico: en el momento de pasar sondas vesicales

Por eso es muy importante la lubricación previa al paso de sonda

Femenina

0-6%

Masculina

Uretra posterior

Uretra membranosa y prostática

Uretra anterior

Uretra peneana y uretra bulbar

Uretra posterior 4-19%

Consideraciones anatómicas y etiológicas

Trauma vesical

Para perforaciones intraperitoneales siete días

Para perforaciones extraperitoneales dura cinco días

En el trauma iatrogénico interno tratado de forma conservadora → Drenaje con catéter

Lesiones complejas o factores de riesgo en la alteración de la herida → Cistografía

Después de la reparación quirúrgica de una lesión simple en un paciente sano, el catéter puede retirarse después de cinco a diez días sin cistografía

Las lesiones con manejo conservador seguimiento con cistografía para descartar extravasación y asegurar la curación adecuada de la vejiga

Drenaje vesical continuo

Trauma iatrogénico

Lesiones extraperitoneales

Solo es necesaria la exploración para perforaciones complicadas por colecciones extravesicales sintomáticas

Lesiones intraperitoneales

Exploración y reparación quirúrgica

Trauma penetrante

Exploración de urgencia, desbridamiento de la pared vesical desvitalizada y reparación vesical primaria

Manejo quirúrgico

Cierre de la vejiga con suturas reabsorbibles

Conservador

Observación clínica + drenaje vesical contínuo + profilaxis antibiótica

Trauma cerrado

Ruptura extraperitoneal

EXCEPTO:

Estos requieren exploración quirúrgica

Lesión rectal o vaginal concomitante

Atrapamiento pared vesical

Fragmentos óseos en la pared

Lesión del cuello vesical

Ruptura intraperitoneal

Lesiones penetrantes

Exploración quirúrgica (por la posibilidad que haya lesionado otros órganos).

Exploración quirúrgica

La ruptura intraperitoneal requiere una exploración quirúrgica porque puede llegar a generar peritonitis y shock séptico

Diagnostico imagenológico

Generalmente en un trauma menor, extraperitoneal lo que se hace es derivación urinaria.

Trauma menor: laceraciones < 2 cm

Signo de la llamarada

Es un hallazgo imagenológico que nos va a indicar un trauma vesical intraperitoneal

Hallazgo que indica extravasación intraperitoneal del medio de contraste

NO esta indicada en trauma agudo, esta indicada en trauma diferido para determinar si existe una fistula, etc

RMN

Angiografía

Tac abdominal

Urografía

Cistografía (convencional – cistoTAC)

Lo que pasa es que puedo pensar que no necesariamente es la vejiga, por lo cual eventualmente se prefiere el TAC abdominal o la urografía excretora

Coloco una sonda Foley, lleno la vejiga de lleno de contraste y tomo una RX

Las indicaciones absolutas para las imágenes de la vejiga

Lesión de la uretra posterior

Hematuria no visible combinada con una fractura pélvica de alto riesgo (rotura del círculo pélvico con desplazamiento> 1 cm o diástasis de la sínfisis púbica> 1 cm)

Hematuria visible + una fractura pélvica

Signos intraoperatorios de lesión vesical iatrogénica externa

Sonda vesical visible y sangre y/o gas en la bolsa de orina, durante la laparoscopia

Laceración visible

Extravasación de la orina

Diagnóstico clínico

Distensión abdominal

Hematoma suprapúbico

Dolor abdominal (62%)

Micro-hematuria (2-10%)

Hematuria macroscópica (82%)

Clasificación según la AAST

El punto de corte es si es una laceración extra o intraperitoneal y el tamaño

Intraperitoneal o extraperitoneal, de la pared vesical, que se extiende al cuello de la vejiga o el orificio ureteral (trígono)

Intraperitoneal >2cm de la pared vesical

Extraperitoneal >2cm o intraperitoneal <2cm de la pared vesical

En caso de lesiones múltiples avanzar un grado, hasta grado III

Extraperitoneal <2cm de la pared vesical

Laceración

Grosor parcial

Hematoma

Contusión, hematoma intramural

Mixto

Lesión intraperitoneal

La cúpula de la vejiga es el punto más débil

Ruptura

Aumento súbito de la presión intravesical de la vejiga distendida

Lesión extraperitoneal

Fracturas de las ramas púbicas

Diástasis de la sínfisis púbica> 1 cm

Roturas del círculo pélvico con desplazamiento> 1 cm

Fractura pélvica

Lesiones asociadas

Lesión de la uretra en el 5-20% de los casos

Lesiones intraabdominales (44-68,5%)

Fracturas pélvicas (60-90%)

Mecanismos de lesión

Iatrogénico

Trauma cerrado/ contundente: aplastamiento pélvico - golpes en la parte inferior del abdomen

Trauma penetrante: Arma de fuego o cortopunzante

Otros accidentes

Caídas

Accidentes automovilísticos

Lesiones iatrogénicas (grado III-IV: 92%)

Laparoscopia (6%)

Cirugía general (9%-26%)

Cirugía urológica (12-39%)

Gineco-obstetricia (52-61%)

Cirugía vaginal anterior (9%)

Cirugía abdominal o pélvica (85%)

Fracturas pélvicas asociada (70-97%)

25% de lesiones vesicales intraperitoneales sin fractura pélvica

Lesiones de otros órganos >85% con mortalidad 22-44%

La lesión de la vejiga en términos generales no es tan grave, pero si tienen alta mortalidad si hay lesiones de otros órganos

Lesiones vesicales graves 5-10%

Causa más frecuente

Accidentes de transito con vejiga llena (ejemplo: cuando van regresando de una rumba)

Trauma cerrado o penetrante: 14-33% y simultáneos (intra-extra: 2-20%- con uretral prostatomembranosa (10-29%)

Lesiones abdominales que requieren Qx: 2%

Trauma ureteral

Segmento largo

La ureteroplastia de mucosa bucal es otra opción para la lesión ureteral de segmento largo, especialmente después de una reconstrucción fallida previa, como alternativa al autotrasplante. La tasa de éxito general es del 90%, pero la experiencia es limitada

En casos de pérdida ureteral extensa o posterior a múltiples intentos de reparación ureteral, el riñón puede ser relocalizado a la pelvis (autotransplante). Los vasos renales son anastomosados a los vasos iliacos y la reimplantación ureteral es realizada.

El seguimiento debe incluir química sanguínea, para diagnosticar acidosis metabólica hiperclorémica

Pacientes inestables

Una desbridación amplia es altamente recomendada para lesiones por arma de fuego debido al efecto explosivo de la lesión.

Cirugía laparoscópica asistida por robot o abierta, e caso de falla

Lesiones diagnosticadas tardíamente son, usualmente, manejadas primero con tubo de nefrostomía o un Stent

El tratamiento endourológico del diagnóstico tardío de lesiones ureterales con un Stent interno, con o sin dilatación, es el primer paso en la mayoría de casos.

Esta es realizada retrógradamente o anterógradamente, a través de una nefrostomía percutánea, y tiene una tasa de éxito variable (entre 14-10%)

Ligación de uréter + desviación de orina (Nefrostomía) + reparación definitiva RETARDADA

ATLS

Completa

Autotransplante

Interposición ileal (colocar un segmento de ileon)

Tercio inferior

El pedículo vesical superior contralateral puede ser dividido para mejorar la movilidad vesical

Cistoplastia de Blandy

Enganche de psoas

Subir la vejiga hacia donde esta la lesión en el uréter distal

Reimplantación directa

Tercio medio

Colgajo de Boari y reimplantación

Técnica quirúrgica que se utiliza en las lesiones de uréter terminal, que por su longitud dificultan el reimplante ureteral en la vejiga, se requiere una movilización de la misma mediante un flap de la pared vesical, que alcanza el uréter sano y permite su implante.

l amplio espacio se puede salvar con un colgado de vejiga tabularizado en forma de L (colgajo de Boari). Es una operación que requiere mucho tiempo y generalmente no es adecuada en situaciones agudas.

Tasa de éxito reportada es del 81-88%

Es hacer una extension de la vejiga hacia arriba para poder hacer una anastomosis uretero vesical

Tercio superior

Uretero- calicostomia

Unir el uréter al cáliz inferior

Transureteroureterostomia

El muñón proximal del uréter se transpone a través de la línea media y se anastomosa al uréter contralateral.

La intervención o revisión se produce en el 10% de los casos.

La tasa de estenosis informada es del 4%

En pérdidas extensivas de uréter

Anastomosis al uréter contralateral y es terminal

Ureteroureterostomia

Anastomosis termino terminal con el otro uréter

En trauma I, II, III

Puedo colocar derivación urinaria

Lesión completa (grado III a V)

Desbridamiento + catéter DJ + anastomosis + drenaje

Lesiones intraoperatorias (II y III)

Cierre primario de la lesión + catéter + drenaje

Lesiones parciales (grado I y II)

Catéter autorretención (doble jota) o nefrostomia

Clasificación de la AAST

Grado IV y V

Hay una disrupción completa del uréter. Se produce un grado de desvascularizacion que define si es grado IV o V

Grado V

Rotura completa >2cm de desvascularización

Grado IV

Rotura completa <2cm de desvascularización

Grado III

Laceración >50% del perímetro

Grado II

Laceración <50% del perímetro

Grado I

Hematoma solamente

Diagnostico

Hay una extravasación de medio de contraste (flecha)

Se ve dilatación del sistema colector derecho con respecto al izquierdo

Radiológico (pielografía IV, retrograda)

Extravasación de medio de contraste

Si orina sale a cavidad abdominal puede generar un cuadro de sepsis

Puede haber una extravasación del medio de contraste SIN hidronefrosis porque puede haber una solución de continuidad

Obstrucción urinaria superior (ligada al uréter?)

Clínico

Signos inespecíficos

Deterioro clínico

Dolor intenso

Fistulas urinaria (que genere incontinencia)

Obstrucción TUS

Sospecha diagnostica:

Lesión penetrante o por desaceleración (+ en niños)

Trauma cerrado (18%) vs. trauma penetrante (7%)

Iatrogénicas (75%)

Urológicas (14%) – prostatectomía transvesical, cx abiertas, etc

Cirugía general (14%)

Ginecológicas (73%) - histerectomías

OJO: siempre acordarnos que el uréter existe, pensar en que puedo lesionarlo en las intervenciones quirúrgicas

Infrecuente: ubicación, tamaño, movilidad

Cateterización

Los pacientes con hematuria intensa, que requieren monitorización o colocación de un stent ureteral, se benefician del cateterismo.

Ésta se puede eliminar una vez que la hematuria se aclara y hay una mejoría en la situación clínica. Se recomienda el período de cateterismo más breve posible.

Se requiere un cateterismo prolongado en todas las formas de lesión de la vejiga y la uretra.

El cateterismo no es necesario en pacientes estables con lesión renal de bajo grado.

Se deben evitar los antibióticos en traumatismos menores

P. Ej. Traumatismo renal de grado 1-3, y una revisión periódica debe ser realizada para aquellos que continuaron con la dosificación regular

Las dosis de antibióticos de una sola inyección son comunes en los traumatismos graves.

Los pacientes con extravasación urinaria tienden a continuar con antibióticos, pero no existe una base de pruebas para ello.

La indicación de continuar con los antibióticos se rige por el grado de lesión, las lesiones asociadas y la necesidad de intervención.

Tromboprofilaxis

Pacientes de trauma tienen un alto riesgo de TVP.

Las medidas de profilaxis establecidas reducen la trombosis y se recomiendan tras una revisión sistémica.

Se prefieren las medias de compresión y las heparinas de bajo peso molecular.

Se cree que el riesgo de hemorragia secundaria es bajo y la práctica del reposo en cama estricto ha disminuido en los pacientes que pueden movilizarse.

Sin embargo, la fuerza de la evidencia no es alta y todavía no hay evidencia que sugiera que se reduzca el riesgo de mortalidad o embolia pulmonar.

Las preocupaciones con respecto a la hemorragia secundaria dadas como resultado de un reposo prolongado en cama después de la lesión, lo que agrava efectivamente este riesgo.

Control de daños

Las muestras urológicas incluyen pacientes hemodinámicamente inestables debido a la sospecha de hemorragia renal o fractura pélvica asociada a lesión uretral o de vejiga. Las opciones de empaquetamiento abdominal y drenaje urinario temporal por cateterismo uretral, vesical o ureteral son valiosos en este cuidado

3. Cirugía definitiva cuando se requiera mayor tiempo de procedimientos reconstructivos se realizan posterior a estabilización del paciente.

2. Resucitación en UCI->Temperatura normal

1. Control de hemorragia y contaminación de herida

Estrategia salvavidas para pacientes severamente lesionados, que reconoce las consecuencias de la triada letal del trauma (Hipotermia, coagulopatía, acidosis.

Evaluación inicial

Principios de control de daños y centralización en centros de trauma mayor. La reorganización del cuidado de estos centros ha demostrado reducción del 25% en mortalidad.

Redes de trauma civil, conflicto militar y eventos ocurridos en masa-> Avances en cuidado de trauma

El trauma urológico está usualmente asociado a lesiones significativas en el paciente politraumatizado.

Manejo de politrauma en centros de trauma mayor, llevan a mejoría en sobrevida

Medicina de urgencias y personal especializado de trauma según guías de la ATLS. Imágenes, laboratorios, y opinión de especialista quirúrgico. La vacuna de tétanos debe ser aplicada en lesiones penetrantes.

Trauma penetrante, clasificado según velocidad del proyectil:

3. Baja velocidad (Cuchillo)

2. Velocidad media (balas de pistolas 200-300 m/seg

1. Alta velocidad (Rigle 800-1000 m/seg) causan mayor daño debido a cavitación expansiva temporal, que genera destrucción en un área mucho mayor que el trayecto del proyectil. La lesión por explosión es una causa compleja de trauma que incluye trauma contundente y penetrante y quemaduras.

OMS:

No intencionales (Accidentes automovilísticos, caídas, accidentes domésticos). Grupo especial: Yatrogénicas

Intencionales (violencia interpersonal, relacionados a guerra, autoinducidas) ½ de las muertes en el mundo

Drogas y alcohol-> Violencia

2 Hombres: 1 Mujeres, especialmente en relación con accidentes automovilísticos y violencia interpersonal

½ de las muertes debidas a trauma son en personas entre 15-45 años, causa de muerte líder en este rango de edades.

5.000.000 de muertes/año y millones de discapacidades

Definido como lesión física o herida a tejido vivo, causado por un agente extrínseco. El trauma es la sexta causa de muerte alrededor del mundo.

Infertilidad masculina

Tecnicas de reproduccion asistida

Gonadotrofinas?

Antiestrogénicos (Clomifeno, Tamoxifeno)

Con mejoría 50% fr espermograma

Aumentan tasa de embarazo 25-30%

Aumento reflejo de la producción de gonadotropinas

Antibióticos si infección oculta

No farmacológico

No varicocelectomía

Antioxidantes

Dieta

Vitaminas

Clasificación de las anormalidades

Varicocele, factor corregible mas frecuente:

40% aumenta la tasa de embarazo

70% mejoran con cirugía

30-40% en infertilidad primaria

Estrés, infecciones, factores ambientales

Parámetro anormal único

Múltiples anormalidades

Mas de la mitad de los pacientes tiene multiples anormalidades

< 15% de forma normal

Asociado a muchas cosas pero muy asociado a varicocele

> 60 millones de espermatozoides/ml

Oligozooespermia

< 20 millones de espermatozoides/ml

Muy asociado a varicocele

Hay que aumentar el volumen

Movimiento

Astenozooespermia

Inhibidores de Ca

Inhiben movimiento

Tratamiento que mejoren el movimiento

Zinc

> 6ml

< 2ml

37%

Descartar obstrucción

Test de fructosa (es producida en la vesículas seminales y si hay obstrucción estará alterado) vs biopsia testicular

Medir niveles de fructosa

Importante en movilidad

Bioquímica seminal

Perfil hormonal (FSH, LH, testosterona)

Descartar eyaculación retrógrada

Producida por la tamsulosina

Falta de producción (no obstructiva) y obstrucción en el tracto de salida

Ausencia total de espermatozoides

8%

Evaluación a la pareja

Si NORMAL

Solicitar test de función espermática

La pareja tambien puede estar normal, si ese factor femenino esta normal hay que ver si es que la relacion ovulo-espermatozoide esta anormal

Evaluación

Historia clínica

Otros exámenes

Estudio conductos deferentes

Por cx a nivel inguinal

US Transrectal de próstata

Obstrucción de vesículas seminales

US testicular

Evaluación genética

Si sospecho cromosomopatia

Test de función espermática

Vasografía

Examen imagenológico del conducto deferente

Ecografía transrectal de próstata (USTRP)

Para diagnostico de obstrucción y conductos eyaculadores

Ecografía escrotal

Anomalía en región paratesticular

Testículo no palpable

Anticuerpos anti espermatozoides

Si tiene o no capacidas espermaticas afectada

Tipo de acrosina

Capacidad de un espermatozoide de atravesar un ovulo

Capa que recubre el espermatozoide y permite atravesar la zona pelúcida

Perfil hormonal

FSH, LH, PRL y testosterona

Eyaculación retrógrada

Perfil inmunologico

Espermograma

Alteraciones del espermograma

Leucospermia

>1 millón de leucocitos/ml

Oligoastenoteratozoospermia

Alteración de las 3 variables (Más comun en varicocele)

Teratozoospermia

<15% de forma normales

Astenozoospermia

1 millón de leucocitos/ml

Criptozoospermia

Escasos espermatozoides encontrados en una muestra de semen

Aspermia

No hay semen eyaculado

Azoospermia

Ausencia total de espermatozoides en el semen eyaculado

Polizoospermia

>250 millones de espermatozoides/ml

Oligospermia

<250 millones de espermatozoides/ml

Hiperespermia

>6mL

Hipospermia

<2mL

Aglutinación

Otros elementos celulares

Microorganismos < 1.000UFC/ml

Células epiteliales del tracto urinario

Formas inmaduras de espermatozoides

Leucocitos 6ml

Morfología

>15% normales

Parámetros microscópicos:

Recuento

20-106 millones

Vitalidad

>75%

Inmóviles

Motilidad

Motilidad no progresiva

Motilidad progresiva lenta

5-25 micras/s

Motilidad progresiva rápida

>25 micras/s

Parámetros macroscópicos

pH

7.2-7.8

Viscosidad

2cm de filancia

2-6ml

Licuefacción

5-40min

Apariencia

Homogénea (blanco/gris)

Vasovasectomía

Exposición a tóxicos

Lesiones escrotales

Tratamiento médico

Criptorquidia

Vasectomía

Pérdidas fetales recurrentes

Varicocele

Infecciones genitales

Examen físico

Posible dilatacion de las vesiculas seminales que se puedan palpar (normalmente no se palpan en el TR)

Genital

Hipospadias, persona con meato uretral anomalo

El volumen testicular esta dado por los tubulos seminiferos entonces si vemos atrofia testicular el paciente no tendra adecuado volumen testicular y la produccion espermatica se vera afectada

General

Palpación del cordón y estructuras

Fenotipo

Sx de Klinefelter

Historia medicina general

Historia familiar

Personas que sometidas a altas temperaturas

Medicamentos

Anticálcicos

Disminuyen la motilidad espermática

Antihipertensivos

Quimioterapia y radioterapia

Antecedentes quirúrgicos

Herniorrafia bilateral OJO con eso ya que el reparo del cordón espermático puede dañar el conducto eferente

Trastornos endocrinos e inmunologicos

Enfermedades sistémicas

Evaluación infertilidad previa

Estudios previos

Historia TGU

Orquitis urliana

Puede generar atrofia testicular

Orquitis por parotiditis con riesgo de infertilidad

Exposición a agentes exógenos

Trauma o torsión testicular (puede generar disrupcion de la barrera hematotesticular gerando factores inmunologicos)

Infecciones

Problema en el desarrollo sexual

Problema en el descenso testicular

Historia sexual

Dispareunia + lubricación

Como se produce la eyaculación

Libido y erección

Frecuencia de relaciones sexuales

Historia previa

Historia de pareja actual

Hábitos

Sustancias psicoactivas

Disfunción eréctil

Historia ginecobstétrica

Uso de lubricantes?

Embarazos previos

Trabajo de componente mixto de infertilidad.

Métodos anticonceptivos, no es lo mismo un metodo de barrera a un metodo de antoconcepcion oral.

Fibrosis quística

Electrolitos en sudor

Agenesia de conductos deferentes

Buscar deferentes en escroto

Otras

Obstructivo

Inmunológico

Anatomo-funcional

Composición del semen:

Líquido seminal (75%)

pH alcalino >7.5 con factores de licuefacción

Líquido prostático (10-20%)

pH ácido <6.5 con factores de licuefacción

Espermatozoides (10%) + fluidos accesorios

Transporte testicular

Emisión - eyaculación

Movimiento en túbulo seminífero

Maduración y activación de la movilidad espermática y capacidad fertilizante

Espermatozoides duran 12 días (2 semanas) en atravesar el epididimo

Movimiento y capacitad fertilizante

Capacitación

Recorrido de los espermatozoides

Epidídimo a uretra

Conductos eferentes

Testículo a epidídimo

Contracciones de la cápsula testicular

Aumento del fluido luminal y su presión

Contracciones de los túbulos seminíferos y conductos eferentes y deferentes

Testículos y anexos

Intersticio

Células de Leydig

Volumen normal de un testículo adulto 20 ± 4 cm3

Receptores para LH

Conversión de testosterona

Producción de testosterona desencadenada por LH

Células de Sertoli

Formación de la barrera hematotesticular

Aislamiento inmunológico de los compartimientos en los que tiene lugar la espermatogénesis (por un trauma testicular por ejemplo)

Mantenimiento del microambiente tubular

Correcta producción y movimiento espermático

Sustento físico de la diferenciación

Protección

Sostén

Metabolitos

Nutrientes

Producción y movimiento espermático

Barrera hematotesticular

Trauma

Disrupción de barrera hematotesticular

Espermatozoides

Antígeno

Ac contra testículo

Metabolismo esteroide

Estradiol

Proteína ligadora de andrógenos (ABP)

Fagocitosis de restos celulares

Hipófisis anterior

Túbulos seminiferos

Inhibina

Retroalimentación negativa de FSH

Regulación de la secreción de hormona antimülleriana (HAM), inhibina y activina, factor neurotrófico derivado de células gliales (GDNF), factor transcriptor ERM y transferrina

Túbulos seminíferos

Se produce en esta estructura la espermatogénesis

Requiere de 2 espermogramas para que sea representativo con dos meses de diferencia

Los ciclos toman 14 días

Producción de 125-150 millones al día

Duración de cada ciclo 60 días

Al menos 2 ciclos

Requiere de GnRH, FSH (realacionada con a espermatogenesis), LH (realacionada con la produccion de testosterona), testosterona, inhibina, estrógenos

Fases mitótica y meiótica

Componen > 80% del testículo

Eje HHG

LH

FSH

Espermatogénesis

Conducta sexual

Mantenimiento de caracteres sexuales secundarios

Desarrollo sexual

Funciona por un mecanismo de retroalimentación

Genética o embriológica

DEBE haber un desarrollo normal del testiculo

Migración testicular hacia la semana 23 desde el retroperitoneo

Si no hay descenso del testículo (criptorquidia) hay trastorno de fertilidad debe localizarse a nivel de la bolsa escrotal para que exista una espermatogénesis normal.

Conducto de Müller involuciona por hormona antimülleriana

Formación del uréter y conductos mesonéfricos

Vesículas seminales

Conductos eyaculadores

Epidídimo

Conductos deferentes

Si hay un problema de diferenciación del conducto mesonéfrico puede haber ausencia de cualquiera de estas estructuras

Embriologia normal

Diferenciación sexual por determinación genética (Gen SRY)

Migración de células germinales primordiales

Gónada indiferenciada + conductos mesonéfricos (5 semanas)

Desarrollo de genitales externos (Dihidrotestosterona)

Producción de testosterona a la 8ª semana por las células de Leydig

8va semana

Si existe déficit en testosterona también habrá un mal desarrollo embriológico

15% presentan problemas en la concepción:

Ambos 20%

Mujeres 50%

Hombres 30%

85% de las parejas en el primer año

25% de las parejas logran un embrazo en el primer mes con relaciones sexuales dirigidas (fase periovulatoria)

Consejería premarital

Realizar a las parejas con infertilidad, sin embargo, no existe ninguna prueba biológica para determinar si se es fértil

Esterilidad

Incapacidad permanente de concebir un embarazo

Subfertilidad

Sinónimo de infertilidad

Primaria

Alteración congénita

Definicion

Incapacidad para lograr un embarazo en el curso de 1 año de relaciones sexuales sin protección

¿Por qué 1 año? Se ha visto que en ese transcurso el 85% de las parejas lograr un embarazo hasta un 25% en el primer mes logran ese embarazo

Linfogranuloma venéreo

Valoración pareja sexual y tratamiento

Aspiración/drenaje de adenopatías

Azitromicina

1g/semana/3 semanas?

Eritromicina

500mg/6 h

Doxiciclina

100mg/12h

3 semanas

Elefantiasis

Fístulas ano-rectales

Destrucción uretral

Fenestración vulvovaginal

Infiltración + cicatrización secundaria

Síntomas constitucionales postulceración

Adenopatía inguinal

Supuratica

Dolorosa

UNILATERAL

Úlcera

Única

3-30 días

Chlamydia trachomatis

L1, L2, L3

Sífilis

Terciaria

Tratamiento de neurosifilis

Penicilina cristalina 3-4 millones UI IV c/ 4 horas por 10-14 dias o Penicilina procainica 2.4 millones de UI IM diario + Probenecid 500mg c/6 horas por 10-14 dias

Tratamiento de sifilis latente/tardia/terciaria

Doxiciclina o tetraciclina (dosis equivalente) por 4 semanas EN ALERGIA POR PENICILINA

Penicilina benzatínica 2.4 millones UI IM semanal #3

Alérgicos a la penicilina

Tetraciclina 500 mgc12h

Doxiciclina 100 mg c/12h por 2 semanas

O ceftriaxona 1 gr IV IM 8- 10 dias

Penicilina benzatínica 2.4 millones UI IM (dosis única)

Reaccion de Jarish- Herxheimer

Manejo: reposo y AINES

Sintomas: cefalea, fiebre, mialgia, taquicardia, taquipnea, sufrimiento fetal, parto pretermino

Test serologicos NO treponemicos

Sensibilidad dx: RPR, VDRL

Terciaria 95% 95%

Secundaria: 100% 100% S

Primaria 78% 86% S

Estan hablando de la actividad de la enfermedad

Microscopia directa (campo oscuro) – Ac flourescentes- Directos (DFA)

Secuelas

Músculo-cutáneas

Gumas

Neurológicas

Paresia general

Tabes dorsalis

Cardiovasculares

Aortitis

Enfermedad sistémica

30% evolucionan, especialmente en VIH +

Secundaria

Síntomas constitucionales y viscerales

Glomerulonefritis por Complejos inmunes

Manifestaciones cutaneas

Condiloma lata (Pliegues)

Necrosis + abscedación

Rash maculo papular

4 a 10 semanas despues de la ulcera (Hasta 2 años)

Sífilis latente

Tardía

Temprana

1 año

Sero reactivo

Sífilis primaria

Duración de 4 a 6 semanas.

Co infección con VIH (2-5 veces)

Linfadenopatia bilateral inguinal

3 semanas de incubación

Ulcera única

Áreas

Labial anal

Glande, perianal

Indolora

Indurada

Chancroide

Drenaje percutáneo (Incisión) adenopatía

Eritromicina 500mg/8h

CIPROFLOXACINA 500 MG CADA 12 HORAS (3 DÍAS)

Azitromicina 1 gr o Ceftriaxona 250 mg IM UNICA DOSIS

HIV y Sifilis

Tamizaje inicial y repetir a los 3 meses

Coinfección 10% con sífilis y herpes genital

Criterios diagnósticos

Cultivo negativo para herpes genital en úlceras exudativas

Serología o evaluación NEGATIVA para sífilis

Linfadenopatia regional

Ulcera única o múltiple dolorosa

Linfadenopatia unilateral dolorosa

Fistulización

Ulcera dolorosa, no indurada, exudativa, borde activo

Diseminación local

3+ Frecuente en hombres

Incubación

1-21 días

Haemophilus ducreyi

Estreptobacilo

Dificil cultivo

Evaluación y tratamiento de pareja sexual

Alternativa:

Ofloxacina 300mcg c/12 horas (10-14 dias)

Azitromicina 1g dosis unica y repetir en 2 semanas

Doxiciclina 100mg c/12 horas (2 semanas)

Uretritis NO gonoccocica 40%

Producen prostatis crónica

Grado de disfunción miccional

Síntomas irritativos urinarios recurrentes

Uroplasma urealyticum

Micoplasma urealyticum

Micoplasma hominis

Tricomoniasis

Tinidazol 2 g dosis única (86-100%)

Metronidazol 500 mg c/12h por 7 días (tratamiento previo fallido)

METRONIDAZOL

2gr dosis única (90- 95%)

De elección

Amplificación de ácidos nucleicos

Trichomona vaginalis

Inmunoanalisis (ensayo)

Cultivo directo

Examen en fresco (microscopia directa)

En orina

En secreción vaginal

Sensibilidad del 60-70%

Mujeres: asintomáticas 50%

Dolor pélvico y dispareunia

Eritema vulvar/cervical

Flujo vaginal (pH elevado)

Típicamente asintomático en hombres

Dolor perineal

Secreción uretral

4-28 dias

Próstata

Skenne

Gl de bartholin

Tricomonas vaginalis (protozoario flagelado)

Raro

Neisseria Gonorrhoeae

Tratamiento + coinfección chlamydia

Ceftriaxona 125 - 500 mg IM dosis única +Azitro 1 gr VO/dosis única o + Doxiciclina 100mg VO/12h por 7 días

Urogenital/ anorrectal

No se recomienda quinolonas por alta resistencia

O Cefotaxima 500 mg IM

Cefoxitina 2 gr IM + probenecid 1 gr

NO complicada

Alternativas:

Espectinomicina 2g VO

Ya NO se consigue

Cefixime 400mg VO en dosis unica

Ceftriaxona 125 mg IM dosis única

Dx paraclínico

Cultivo de secreción uretral

No se hacen de manera rutinaria

Monitoreo sensibilidad/ resistencia AB

Frotis uretral (NO EN FARINGE, CERVIX, RECTO)

Diplococos gram negativos

Presencia de leucocitos

Gram

Sensibilidad 95%

Especificidad 99%

Tamizaje en adolescentes

25 años con vida sexual activa/ FR

Dx clínico

Diseminación gonocócica es rara

Asociado a

Endocarditis

Dermatitis

Artritis

Dolor vaginal, disuria, lujo vaginal anormal o asintomáticas (mujer)

Puede progresar a EPI

Síntomas irritativos urinarios bajos + secreción uretral (hombre)

Hombre: uretritis/ epididimitis, prostatitis, proctitis

Riesgo de infeccion

Exposición única

Hombre 10%

Mujer: 40%

3- 14 dias (hasta 2 semanas)

Frotis

Diplococo gram negativo intracelular

Chlamydia tracomatis

Evaluación de tratamiento de pareja sexual, con cultivo control postratamiento

Mujeres embarazada con persistencia de síntomas

Tratamiento con eritromicina 3era semana

Levofloxacina 500mg/dia (7 días)

Ofloxacina 300mg c/12 horas (7 dias)

Eritromicina 500mg c/6 horas (7 días)

Azitromicina 1 gr dosis única o doxiciclina 100mg c/12 horas (7 días)

Valoracion de la pareja sexual y tratamiento (RS (+) con una lapso 30 dias despues de incio de sintomas)

Aspiración y drenaje de las adenopatias

Transmisión neonatal

Infección

Urogenital

Respiratoria

Orofaríngea

Ocular

En mujeres 75% asintomática

40% progresión de la enfermedad con una EPI

Síntomas irritativos urinarios bajos + secreción uretral (hialina/ blanquecina)

50% en hombres

Síntomas irritativos urinarios

Se puede dar analgésico selectivo para via urinaria: fenazopiridina (uroxacin) o flavoxato

Asintomático

Cultivo (+) 30-50% - Ac inmuno fluorescentes o fijacion del complemento

Complicaciones: Fenestracion vulvo vaginal,destruccion uretral, fistulas ano-rectales, elefantiasis

Infilitracion + cicatrizacion secundaria

Sintomas constitucionales post ulceracion

Produce una linfoadenopatia inguinal unilateral supurativa y dolorosa à rara

Cuadro de elefantiasis

Ulcera única indoloro en pene, vulvo vaginal y ano

Periodo de incubación: 3-30 dias (muy variable)

Obstrucción a nivel L1, L2, L3

Clamydia trachomatis

3-14 dias

Serotipos virulentos

D,E,F,G,H,I,J,K

Mas frecuente

ITS bacteriana

1a micción

Estearasa leucocitaria +

Frotis uretral

>5 Leucocitos

Secreción mucopurulenta/purulenta

Herpes

Terapia supresiva:

500 mg - 1 gr al día

400 mg cada 12 horas

Terapia episódica

500 mg/12h

3-5 días

800 mg/12h

Valaciclovir

1g/12h

7-10 días

200 mg 5 veces al día

7 a 10 días

400 mg c/8horas

5 días

Anticuerpos: Glucoproteinas G tipo específico

Infección recurrente

IgM

Infección reciente

IgG

Estandar de Oro: CULTIVO SUBTIPOS DE HV

Altamente específico

Según estadío

Lesión inicial o recurrente

Aislamiento viral

En 5 días

Clinico

Herpes tipo 2 más frecuente.

Evaluar la presencia de adenopatías inguinales bilaterales.

Pueden evolucionar a lo largo del tiempo.

Hepatitis

Infección diseminada

Meningitis

Encefalitis

Neumonitis

Lesiones uretrales= Retención urinaria

Mielopatías

Radiculopatías

Infección primaria

Lesiones uretrales

Retención urinaria aguda (mujer)

Radiculopatía sacra

HV anal

Síntomas constitucionales

Resfriado

Adenopatía inguinal bilateral

Úlceras dolorosas genitales +/- anal

Eritema + vesículas

Infección asintomática hasta en un 75%

Factor de protección vs HV-2 =HV-1 en la infancia

32 a un 10%

Periodo de incubación

1 a 26 días

VHS I

10-15%

VHS II

85-90%

Vesículas

Pleomórficas

Eritematosas

Virus del papiloma humano

Quirúrgico

Escisión quirúrgica

Terapia láser

Electrocirugía

Resina de podofilina 20-25%

Nitrogeno liquido

Ácido tricloroacético

Imiquimod 5%

Podofilina 0.5%

Elección

VACUNA vs tipo 6, 11,16,18

Variables

Elección de tratamiento

Diagnostico paraclinico

Biposia de pene

Penoscopia

Acetoblanqueadoà acido acetico

Lesiones toman una coloracion blanquecina

50-70% Dx

Pareja infectada

3-5%

Diagnostico clínico

Lesiones genitales pailomatosas indoloras

Sintomas inespecificos en la mujeres

Flujo vaginal maloliente (+ co-infeccion)

Prurito

Vulvodinia

Localización:

Mucosas

Conjuntival

Nasal

Ano

Pene

Cérvix

Duración media de la enfermedad

8 meses

Mayoría asintomáticos (subclinico)

Importante dx diferencial

CA escamocelular

Pareja sexual con VPH

Inicio temprano de relaciones sexuales

Promiscuidad

16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51

Asociados con displasia cervical y neoplasia

6 y 11

Verrugas genitales

Virus DNA

100 tipos y 20 en el tracto genital

Pápulas perladas
Características a evaluar

Compromiso

Sistémico

Regional

Local

Tiempo de evolución

Definición de lesiones

Clasificación

Según manifestación clínica

Según temporalidad

Por etiologia

SECRETORAS

ULCERATIVAS

Protección lactobasilos

Glucosaminoglicanos

Reforzamiento de tejido conectivo

Regulación fibroblastos y proliferación endotelial

Inhibición, migración y agregación leucocitaria

Inhibición adherencia complejos inmunes a PMN

Protectores de urotelio

Estrógenos

Sensibilidad de receptores estrogénicos, efecto de los estrógenos sobre el urotelio, y sobre los péptidos antibicrobianos

NO COMPLETAMENTE DEFINIDOS

Cremas vaginales

Prevención de IVU recurrente

Vejiga y uretra

Relación directa con niveles de ESTRADIOL

Liberación CATELICIDINA

LL-37 y precursor nCAP18 (péptido antimicrobiano)

Vagina

Lactobacilos

Conversión glicógeno en ácido láctico, peróxido + bacteriocina

Metenamina

Manosa

Previene adhesión a receptores glicoprotéicos uroteliales (UROPLAQUINA)

Monosacárido isómero de glucosa

Vacunas e inmunoestimulantes

Inmunoestimulantes

Probióticos

Mecanismo de acción

Regulación citoquinas

Inhibición formación de biofilm

Acidificación microambiente

Bacteriocinas, peróxido de hidrógeno, ácido láctico

Coagregación

Inhibición competitiva

Celecoxib

Reversión in vivo

AINEs

NO ejercen efecto protector

Por inflamación

Fitoterapia

Cranberry

Inhibición de formación de biofilm

Ácido ursólico

Efecto sinérgico antiadherente

Fructosa + proantocianidinas

Efecto antiadherente

pH ácido

Efecto antibacteriano

<2,5

Tratamiento no antibiótico

Hidratación + ácido ascórbico

Osmolaridad urinaria

Acidificación urinaria

Alternativas

Alteración de concentración

Mutaciones sucesivas

Resistencias transmisibles

Resistencia a amoxicilina+

Por alta resistencia bacteriana (múltiples mecanismos)

Mutaciones sucesivas o cromosómicas y elementos genéticos móviles

Antibiótico

Fluorquinolonas

Ciprofloxacina se usaba para cistitis crónica, pero MUY costosa.

NO NEFROTOXICO, pero efectos colaterales:

Reacciones variables en SNC y SNP

Trastornos G/intestinales

Sin alteración de flora vaginal y fecal

Altamente efectivo vs Pseudomona y enterobacterias

Amplio espectro

Aztreonam

Actividad vs G (-), no NEFROTOXICO.

Usado en ptes. Alérgicos a la PNC

Aminoglucósidos

Gentamicina

IM o IV

Amikacina

IM

15mg/Kg/día

Dosis única diaria MAXIMIZA efecto bactericida y DISMINUYE riesgos de toxicidad

Aminopenicilinas

Adición de INH. De BETA-LACTAMASA (clavulamato) INCREMENTA actividad antimicrobiana

Efectos sobre flora vaginal y fecal predispone a REINFECCION ( INCLUYE Cándida alb.)

Trimetroprim – Sulfametoxazol

Efectos colaterales:

Trastornos gastrointestinales

Reacciones de hipersensibilidad

Mínimos efectos adversos sobre flora focal

1-10mg/Kg/día

4-8mg/Kg/día

Es EFECTIVO vs mayoría uropatógenos ( - enterococo y pseudomona)

Cefalosporinas

3a. GENERACION vs Organismos G(-)

2a. GENERACION vs ANAEROBIOS

1a. GENERACION vs Gram (+)

7 días

500mg/12h

SIN Actividad vs enterococo

Nitrofurantoina

1-2mg/Kg/día

Duración

15-21 días

Vía

Oral

Dosis

5-7mg/Kg/día

Altamente efectivo ( - pseudomona, proteus) en IVU NO COMPLICADA

Mínimos efectos sobre flora vaginal y vaginal con mínima resistencia bacteriana adquirida

Duración de la Terapia

Cálculo coraliforme

HPB + IVU

Factores de riesgo adicionales

Concentración antimicrobiano en orina

Concentración bacteriana en orina

Extensión y duración de la invasión bacteriana

Elección Antibiótico

Efectos sobre flora vaginal y fecal

Costo

Efectos colaterales

Historia de hipersensibilidad

Espectro de actividad

IVU complicada / no complicada

TRANSFERIBLE

MEDIADA POR MUTANTES

NATURAL

Curación de IVU depende de (antimicrobiano  orina)

Eliminación inicial de bacteriuria

Persistencia Bacteriana

Causas:

Quistes caliciales s/infectados

Quiste de uraco s/infectado

Infección remanente ureteral post – nefrectomía

Diverticulo uretral y S/infección g. parauretral

Cuerpos extraños

Cálculos infecciosos

Bacteriuria resuelta à Recurrencia con el mismo microrganismo en tracto urinario

IVU Complicada

ANALGÉSICOS

Fenazo piridina (Ojo que pinta la orina de rojo)

Mismo patron etiologico

Uroanalisis y Urocultivo

IVU asociada a factores que favorecen la adquisicion de bacterias o que puedan disminuir la eficacia de la terapia ATB.

Inmunosupresión

Estructurales

IVU Recurrente

Definida como 3 o más episodios en los últimos 12 meses o 2 episodios en los últimos 6 meses.

Tratamiento

CEF 3G: Cefepime

Uso empírico de fluoroquinolonas

10 – 14 días

Cambios en la corteza renal

Gammagrafía (DMSA) – Si no hay certeza: Tecnecio como medio de fijación

Inicialmente imagen: Ecografía

Tomar uroanálisis y cultivo

Manifestaciones clínicas

+/- Síntomas irritativos Urinarios

Puño percusión +

Nauseas, Vomito

Fiebre, Escalofríos

Dolor en flanco

Cistitis No complicada

Profilaxis Farmacológica

Se pueden colocar como una vacuna

Profilaxis inmunológica

Uso de agentes probioticos (Urobaxon) en un momento dado

Cefalexina

Fosfomicina 3 gr cada 1 días

Nitrofurantoina 50 – 100 mg/d

Cuando no Rta. A manejo de Hábitos

Profilaxis No Farmacológica

Croantos y Anidinas

Generan acidificación y tiene actividad directa sobre la bacteria

Jugo de arándano

Estrógenos típicos

Modificar estilos de vida

Seguimiento

Urocultivo en pacientes embarazadas

No es necesario el urocultivo postratamiento

Manejo

NUNCA quinolonas ni cipro à Alto patron de Resistencia.

MENOS AGRESIVO POSIBLE à Mejor tolerancia, menos efectos no deseado (Alteración flora GI, Vaginal).

Urocultivo solo en sintomas atipicos, no Rta.

Nitritos Positivo, Sangre y Lei¡ucocituria.

Clinico: Disuria, Plaquiuria, Urgencia.

E. coli, Saprophyticus, K. Pneumoniae, P. Mirabilis.

Cistitis aguda, esporádica o recurrente en mujeres no embarazadas, no posmenopáusicas sin alteraciones.

ESTUDIOS FUNCIONALES à Urodinamia

Estudio vejiga neurogénica

Estudio obstrucción urinaria vs. disfunción vesical (incontinencia – retención):

Arrefléxica

Hipocontráctil

Hiperactiva

ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS à Uretrocistoscopia

Evaluacion POP: uretra, próstata y vejiga

Valoracion obstrucción prostatica

ESTUDIOS RADIONUCLIDOS

(Dx daño renal focal, alt. Función renal)

Evaluación Radiológica

NO SE TRATA, EXCEPTO:

NO se recomienda en pacientes con DM bien controlada.

Cx. Mayor.

Procedimiento Qx. o de Dx. urológico

Embarazo à Evidencia Debil.

Inmunosuprimido

> 10^5 UFC en 2 muestras mujeres, 1 muestra hombres.

Manejo Bacteriuria Sintomática

TECNICAS IMAGENOLOGICAS

RNM Y TAC

UROTAC CARACTERIZA MEJOR EL CALCULO, SEGÚN SU DENSIDAD Y TAMAÑO.

(Dx nefritis bacteriana focal y abscesos renales)

ULTRASONOGRAFIA RENAL

Pared vesical, próstata?

PARAMETROS QUE SE MIDEN EN ECO:

MEDICIÓN DEL RESIDUO POSTMICCIONAL

Repercusión funcional de la vía urinaria.

EVALUACIÓN DEL SISTEMA COLECTOR

Puede estar colapsando

TAMAÑO DE LA CORTEZA

LONGUITUD Y IAMETROS

Caracterización renal

(Dx hidronefrosis, pionefrosis, absceso perirrenal)

Estudio hematuria

CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL

Evaluación de

Diverticulos y masas ureterales.

Cuello vesical y uretra posterior

(Reflujo V/ureteral, vejiga neuropática, diverticulo uretral)

UROGRAFIA EXCRETORA

Poner medio de contraste en vía urinaria

Para evaluar obstrucción

(Sitio y extensión de obstrucción del tracto urinario)

NEFROTOMOGRAFIA

(Caracterización cálculos radiolúcidos)

Rx ABDOMEN SIMPLE

Ausencia sombras del psoas y alteración de contorno renal = Absceso renal

Patrón gaseoso en PN enfisematosa

Dx cálculos radiopacos

IVU por gérmenes inusuales (TBC, Hongos )

Riñon poliquístico

Vejiga neuropática

Respuesta terapéutica inadecuada (5 – 6 días)

Posible obstrucción del tracto urinario

H.C. de urolitiasis

Nitrofurantoina, Fosfomicina, CEF3.

Gram de orina

Si no reporta bacterias, importante la clínica.

Orienta el Tto. ATB

Respuesta inmunológica

Raramente utilizados

ELISA – RIA

Anticuerpos vs bacteria

Test de aglutinación pasiva

Test de aglutinación bacteriana directa

Aguda vs Crónica

(Marcadores en INFECCION URINARIA)

Muy importante si es recurrente.

SOBREDIAGNOSTICO = Contaminación en 20%

Inestabilidad vesical por disuria ( ↑ Frecuencia urinaria)

Velocidad de reproducción bacteriana lenta (c/30 – 40 min)

20-40% mujeres con IVU

100 – 10000 UFC

Consideraciones

100.000 UFC

Métodos de tamizaje rápido

Mayor utilidad en pacientes asintomáticos.

Menor S que examen de sedimento urinario

75 – 96%

NITRITOS, ESTEARASA LEUC. à Bacteriuria, Piuria

Tiras diagnósticas

UROANALISIS

Indicadores de respuesta inflamatoria

Deshidratación

Cálculos coraliformes

TBC

Ausencia leucocituria descarta IVU

Leucocituria abacteriana

10 leucocitos / mm3

Errores mas comunes

Contaminación externa

Moco

Células escamosas (URETRAL, VAGINAL, PREPUCIAL)

Falsos (+)

Lactobacilos y corynebacterias

Falsos (-)

Uroanálisis (-) NO EXCLUYE Recuentos de 30.000/ml

RECOLECCIÓN DE ORINA

Objetivos

↓ Población seleccionada

↓ Contaminación

Muestra fraccionada de orina

Cateterización uretral

Aspiración suprapúbica

Clamidia

Mycobacterium TBC

Bacteroides fragilis, fusobacterium, cocos anaeróbicos, clostridium

En infecciones supurativas del tracto urinario (abscesos escrotales, prostáticos y perinefríticos)

Anaerobios son infrecuentes

Gardnerella vaginalis, Mycoplasma sp., Ureaplasma U. relacionado con IVU con CATÉTER URINARIO

Klebsiella y Estreptococo Grupo B: 2-3 veces MAS FRECUENTE en DM

E. COLI en 50% de IVU NOSOCOMIAL Otros: E. faecalis, klebsiella, enterobacter, citrobacter, Serratia, Pseudomona auruginosa, Providencia, s. epidermidis

E. COLI: 85% de IVU ambulatoria Enterobacterias G(-) (Proteus, Klebsiella) y G(+) (E. faecalis, estafilococo saprofytico) RESTO IVU AMBULATORIA

S. epidermidis + Cándida albicans en la FLORA VAGINAL y PIEL PERINEAL

Anaerobios facultativos (condiciones aeróbicas / anaeróbicas) originados en la FLORA INTESTINAL

Vía linfática

No significativa

Vía hematógena

Estafilococo (oral) o Cándida

Rara

Sepsis, Abscesos a distancia

La CISTOGRAFÍA se utiliza para estudiar el reflujo

La orina NO debe regresar. à Es raro.

Recurrentes

Reflujo vesicoureteral

95% de los casos (por lo tanto, son más comunes las de localización baja)

Vía ascendente

Acceso al parénquima renal exacerbado por incremento de Presión pélvica intrarrenal

Factor o bstructivo

Ejemplo

DERIVAR

Aumento de presión intraluminal

Aumenta posibilidad de reflujo

Acceso a parénquima

Adhesinas bacterianas (P pili) y alteración de peristaltismo ureteral

Edema pared vesical altera mecanismo antirreflujo

50% de cistitis con extensión al tracto urinario superior

Receptividad epitelial celular

Receptividad es variable y cíclica (cambios hormonales)

Existe incremento en la receptividad celular a E. coli en mucosa uretral, vaginal y oral de mujeres susceptibles a IVU recurrente

Factores de virulencia

Antígenos K específicos

Organelas adhesinas

Lipopolisacáridos

Cápsulas

Aerobactina siderófora

Factor de necrosis citotóxica

Hemolisinas

Migración al tracto urinario

Adherencia y colonización de periné y uretra

Bacterias UROPATÓGENAS

Seleccionadas de flora fecal por factores de virulencia

Patógenos urinarios

Chlamydia

Mycobacterium tuberculosis

Anaerobios infrecuentes

Clostridium

Cocos anaerobios

Fusobacterium

Bacteroides fragilis

En infecciones supurativas del tracto urinario

Abscesos

Perinéfricos

Prostáticos

Escrotales

Nosocomial

Catéter urinario

Ureaplasma

Mycoplasma sp.

Gardnerella vaginalis

Diabetes Mellitus

Streptococcus del grupo B

Otros

S. epidermidis

Providencia

Pseusomonas aeruginosas

Serratia

Citrobacter

E. faecalis

50% Nosocomial

Resto IVU ambulatoria

G+

S. saprophyticus

E. Faecalis

Enterobacterias

G-

85% de IVU ambulatoria

E. coli

S. epidermidis + Candida albicans en FLORA VAGINAL Y PIEL PERINEAL

Anaerobios facultativos

Originados en la FLORA INTESTINAL

Condiciones aeróbicas/anaeróbicas

Factores Protectores

Protección mucosa vesical

ÁCIDO HIALURONICO.

Excreción de urea

Higiene urinaria

Vaciado completo y periódico de la vejiga

Hombre

Uretra más larga

Cuerpo extraño

Perfil epidemiológico de cada bacteria.

Micobacterias y hongos

Chlamydia trachomatis, Uroplasma, Trichomonas vaginalis. Pacientes refractarios al Tto.

Gram +

S. epidermidis, S. aureus (vía hematógena) y enterococcus.

Niños

Proteus

BGN

E. coli (Presente en 80% de las IVU adquirida en la comunidad y 50% nosocomiales)

Incidencia y Epidemiología

IVU recurrente en embarazada > riesgo a PIELONEFRITIS AGUDA

Efecto a largo plazo de IVU no complicada es DESCONOCIDO (cicatrización renal? HTA? AZOEMIA?)

En IVU recurrente el tratamiento antimicrobiano NO ALTERA la bacteriuria recurrente

IVU recurrente en mujeres

Entre 2 semanas y 5 meses

15 – 20% con alta recurrencia (2.6 / año) y 71 – 73% ocasionadas por germen diferente

↑ Prevalencia con hospitalización y patología asociada (24% vs 12% ambulatoria)

IVU sintomática : 30% (mujer 20 – 40 años) 30 veces mayor que hombres y ↓ con la edad

Adultos jóvenes: 4% con ↑ adicional 1 – 2% década

Niñas escolares (5 – 14 a) = 1%

Prevalencia global de bacteriuria = 3.5%

Clasificaciones

Según el curso biológico

Peristencia bacteriana

Causas

Absceso perivesical + fístula

Quistes caliciales sobreinfectados

Quiste de uraco sobreinfectado

Infección remanente ureteral postnefrectomía

Espongiosis medular renal

Divertículo uretral y Sobreinfección genital parauretral

Duplicación ureteral + ectopia

Atrofia renal unilateral infecciosa

Prostatitis crónica bacteriana

Cálculos infecciosos

Bacteriuria resuelta

Recurrencia con el mismo microorganismo en tracto urinario

Infecciones recurrentes

<6meses

Evento diferente con orina esteril post tratamiento inicial

Reinfección 95

Indección por bacteria externa del tracto urinaria

Recaídas o reinfección (Recurrencia PERO de diferentes bacterias)

Cálculo corliforme

Reinfección rápida, previa a terminar tratamiento

Infección insospechada con 2 germen resistente

Bacteria suceptible y con resistencia secundaria

Primoinfección o latencia >6 meses

25-30% (Mujeres)

Categorías anatómicas

IVU inferior

IVU superior

Sepsis

Disfunción Orgánica

Persistencia

Prostatitis, calculos infeccioso

Refractarias

Secundario a procesos infecciosos donde las bacterias producen ureasa à descomposición del amoniaco

IVU refractaria.

Cálculo coraliforme

Necrosis papilar

Azoemia

Reinfección rápida previa a terminar tratamiento

Infección insospechada con 2º. Germen resistente

Bacteria suceptible y resistencia secundaria

Resistencia bacteriana

Aisladas

Rara en hombres

25% recurrente en algunos años

25 A 30% mujeres tienen primoinfección

Recurrente

Evento diferente con orina estéril post – Tto. inicial

REINFECCION (95%)

Infección por bacteria externa del tracto urinario

Periodo de latencia inferior a 6 meses.

No complicada:

> mujeres (porque la uretra es más corta)

Mayor protección

Uretra menos corta y secreciones prostáticas.

Hombres es complicada.

ALTERACIÓN ANATÓMICA O FUNCIONAL DE VÍA URNARIAS.

Definiciones

Uretritis

CISTITIS EOSINOFILICA E INTERSTICIAL

EXISTEN CAMBIOS HISTOLOGICOS INFLAMATORIOS NO INFECCIOSOS.

NO TODA SINTOMATOLOGIA URINARIA BAJA ES = A IVU.

Marcador más claro

Leucocitos son Rta. Inflamatoria del urotelio.

Invasión del urotelio.

Leucocitos en parcial de orina.

Cistitis

Síndrome clínico + descripción histológica, cistoscopia

Endoscopia

No infecciosa

Cistitis actínica

Histológico

No infecciosas

Eosinofílica

Intersticial

Infecciosas

Presencia de bacterias en la orina, provienen de tracto urinario y NO de contaminantes de  piel, vagina o prepucio.

Piuria sin bacteriuria

TBC, Cálculos o CA.

Crónica

Postinfeccioso o sin IVU asociada

Dx morfológico, radiológico o funcional

Aguda

Síndrome febril, lumbalgia, compromiso del estado general

Piuria

Respuesta inflamatoria

Presencia de leucocitos en la orina, generalmente indica una Rta. inflamatoria del urotelio a invasión bacteriana.

Compromiso estructural y funcional

Complicada

Respuesta terapéutica

No complicada

Respuesta inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana

Bacteriuria sin piuria

Asintomática

Sintomática

Bacterias no contaminantes

Colonización más que infección.

Primer corte

Partes

Detrusor de actividad normal

Hiperactivo

Neurogénico

Idiopático

Tipos

Terminal

Desencadena micción

Sin dx curva flujo presión

Única contracción

Fásica

Forma de ONDA

Cualquier actividad del detrusor antes de la fase de evacuación

Llenamiento sin cambios de presión de detrusor

Parámetros

Capacidad

Adaptabilidad/acomodación

El aumento normal es <6-10cmH20

Cambio de la presión nulo o mínimo

Relación entre le cambio en el volumen vesical y la presión

mL/cmH2O

Distensibilidad

Función uretral

Actividad del detrusor

Cambio en volumen/cambio en presión

Volumen vesical al final de la fase de llenamiento

Capacidad cistométrica máxima

Sensación

Disminuida

Inespecífica

Sensación de plenitud

Ausente

Aumentada

<100mL de llenado, limita la capacidad a <250mL

Urgencia

Deseo fuerte

1 deseo

Volumen de la primera sensación es el 50% de la capacidad cistométrica máxima

CApacidad cistométrica máxima

Sensibilidad

Términos

Presión del detrusor

Canales

Electromiografía

Flujo

Pdet = Pves- Pabd

Fuerza de la pared vesical

Pdet

Presión abdominal

Presión rectal

Presión alrededor de la vejiga

Pabd

Presión intravesical

Presión dentro de la vejiga

Pves

Llenado vesical SSN

Líquidos

Fisiológicos

Sonda de presión abdominal

Colostomía

Vaginal

Rectal

Sonda bilumen

6-8fr

Uretral

Lubricación uretral

Asepsia y antisepsia

Posición de litotomía

Decúbito supino con flexión de cadera y rodilla

Posición de parto vaginal

Cambios en presión vesical durante fase de llenado

Función del llenado vesical

Uroflujometría libre

Mide

Interpretación

VOID

Anormal

<10mL/seg

Equivoca

Vol <150mL o 10-15mL/seg

Normal

>15mL/seg

QMax/Vol E/RPM

Valores normales

Sociedad internacional de continencia

Mujeres

35mL/seg

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Varones

<40años

25mL/seg - 15mL/seg

Volumen evacuado

0 y 1000mL

Qmax

0-50mL/seg

Volumen mínimo

150mL

Refleja cinética de contracción del músculo detrusor, frente a resistencia uretral

Flujo urinario

Flujo prom

Qave

Flujo máx

Qmáx

El volumen total evacuado y tiempo de flujo máximo

Tasa de flujo de chorro urinario como volumen en unidad de tiempo

mL/seg

Urodinamia no invasiva

Previo al estudio

Consentimiento informado

Preparación del paciente

Si usuario de sonda uretral

Cubrir con ATB antes y después

Individualizar

No sedación

Folleto informativo

Diario miccional

Alteración en calidad de vida

Incontinencia

Tiempo de evolución/inicio

Interactivo

Examen físico/Historia clínica

Pregunta urodinamia

Buenas prácticas

Análisis crítico de los resultados

Asegurar control de calidad

Experiencia práctica

Conocimiento teórico

Reproducir sintomatología

Hiperplasia prostática benigna
Caso 1

Exámenes

Caso

IPSS

18

Sintomatología obstructiva de larga data

73 años

TRATAMIENTO

MANEJO QUIRURGICO

Prostatectomía abierta

Incontinencia de esfuerzo

>80 a 100 mL

Millin: Capsula prostática anterior

Freyer: Desde el interior de la vejiga

ITUP

Calculos intravesicales o diverticulos vesicales

Elección: Próstatas 80 a 100 mL

Reduce SOUB mediante ampliación de la evacuación vesical

RTU

SINDROME POST RTU

Causa una hiponatremia dilucional

Confusión

Parestesias

Confusión hipotensión

Debido al uso de glicina

COMPLICACIONES

Eyaculación retrógrada

Estenosis vesical-estrechez uretral 3.8%

Incontinencia de esfuerzo 2.2%

Intraoperatoria: Hemorragia

Uso de glicina

Síntomas moderados a severos

Próstatas entre

30 a 80 cc

Remoción de tejido de la zona transicional de la prostata

INDICACIONES RELATIVAS

RPM elevado

Sintomas urinarios obstructivos persistentes

INDICACIONES ABSOLUTAS

Uropatía obstructiva + Deterioro fx renal

Hematuria episodica

IVU recurrente

Litiasis vesical

Soporte medico

Antibioticoterapia

Cistostomia

Sonda

Retención urinaria aguda

Farmacológico

Anticolinergicos: Bloqueo de receptores muscarinicos

Fitoterapia: Extracto de serenoarepiens - sawpalmetto

Inhibidores de la fosfodiesterasa: Relajación del musculo detrusor

Bloqueo de la 5-a-reductasa: Inhiba la conversión de testosterona a DHT

Finasteride de 5 mg una vez al día

Falsos negativos de PSA

Reacciones adversas: Disfunción erectil, disminución de la libido, ginecomastia

Efectividad a los 2 a 6 meses (Disminución del 25%, prostatas mayores a 40 cc

Elección: Paciente con PSA mayor a 1.5 ng/dL

Sola o terapia coadyuvante

Bloqueo de receptores alfa adrenergicos: Relajación prostatica y de células del músculo liso de la vejiga

RAMS: Ortostatismo, eyaculación retrograda, rinitis y cefalea

Prasosina (No selectivos)

Efectividad en 4 semanas

Tmasulosina (0.4 a 0.8 mg/día), Silodosina (8mg/día) SELECTIVOS ALFA 1

Contraindicado: CX de catarata

Elección: HTA concomitante

Primera línea

Tratamiento expectante

Control al año hasta del 85%

Técnicas de distracción

Reentrenamiento vesical

Tratmiento conductual

IPSS leve

CLASIFICACIÓN

Estadío IV

Necesitarán intervención quirúrgica

Pacientes tienen complicaciones de HPB clínica, como retención urinaria (aguda o crónica), litos en vejiga, sangrado recurrente o IVU recurrente

Estadío III

Necesitarán tratamiento más agresivo

Ofrecer opción quirúrgica

Inhibidores de 5-a-reductsa

Pacientes tienen obstrucción significativa

Estadío II

Pueden ser tratados sintomatoloógicamente con medicamentos como a-bloqueadores

Pacientes no tienen obstrucción significativa pero tienen síntomas irritativos

Estadío I

Pueden ser observados y asesorados

Pacientes no tienen obstrucción significativa ni síntomas irritativos

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Imágenes

Videourodinamia

Uretrocistoscopia

Pacientes

+LUTS

CA de próstata

Estrechez uretral

Micro

Macro

Cistouretrograma

No recomendada de rutina

ECOGRAFIA Urinaria y renal

Residuo postmiccional: Normal menos del 20%

Grosor de la pared

Volumetria

Medida del IPP

Puede ser utilizada como monitorización

Resultado

Gráfico en el que aparece reflejado el volumen urinario, frente al tiempo empleado

Paciente orina en un dispositivo "retrete especial" y en una habitación o WC habilitado y cerrado

Cantidad de volumen miccional eliminada por cantidad de tiempo

Examen que se realiza en consulta

Test no invasivo de urodinamia ampliamente usado

Glicemia

Orina residual posterior a vaciamiento

Pequeño valor pronóstico para el riesgo de alargamiento prostático benidno relacionado a terapia intensiva, en pacientes con a1bloqueadores o WW

Monitorización de cambios en PVR para identificación de riesgo de retención urinaria aguda (AUR)

Importante para inicio de tratamiento con antimuscarínicos

Puede ser por

Cateterismo

Escaner

US transabdominal

CR

Aumenta por

BPO

Retención urinaria

Insuficiencia renal

En pacientes con síntomas irritativos urinarios

PSA: 1.5 ng/mL

PSA libre

Velocidad PSA

1,5ng/L

30mL

VPP

78%

70

6,5

60

4,5

50

3,5

Glándulas que exceden 40mL

70%

65-70%

Diario miccional: Comportamiento urinario

Tratamiento efectivo?

DIAGNOSTICO

EXAMEN FISICO

Exploración perineal

Exploración genital

ESTIMULACIÓN DEL GLANDE Y HACE CONTRACCIÓN DEL ESFINTER

Reflejo anal superficial

Exploración abdominal

Globo vesical

Examen digital rectal

Diferenciar

> o < 50mL

GRADOS: Cada traves de dedo son 10 gr

IV: >80 gr

III: 60 - 80 gr

II: 40 - 60 gr

I: 20 - 40gr

ANAMNESIS

Resultado de imagen para IPSS

Severo 20 - 35

Moderado 8 - 19

Leve 0 - 7

IPPS: Vacilación, polaquiuria, intermitencia, urgencia miccional, Chorro débil, Esfuerzo premiccional, Nicturia, CALIDAD DE VIDA. Últimos 30 días

Esfuerzo miccional

Chorro débil

Frecuencia

Vaciamiento incompleto

Síntomas, antecedentes familiares, enfermedades neurológicas, intervenciones quirúrgica pélvicas, fármacos (Diuréticos, calcio antagonistas, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos)

CLINICA

Síndrome de almacenamiento

Deseo miccional una vez conciliado el sueño

Incontinencia urinaria

Urgencia urinaria

Micción antes de 2 horas

Síntomas de tracto urinario inferior

Síndrome miccional

Sensación de vaciado incompleto (Tenesmo vesical)

Goteo post-miccional

Intermitencia

Disminución del calibre

Pujo

FACTORES DE RIESGO

PSA??

Desde los 50 años hasta los 60

Tacto rectal normal y PSA alterado, repetir en 6 meses

Si el PSA y el examen fisico es normal: Control cada 5 años

Si a los 60 años el PSA es menor a 1 nanogramo NO SE SOLICITA MÁS

Valor predictivo positivo hasta del 32%

S: 70%

E: 80%

Especifico del crecimiento prostatico

Producido por el antigeno prostatico

Alcoholismo

Aumento del consumo de carne y almidones aumentan el riesgo de desarrollar HPPB

Tabaquismo

Sedentarismo

Raza negra

Antecedente familiares

Síndrome metabólico

Edad avanzada

SINTOMAS

5 - a- reducatasa

Convierte la testosterona en dihidrotestosterona

Miccionales

Secundarios a daño vesical

Almacenamiento

Aumento de la frecuencia urinaria

Poliuria

Secundarios al aumento de radicales libres

Daños en los nervios alfa adrenérgicos vesicales

Alta prevalencia en adultos mayores

80-90% en séptima y octava década de la vida

40-50% en quinta década de la vida

Ligada a la edad más frectuente

Tumor benigno más común en el hombre

FISIOPATOLOGIA

IMPLICADOS

Citocinas

Factores de crecimiento

Aumento de proteoglicanos

Cascada inflamatoria

Andrógenos

Testosterona

Respuesta del musculo vesical a la obstrucción del flujo (INESTABILIDAD VESICAL)

Aumento resistencia flujo

Hiperplasia histologica

DEFINICIÓN

Adenoma prostático (Independiente del tamaño) + Grado de obstrucción + sintomas

Obstrucción por compresión + distporción de la salida de la vejiga

Crecimiento celular multinodular en adenomas

Lobulo medio más obstructivo

Si es periferico (Lateral)

Síntomas urinarios secundarios a una obstrucción en el tracto urinario de salida por crecimiento de la glandula prostática sobre la luz uretral

Común en los 70 a 79 años

PROSTATA

Generalidades

Zonas

Transicional

Sitio de HPB

5%

Periférica

Crece el CA de próstata

Central

De próstata glandular

Cara posterior

Recto

Caras inferior lateral y vértice

Diafragma urogenital

Cara anterior

Lígamentos puboprostáticos

Detrás de sínfisis púbica

Inferior a la vejiga

Uretra prostática

2,5cm

Peso

20-30g

Tumores se ubican

Hiperplasia se ubica en

Glándulas peri uretrales (Zona central)

Zona transicional

División

Región de la glándula periuretral

Zona periférica

Zona de transición

Zona fibromuscular

Zona central

Plexo pélvico

Ramas de L2 y L3

Ganglios obturadores

Plexo seminal venoso

Irrigada

Arteria hemorroidal media

Arteria vesical inferior

Conformación

1/3 fibromuscular

2/3 glandular

Organo glandular, localizado entre el cuello vesical y el MTPP (Musculo transverso perineal profundo)

Atravesada por la uretra

Forma cónica

Urolitiasis
Prevención de recurrencia

Hidratación

Evitar alimentos ricos en

Metionina

Uratos

Ca2+

Disminuir consumo de sodio

Cambios y adopción de diferentes hábitos alimentarios

Aumenta ingesta de agua

Manejo ambulatorio

IC a urología

Signos de alarma

Dolor incontrolable

Tratamiento médico expulsivo

Analgesia

IVU asociada, con compromiso sistémico

Obstrucción urinaria + deterioro de función renal

Dolor refractario a tratamiento médico

Según ubicación ureteral del cálculo

Distal

99%

Ondas de choque

75%

Ureteroscopia

95%

Proximales

Percutáneo

Cálculos grandes e impactados

Ureteroscopia flexible + láser de holmio

Tratamiento quirúrgico

Litotricia con ondas de choque

Obstrucción por fragmentos

7%

Recrecimiento de fragmentos residuales

29-51%

Infertilidadtemporal

Daño del DNA espermático

Lesión renal

Obstrucción distal al cálculo

Alteraciones de la coagulación

Aneurismas aórticos

IVU no controlada

Malformaciones esqueléticas

NO usarse en cálculos grandes o complejos o que se alojen en divertículos caliciales

Usado mayormente para cálculos proximales y renales <1cm

Onda de alta energía, por lo general dirigida con fluoroscopio ultrasonografía

Ureteroscopia flexible o rígida

Contraindicaciones para anestesia general

Primera elección en cálculos ureterales

Se hace junto a litotricia neumática, electro hidráulica con láser de holmio o ultrasonido

Flexible

Semirrigida

Rígida

Nefrolitotomía percutánea

Complicaciones

Cálculos residuales

Transfusión sanguínea

Contraindicaciones

Tumor en área de acceso

Embarazo

IVU no tratada

Indicaciones

Cálculos en divertículo calicial

Cálculos de cisteína

Que su mayoría llene el sistema colector intrarrenal

Cálculos complejos

>2cm

Eficacia

Similar a cirugía abierta

Menor costo

< tiempo de recuperación

1 semana vs 3 semanas

Manipulación controlada, y cerrada, del sistema urinario

Algoritmo

Cálculos ureterales sintomáticos

UroTAC

Manejo del dolor

Descompresión de urgencia (Stent ureteral o tubo de nefrostomía)

ESWL o URS

Evaluar causa subyacente del cálculo

No

Cálculo>10mm

Observación, tratamiento de síntomas, a-bloqueador, strain urine

Expulsión

Evaluación urológica

Si

Evaluar y tratar causa de base

Remisión a urología

Por condición clínica

Náusea o vómito persistente

Dolor que no responde a analgesia

Anuria

Falla renal aguda

Urosépsis

Para potencial intervención

Pacientes que no han expulsado el cálculo después de 4-6 semanas

Obstrucción significativa

Pacientes con molestias importantes

Cálculos >10mm

Asociación Urológica Americana y Asociación Europea de Urología

Iniciar tamsulosina

Durante 4 semanas

Si no eliminación espontánea

Control imagenológico

Para facilitar paso espontáneo de cálculos <10mm

0,4mg/24h

Requisito previo para MET

No haya una obvia ventaja de eliminación activa inmediata del cálculo

Paciente razonablemente cómodo con ese enfoque

Entre elección de extracción de cálculos activa vs manejo conservador con MET

Tener en cuenta todas las circunstancias particulares

Diagnóstico de novo

Cálculos <10mm + síntomas controlados

Opción inicial

+ Tratamiento médico adecuado para facilitar el paso

Observación con evaluación periódica

Evaluación metabólica

Derivación urinaria / Situación intestinal

Hipercalcemia

Acidosis tubular renal

Cx GI

Condiciones medicas asociadas

Urolitiasis no cálcica

Alta sospecha anormalidad metabólica

Objetivos tratamiento

Urolitiasis distal

Aumento de tasas de expulsión de cálculos con disminución en el tiempo promedio

15 días

Silodosina

Bloqueador selectivo de receptor alfa 1a

Tadalafil

A la fosfodiesterasa de tipo 5 inhibidor

Prevenir nuevos episodios de litiasis

Identificar condiciones predisponentes

Prevenir complicaciones urológicas y no urológicas

Estabilizar la litiasis actual

Tratamiento integral

Estudios

Subtopic

Control dolor

Opioides

AINE

NO se da en pacientes con antecedente de enfermedad renal

Desventaja

Pacientes con enfermedad renal preexistente

NO autorregulación de riñón a obstrucción aguda

Insuficiencia renal aguda

Beneficios relativos

Vómito

Náuseas

Ventaja

DIsminuir tono ereteral del músculo liso

Pero

Mecanismo del tratamiento del dolor puede generar espasmo ureteral

Requiere hospitalización

NO toleran

Dolor o fiebre incontrolable

Ingesta oral

Manejo en casa

Tomar medicamentos orales o líquidos

Filtrar orina

Instruir al paciente

Colar su orina

Médico

Planifica mejor terapia preventiva

Si sale cálculo en colador

Llevar a análisis

Cálculos ureterales pasan dependiendo

Cálculos distales más pequeños

Más propensos a pasar sin intervención

Ubicación

Uinión ureterovesical

79%

Ureter proximal

Diámetro

Expulsión espontánea no es frecuente en cálculos > o = 10mm o aquellos que se encuentran en uréter proximal

>4mm

>9mm

25%

7-9mm

48%

5-7mm

60%

Disminución en tasa de expulsión

<5mm

2-4mm

76%

1mm

87%

Expulsión espontánea

Pacientes con cólico renal agudo

Tratamiento conservador

Analgesia + hidratación

Hidratación IV forzada no es más eficaz en reducción de cantidad de medicamento o rapidez de paso del cálculo que con Hidratación IV mínima

Hasta paso del cálculo

Tratamiento extracorpóreo y QX

Guías adaptadas de la Sociedad Colombiana de urología

Localización

Tamaño

Manejo medico

Derivación urinaria

IVU SEVERA

DETERIORO DE LA FX RENAL

DOLOR INTRATABLE

Disminuye las complicaciones obstructivas

Medidas de soporte

Quemolisis (Alcalinización urinaria en cálculos de acido úrico)

Bloqueadores de canales de Ca2+

Nifedipino

Alfa bloqueadores

Tamsulosina

Cálculos entre 3,8 y 7,8mm

65% de expulsión espontánea

3 días más rápido

77% expulsión de cálculos vs 52% sin nada

Antibióticos

Antieméticos

Analgesia multimodal

Opiáceos

Si no hay respuesta a los anteriores

Antiinflamatorios

Antiespasmódicos

Criterios de hospitalización

Inestabilidad/Infección

Obstrucción urinaria

Dolor refractario

Diagnóstico

Parámetros urinarios generales

Infección urinaria

Bajo volumen urinario

Acidez urinaria

Estudios funcionales

Imagenología

Se puede usar

Urografía excretora

Menos usados

No muy buena identificando cálculos

Raramente usado en el manejo de enfermedad por cálculos

Excepto en mujeres embarazadas

Pielograma IV

Antes examen de elección

Alta exposición a radiación

Baja sensibilidad

Posibles reacciones a contraste

Información sobre obstrucción

>S y E frente a Rx

Rx de abdomen

No detecta obstrucción

Pero no se verán los cálculos radiolúcidos, como los de ácido úrico, también los cálculos pequeños

Identifica cálculos raiopacos grandes como

Para visualizar, y confirmar, la presencia de cálculos

Ecografía

Pueda que no se vean los cálculos pequeños y los ureterales

Los distales, en las mujeres, se pueden observar con un US transvaginal

No asociado a radiación

Examen de elección para pacientes en quienes se debe evitar radiación

Después de haber hecho Eco, se necesita TAC para identificar los cálculos

Menos sensible que TAC

Por un radiólogo o médico de emergencia especializado, que haya recibido entrenamiento en esta técnica

E

100%

S

88%

Opción para disminuir la dosis de radiación

TAC sin contraste de baja dosis

Difícil que diagnostique cálculos pequeños

Sensibilidad similar

Idealmente corte de 3-5mm de grosor

Alta exposición de radiación

Paciente con nefrolitiasis recurrente, sería frecuente una dosis acumulativa

Puede detectar el cálculo y la obstrucción del tracto urinario

Si cálculo

Mayor visualización

Más sensible que la ecografía

Sin contraste

Uro TAC (GOLD STANDARD)

Laboratorio clínico

BUN y CR

Prueba de cistina o miscroscopia de sedimento urinario en busca de cristales

Leucocitos y bacterias

Muestra de orina matinal en ayunas al azar pH

Se recomiendan 2 recogidas de orina en 24h para cada serie de análisis

Hemograma

Recomendado en todos los pacientes con episodios agudos de litiasis

Sangre

PCR

Potasio

Albúmina

Calcio ionizado o total

Creatinina sérica

Orina

Prueba con tira reactiva para

Bacteriuria

Nitritos

Leucocitos

Eritrocitos

Dilatación uretral sin cálculo en examen rediológico

Paso reciente de cálculo

Inicialmente se sospeccha por presentación clínica

Fisiopatología

Mecanismos de formación de cálculos

Hipomagnesuria

Exceso de factores promotores

Inducido por drogas

Hipercalciuria

Enfoque general de clasificación diagnóstica

Factores predisponentes

Parámetros generales urinarios

Déficit de factores inhibidores

Exceso de factores predisponentes

Tipo de cálculos

No cálcicos

Cálcicos

Composición

Fosfato de Ca2+

Ácido úrico, estruvita o infección

Fosfato triple

Fosfato de calcio, amonio y magnesio

Oxalato de Ca2+

Factores asociados

Funcional

Anatómicos

Derivación urinaria / sustitución intestinal

Catéter

HPPB

Diverticulosis

Cuerpos extraños

Anatomía renal

Reflujo

Estenosis

Diagnóstico diferencial

Isquemia mesentérica

Acidosis metabólica

Cólico biliar y colecistitis

No hematuria

Aneurisma de la aorta

Torsión ovárica

Embarazo ectópico

Pielonefritis

Fiebre

Trauma renal

Sangrado

Coágulos

Cuadro clínico

Respuesta inflamatoria sistémica

Síntomas urinarios

Buen predictor de urolitiasis, en pacientes con dolor unilateral en flanco

Independiente de sintomatología

Micro/macroscópica

En la porción distal del uréter

Nauseas, vomito

Liberación de dopamina, histamina y serotonina

La oclusión genera impulsos por la vía del vago y el simpático activando el centro del vomito

Dilatación de cápsula renal

Cápsula de Gerota

Dolor abdominal/lumbar, intenso, fluctuante

Espasmo ureteral

20-60min

Presente por el paso del cálculo a través de la estrechez

Determina localización

Espástico tipo cólico

Tipos de urolitiasis y relación clínica

Medicamentos que cristalicen orina

Ceftriaxona

Indinavir

Aciclovir

IVUs a repetición

Absorción entérica de oxalato

Bariátrica

Bypass

Historia familiar de cálculos

Historia previa de nefrolitiasis

Compuesto no cálcico

Inducida por drogas

Triamtereno

Indivanir

Formados, específicamente, por microorganismos productores de ureasa

Menos comunes

Pseudomonas

Enterobacter

Klebsiella

Proteus mirabilis

Se producen en pacientes con un gen recesivo homocigoto para el transporte de cistina

Produciendo niveles excesivos de cistina

Dihirdoadenina

Xantina

Urato-sódico

Urato-amónico

Acido úrico

Mieloproliferativas, lisis tumoral

Obesidad, trast metabolicos

Hiperuricosemia

Hiperuricosuria

Nefropatia

Diatesis

Compuesto cálcico

Fosfato de calcio

Sugieren un trastorno metabólico subyacente

Como acidosis tubular renal, hiperparatiroidismo primario o el riñón esponjoso medular, por lo que pacientes deben ser estudiados

IVU

hiperparatiroidismo

Acidosis TUBULAR distal

Más común

Monodihidrato

Volumen urinario bajo

Poco líquido

Alta ingesta

Sodio

Proteína animal

Baja ingesta de calcio

Diátesis gotosa

Hipocitraturia

HIPEROXALURIA

HIPERCALCEMIA

HIPERCALCIURIA

Factores de riesgo

Multifactorial

Oxalato de calcio

Hi

Orina ácida persistente

Diarrea crónica

Pérdida de bicarbonato y volumen

Concentra orina

2 veces mayor en pacientes con

Aumenta cristaluria

Ejercicio físico excesivo

Gota

Obesidad

DM

Baja ingesta de líquido

Etiología

Teorías

Cistina

Cistinuria

Disminuye reabsorción

Aumentando su excreción

Ácido úrico

Altamente concentrado + pH ácido

Ácido úrico insoluble

Estruvita

Aumenta producción de amonio

pH se eleva

Disminuye solubilidad del fosfato

Intersticio medular renal

Papila renal

Placa de Randall

Calcificaciones en papila renal

Cristales de folato de calcio

Sobresaturación en orina de material soluble

Formación de cristales, del ancho suficiente

Ancla a ductos colectores

Aumenta tamaño

Oxalato

Calcio

Factores epidemiológicos

Ocupación

Factores ambientales

Antecedentes familiares

Raza

Sexo

Edad

Epidemiología

La tasa de recurrencia es del 10 al 30% a los 5 años, en pacientes con cálculos de oxalato de calcio idiopáticos

Una mayor tasa de recurrencia, de, aproximadamente, 15% al año, 35-40% a los 5 años y 50% a los 10 años, fue encontrada en otro estudio y fue mayor en hombres que en mujeres

Tasa de recurrencia

30-70%

Más en raza blanca, que en hispanos y asiáticos

Aumenta con la edad

80% cálculos de oxalato de calcio

16% hombres y 8% mujeres

1 episodio hasta los 70 años

Enfermedad frecuente

Definición

Cálculos renales

Estructuras cristalinas, incluidas en una matriz orgánica, que se forman en las papilas renales, y crecen hasta que, de forma aleatoria, se rompen, y sus fragmentos pasan al sistema excretor

Presencia de cálculos o conglomerados cristalinos en el interior de las vías urinarias, desde el cáliz renal, hasta la uretra

Semiología
Tamizaje de CA de próstata
Tarea

Anatomía funcional

Antígeno prostático

Caso clínico

Problemas para orinar

Vejiga neurogénica

Diagnósticos

Refiere lumbalgia izquierda persistente y dolor en MID (muslo)

Patrón miccional deficiente

PSA

25,7 ng/mL

Pendiente resultado

Nitrogenados

Elevados

Cuadro hemático

Sin signos de IVU

Microhematuria

Conducta

Patología

Adenocarcinoma acinar Gleason 4+3 en ambos lóbulos con 20% de infiltración en bloques examinados

Metástasis a hueso, muy usual

PSA?

Imágenes diagnósticas

Funcionales

Consta de tres partes

Flujo/Presión (Q/P)

Pdet Q max

Obstrucción

>20cm

10cm agua

Detrusor hipocontractil

Cistometría

Habilidad vesical

Capacidad vesical

Sensibilidad vesical

Medición de presiones

Valorar contracción del detrusor

Vejiga estable con aumento de capacidad vesical

Uroflujometría

Evalúa

Volumen

Equivoca por bajo volumen miccional

Estudio de vejiga neurogénica

Estudio de obstrucción urinaria vs disfunción vesical

Vejiga arreflectica

Vejiga hipocontractil

Vejiga hiperactiva

Evalúa presiones dentro de vejiga, durante

Vaciamiento

Llenamiento

Estudio funcional de vía urinaria inferior

Gammagrafía ósea

No específico para CA

Tomar

RM

TAC

Rx

Estudio sensible

Detección de metástasis óseas

Ecografía abdominal

Medición residuo postmiccional

Tolerado máximo

20% de micción total

Residuo

100cc

Micción 400-600cc

Estudio víscera sólida

Evaluación masa abdominal

Gran globo vesical + hidronefrosis

Uretrocistografía

Miccional

Evaluaión del trauma

Uretrorragia

Estrechez uretral y su anatomía proximal

Evaluación uretral, anterior y posterior

Vejiga

A través de cistostomía, inyecto medio de contraste, pongo a persona a orinar

Retrógrada

Divertículos, masas vesicales

Evaluación reflujo vesicoureteral

Evaluación cuello vesical y uretra posterior

Uretra

Medio de contraste por la uretra

Cistoscopia

Campos endoscópicos

1 campo

1 cm

Distancia entre verumontanum y cuello vesical

Carcinoma endotelial

Tratamiento endoscópico

Esponosito

Evaluación POP uretra, próstata y vejiga

Valoración próstata

Lóbulos

Posterior

Anterior

Medio

2 laterales

Verumontanum

Punto de reparo de uretra prostática

Punto distal, donde emergen conductos eyaculadores en la uretra

Valoración obstrucción prostática

Estudio de estrechez uretral

Cateterismo ureteral

Catéter doble J

O cateter ureteral de autorretención

Dx y terapéutico

Evacuación vesical por coágulos

Terapéutico

Biopsia

Evaluar hematuria

Hiperplasia

Cálculos

Ecotransrrectal de próstata

Infertilidad

Biopsia ecográfica asistida

Volumen y morfología prostática

Uro TAC

Gold Standard

Gammagrafía perfusión testicular

No tan accesible

Ecodoppler testicular

OJO EN NIÑOS

Torsión testicular

Evaluación flujo sanguíneo testicular

Ecografía testicular

Seguimiento cirugía escrotal

Evaluación escroto vacío o anormal

Criptorquidea

Evaluación infertilidad

Evaluación tx testicular

Estudio orquialgia?

Dx diferencial

Orquitis

Tumor

Hernia inguinal

Hidrocele

Aumento contenido intraescrotal

Resonancia magnética

Estudio de extensión de contenido abdominal

Estudio de masas renales

TAC abdominal

Estudio de extensión abdominal

Estudio masas renales

Alternativa

Ecografía de vías urinarias

Evaluación POP renal

Aspiración quistes, Bx

Derivación percutánea

Establecer la salida de orina a través de una sonda

Vesicostomía

Uso intraoperatorio renal

Evaluación urolitiasis

Residuo postmiccional

Repercusión obstructiva

Próstata?

Pared vesical

Dilatación ureteral

Hidronefrosis

Dolor lumbar

Estudio de hematuria

Paraclínicos

Urocultivo

Antibiograma

Recuento de colonias

Uroanálisis

Hematuria

Leucocituria

Sedimento urinario

CH

BUN

Crea

Examen dígito rectal

Lesiones anormales

Consistencia prostática

Tamaño prostático

Reflejo bulbocavernoso

Esfínter anal

IPSS score

International prostate symptom score

20 - 35

Grave

8-19

Moderado

0-7

Leve

Manejo médico

Antibiótico empírico

Cefalosporina

Tercera generación

Ciprofloxacina

Pip/tazo

Dx

HTA

Hernia inguinal vs hidrocele

SOUB sec HPB

Dx diferenciales

IVU complicada

Pielonefritis?

Cálculo

Prostatitis

Neoplasia

Tumor vesical

Síntomas irritativos

Urgencia miccional

Aumento en frecuencia miccional

SART

EF

TR

HPB GII

GI

Aumento contenido intraescrotal izquierdo

Percusión lumbar izquierda doloroza

Abdomen

Hernia inguinal izquierda

TA

150/100

Antecedentes

ETS

Uretritis gonocóccica

Qx

Apencidectomía

Pat

HTA en tto losartan

Sensación febril

Disuria

Retención previa +

Hematuria +

Síndrome obstructivo urinario bajo, larga data

Prostatismo

Síntomas

Tenesmo vesical

Intermitencia miccional

Disuria de esfuerzo

76 años

Irritativos

Polaquiuria

Nicturia

Disuria de ardor

Urgenica miccional

Aumento frecuencia urinaria

Síntomas obstructivos

Disminución del chorro

Vacilación

Ayudas diagnósticas

Urodinamia

Disfunción sexual
Disfunción miccional
Síntomas gastrointestinales
Dolor
Manifestaciones sistémicas
Introducción
Bibliografía

Campbell

Smith