作者：Maria Fernández 4 年以前
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Escroto agudo
Gangrena de Fournier
Tacto rectal
Si esfínter atónico
Cirugía general
Basado en 2 ejes principales
Extrema urgencia por compromiso del pronóstico vital
Radical y repetido en el tiempo (c/24-48h)
No cierre tisular
Cultivo y muestra
Desbridamiento amplio de tejidos necróticos
Manejo médico en UCI
Cefalosporinas de 3ª generación + aminoglucósido + antianaerobio
IV y empírico dirigido contra BGN, CGP y anaerobios
Diagnóstico diferencial con orquiepididimitis y hernia inguinal estrangulada
Aire subcutáneo
Enfisema subcutáneo
Colecciones
Vía de diseminación
Diagnóstico no claro, punto de partida desconocido, extensión de la enfermedad no valorable
Cultivo de secreción
Hemocultivos positivos en el 20-25%
Gases arteriales
4 fase
Retracciones cutáneas
Reepitelización centrípeta
Etapas posteriores al cuadro inicial
Regeneración
3ª fase
Aparición de fenómenos necróticos
Shock séptico en el 30% de los casos
Extensión hacia región lumbar, inguinal, glútea en 50% de los casos
Crepitaciones subcutáneas en el 60% de los casos
Flictenas hemorrágicas y manchas violáceas
Tumefacción, induración y exudación
2ª fase (Invasión)
Fiebre y escalofríos
Eritema escrotal y perineal, asociado a edema
Molestias perineales, prurito, dolor perineal o escrotal
Extensión local de fenómenos inflamatorios
1ª fase
Malestar
24-28h
Nivel socioeconómico bajo
Neoplasias linfoproliferativas
VIH +
Especialmente en descompensada
Diseminación fulgurante (2-3cm/h) a lo largo de las fascias perineales
Sobreinfección por proliferación por daño tisular
Necrosis de tejidos subcutáneos con liberación de gas (enfisema subcutáneo)
Hipoxia tisular
Obliteración arteriolar
Liberación de exotoxinas, proteínas y enzimas
Sinergia bacteriana entre aerobios y anaerobios
Diseminación por tejido celular subcutáneo
Puerta de entrada
Microorganismos
Anaerobios
Peptostreptococcus
BGP
B. fragilis
Clostridium perfrigens
Aerobios
CGP
Enterococcus
Staphylococcus
Streptococcus
Difícil aislamiento
Media de 3 microorganismos
Infecciones polimicrobianas
Causas no determinadas > 30%
Causas dermatológicas 20-25%
Causas TGU
Cuerpos extraños intrauretrales
Estenosis uretral
IVU alta (abscesos renales)
Causas digestivas
Cánceres rectales perforados
Absceso perianal
Apendicitis complicadas
Sigmoiditis
Hemorroides
20%
Mortalidad variable, pero estimada entre 20-50%
Relación H:M de 10:1
Excepcionalmente en mujeres
Hombres de cualquier edad
Fascitis necrotizante perineal causada por infección mixta de aerobios y anaerobios
Priapismo
Tipo de priapismo
Arteriografía y embolización selectiva
Compresión y frío local
Demorarle
PO2, PCO2 y pH igual que en sangre periférica
Presencia de flujo arterial
Parcial, no dolorosa
Traumatismo, IIC traumática
Menor
Menos frecuente
Venooclusivo
Shunt proximal
Shunt distal
Fenilefrina intracavernosa
Aspiración e irrigación
Urgente a partir de la 4h
Gasometría
PO2 aumentado, PO2 disminuido, pH disminuido
Eco-doppler
Erección
Completa, dolorosa
IIC, drogas, drepanocitosis, hiperviscosidad, tumores
Peligro
Mayor
Más frecuente
Venoso
Tratamiento etiológico
Leucemias, tumores vesicales o prostáticos
Quimioterapia o radioterapia pelviana
Anemia de falciforme
Hidratación IV abundante + HCO3 IV + hipertransfusión hasta Hb > 10mg/dL + O2 suplementario + analgesia con opioides
Desencadenantes de priapismo
Deshidratación, fiebre o exposición al frío
Añadir a las medidas anteriores
Urgencia urológica a partir de la 4h de priapismo
4ª línea: Prótesis peneana
Colocación precoz
RM con evidencia de necrosis del músculo liso de los cuerpos cavernosos
Isquemia > 36h
Fallo de los shunts proximales
Antes de que haya fibrosis severa y acortamiento peneano
Disfunción eréctil tras priapismo prolongado
3ª línea: Shunts
Distales percutáneos
Último recurso cuando han fallado los shunts distales
Cuerpos cavernosos/safena (Grayhack)
Cuerpos cavernosos/cuerpo esponjoso (Quackels)
Distales abiertos: Cuerpos cavernosos/glande
Cierra con menos frecuencia que los percutáneos
Resección de la parte más distal de la albugínea de los cuerpos cavernosos
Repetir técnica de Winter o Ebbehoj o realizar cirugía abierta
Nuevo priapismo isquémico
Repermeabilizar shunt con compresión peneana (manguito pediátrico de TA)
Gasometría de cuerpos cavernosos o doppler
Dudas entre recurrencia del priapismo isquémico vs edema peneano postcirugía vs conversión en priapismo arterial
POP
Vigilar recurrencia del priapismo por cierre del shunt
Winter con aguja de biopsia prostática
Más sencillo, bloqueo peneano, se practican múltiples orificios en cada cuerpo cavernoso a través del glande
Inducen menos disfunción eréctil permanente
Cuerpos cavernosos/glande
2ª línea: Agentes adrenérgicos intracavernosos
Vigilancia de presión intracavernosa asegura recurrencia no inminente
Azul de metileno
50mg intracavernoso c/5min
Etilefrina
0.4ml intracavernoso c/5min (máximo 2 amp)
Fenilefrina
TAS > 200mmHg: Nifedipino 10mg VO o Captopril 25mg VO
Monitorizar TA y pulso
1ml intracavernoso c/5min hasta detumescencia (máximo 5ml)
1ª línea: Aspiración e irrigación
Irrigación con 40cc de suero fisiológico frío
Punción con aguja en un cuerpo cavernoso a través del glande y compresión del pene para extraer sangre oscura hasta que salga sangre roja
Retirarse varias cuñas de tejido con una aguja de biopsia
Fístula de derivación entre glande y cuerpos cavernosos
Maneteniéndolos descomprimidos
Vigilancia de la presión intracavernosa asegura recurrencia no inminente
Adrenérgicos administrados por vía cavernosa
Evacuar sangre estancada de los cuerpos cavernosos con aguja larga, a través del glande
Si falla uno se procede con el siguiente
Anestesia epidural o medular
Detección de drogas en sangre u orina
Sospecha de abuso
Frotis de sangre periférica y electroforesis de Hb
Hb
Drepanocitosis y HbS
Detección de anemia, leucemias, alteraciones en plaquetas
Gasometría de sangre de los cuerpos cavernosos
O2 disminuido y CO2 alto y disminución del pH
Doppler
Ausencia de flujo arterial
Erección completa y dolorosa
24 - 36 horas con daño tejido, DE Peremanente
Priapismo maligno
Tumores de vejiga, próstata, riñón y digestivos
Lesión medular
Diálisis
Vasculitis
Hematoma traumático con compresión del drenaje venoso
Estados de hiperviscosidad
Hiperalimentación parenteral o al retirar anticoagulantes
Leucemias
Drepanocitosis (más frecuente en afroamericanos)
Alcohol y drogas (cocaína)
Fármacos: Antihipertensivos, psicofármacos, vasodilatadores, andrógenos
IIC de sustancias vasoactivas
24-36h: Edema intersticial, muerte celular, fibrosis de cuerpos cavernosos y disfunción eréctil permanente
Acumulación de sangre no oxigenada
O2 disminuido y CO2 alto
Obstrucción fisiológica del drenaje venoso y escases o ausencia de entrada de sangre
Cuerpos cavernosos tensos con congestión sanguínea y dolor
Glande y cuerpo esponjoso suaves, no interviene en el proceso
Más frecuente y peligroso
Bajo flujo o isquémico
Arterial
3ª línea: Cirugía
Ligamiento de la fistula localizándola con doppler intraoperatorio
Falla en la embolización
Priapismos muy prolongados por formación de pseudocápsulas alrededor de la fístula
2ª línea Arteriografía y embolización selectiva
Con coágulo autólogo o gelatina reabsorbible
Recurrencia y necesidad de 2ª embolización
Menos disfunción eréctil que con materiales permanentes
1ª línea
Ayuda de otras medidas conservadoras
Oclusión del flujo arterial con compresión externa o aplicación tópica de hielo en el periné
62% resuelve espontáneamente con observación
Manifestaciones clínicas:
Bien tolerado, reversible, tratamiento menos urgente que el venoso
Erección parcial (60-75%) y no dolorosa, puede ser de muy larga duración (días)
Iatrogenia del tratamiento médico o quirúrgico del priapismo venoso o de uretrotomía interna o plicaturas de incurvaciones peneanas
IIC con laceración de la arteria cavernosa
Traumatismo peneano cerrado o perineal
Fístula traumática de la arteria cavernosa o una rama con los espacios lacunares
Preservación de la función eréctil generalmente
Arteriografía útil para evidencia aneurismas que responden a embolización
O2 alto y CO2 normal (igual que en sangre periférica)
Inicio de horas a días después del traumatismo
Alto flujo o no isquémico
Secundario a traumatismo perineal con lesión de arterias peneanas centrales
Pérdida de la regulación de la circulación sanguínea peneana
Secundario 40%
Traumatismo peneano o de la médula espinal
Tratamiento de inyección intracavernosa para impotencia
Fármacos (Trazodona)
Infecciones pélvicas
Tumores pélvicos
Anemia drepanocítica
Leucemia
Primaria (Idiopática)
60%, puede relacionarse con estimulación sexual prolongada
Afecta cuerpos cavernosos sin incluir cuerpo esponjoso
Trastorno poco común de erección prolongada > 4h, dolorosa para el paciente y que ocurre sin excitación sexual ni deseo
Hemograma y PA
Normal + estabilidad hemodinámica: Tratamiento conservador si no es obstructivo
Tratar causa de forma ambulatoria
Forzar diuresis con ingesta de líquidos
Sin coágulos
Anemia + inestabilidad hemodinámica
Lavado manual y continuo
Sonda de 3 vías
Control hemodinámico
Hematuria macroscópica postraumática
Insuficiencia renal, HTA, edema o alteración del sedimento urinario
Anemia grave o coagulopatía que justifiquen el sangrado
Retención urinaria aguda por coágulos
Compromiso hemodinámico
Procedimientos endoscópicos
Ureteroscopia diagnóstica
Sospecha de tumor de vías urinarias superiores
Tumor vesical o ureteral, cistitis, cuerpos extraños, litiasis vesical, alteraciones vasculares, meato ureteral
Detecta causas renales o uretrales como tumores renales o de vías excretoras, litiasis renal, hidronefrosis
Masas renales
TC
Aspecto morfológico y funcional de la vía urinaria (GOLD STANDART)
Litiasis, tumores, obstrucción, lesiones vesicales
Radiografía de abdomen
Masas abdominales, siluetas renales y opacidades en el trayecto renoureteral o vesical
Prueba de Guyon
Hematuria total
Patología supravesical
Origen vesical o estructuras superiores
A lo largo de toda la micción
Hematuria terminal
Patología vesical
Origen prostático, cercano al cuello vesical o trígono vesical
Final de la micción, incluso como goteo sanguinolento justo después de acabar la micción
Patología uretral, prostática o cuello vesical
Inicio del chorro miccional, y luego se aclara la orina
Tres recipientes, orienta el origen de la hematuria
Citología de orina
Sospecha de urotelioma, insensible para detectar células de CA renal
Hemograma, PT, PTT e INR
Uroanálisis y urocultivo
TBC renal
Piuria sin bacteriuria estéril y hematuria
Leucocitos, nitritos, esterasa leucocitaria, bacteriuria
Nefropatía tubulointersticial
Eosinofilia
Origen parenquimatoso
Cilindros hemáticos, proteinuria intensa y hematíes
Factores de riesgo de cáncer urológico
Exposición a colorantes, tintes y anilina
Irradiación pélvica o ciclofosfamida
Abuso de analgésicos
Edad > 40 años
Ejercicio
Antecedentes farmacológicos y familiares
Sintomatología
Catéteres urinarios
Actividad sexual
Disconfort vaginal o peneano
SOUB
Frecuencia y urgencia miccional
Pérdida de peso y síndrome constitucional
Dolor abdominal
Artralgias
Características de la hematuria
Dolor, localización y características
Color
Hematuria ex vacuo
Retención urinaria aguda: Vaciamiento con sonda uretral de forma progresiva
Presencia de globo vesical
Causada por una descompresión brusca de la vejiga después de una distensión severa y mantenida
Hematuria de estrés/esfuerzo
Asociada a proteinuria
Benigna y transitoria
Deportistas
Vasculares
Angiomas renales
Fístulas AV renales
Trombosis de la vena renal
Embolia y/o trombosis de la arteria renal (infarto renal)
Coagulopatías
Anemia de células falciformes
Leucemia aguda y crónica
Púrpura trombocitopénica idiopática
Hemofilia
Trastornos hemorrágicos que llevan a alteraciones en la coagulación
Trastornos metabólicos
Microhematuria aislada no diagnosticada en pacientes jóvenes descartar
Hiperuricemia
Fármacos y/o radiaciones
Anfotericina B, AINES, Amitriptilina, Sulfamidas
Ciclofosfamida
Cistitis hemorrágica
Anticoagulantes y fibrinolíticos
INR >4
Trauma urológico
Procesos quísticos
Prostatitis o cistopatías
Sintomatología atípica
Cistitis intersticial, eosinofílica, enfisematosa
Al menor 85% tiene microhematuria
Orina color té
Macrohematuria intermitente
Lesión urotelial
Patología prostática
Cáncer de próstata
Estadios avanzados, invasión uretral y/o del cuello vesical
Hematuria y síndrome prostático atípico con ostealgia
HBP
Congestión vascular de la próstata con dilatación de las venas del cuello vesical
Hematuria inicial, poco abundante, clínica de SOUB
Localización del tumor
Vía urinaria inferior
Presenta recidivas y remisiones
Sintomática, espontánea, intensidad variable y asociada a coágulos
Debutan con hematuria total
Vía urinaria superior
30% presentan obstrucción de vía urinaria
Precoces e intensas, con coágulos y dolor renoureteral
80% presentan hematuria
Tumores friables y muy vascularizados
Hematuria total, espontánea, caprichosa, intensidad variable e indolora
Síntomas tardíos
Triada de Guyon: Hematuria, dolor lumbar, masa abdominal (10-15%)
40-60% de los casos
Tumor renal, urotelial, prostático o uretral
Nefropatía médica
Fase de remisión
Microhematuria persistente
Fase aguda
Nefropatía por IgA
Cilindros hemáticos en 85%
Acompañada de proteinuria, alteración de la función renal, edema e HTA
Poco frecuente
Otras definiciones
Pseudohematuria
Falsa hematuria
Sustancias pigmentadas exógenas o endógenas que colorean la orina
Pigmentos endógenos: Mioglobina, hemoglobina, porfiria, bilirrubina, uratos, melanina
Fármacos
Alimentos
Remolacha, zetas, moras, fresa, pimientos
Sangrado de la uretra, distal al esfínter estriado y por lo tanto es independiente de la micción
> 2-3 eritrocitos/CAP en por lo menos 2 exámenes de sedimento urinario separados por 2-3 semanas
Macrohematuria
>100 eritrocitos/CAP, distinguible a simple vista
Presencia de sangre en la orina, macroscópica o microscópica, procedente de cualquier nivel de la vía urinaria, desde el glomérulo hasta el esfínter urinario externo
Patologías
Otras consideraciones
Persistencia después de antibioticoterapia
Considerar otros diagnósticos
Ausencia de respuesta en 3 días
Reevaluar diagnóstico y tratamiento
Mejoría usual en 48h
Toma de muestras para VIH y sífilis
Uso de preservativo
Tratar al contacto sexual del último mes
Orquiepididimitis
A pesar del tratamiento, persiste edema e inflamación
Desarrollo de dolor crónico
Infarto testicular
Absceso testicular
Infancia
Amoxicilina
25-50mg/kg/día durante 7-10 dias
Mismo tratamiento
E. coli es el germen más frecuente
Relacionada con la instrumentación
Hospitalización
Refractariedad a tratamiento
Probable incumplimiento del tratamiento
Dolor fuerte que sugiere otros diagnósticos (torsión o infarto)
Mínimo 14 días
>35 años
<35 años
Doxiciclina + Ceftriaxona +Cipro
Dirigido hacia ETS
Elevación escrotal
Frío local
Reposo en cama
Presente
Uretritis, fiebre, SIRS
Gradual
Asociado
Esfuerzo y movimiento
Instauración del dolor
Presencia de flujo sanguíneo en el testículo en el doppler o absorción de los trazadores en el centro del testículo en gammagrafía descarta torsión
Diagnóstico diferencial con torsión testicular
Estudio radiográfico y cistoscópico
Niños y hombres mayores con epididimitis secundaria a bacteriuria
Anomalía urológica estructural (reflujo, ectopia ureteral)
Evalúa el sistema urinario
Incremento del flujo vascular
Hidrocele reaccional
Acúmulos purulentos
Aumento del volumen epididimario
Urocultivo y cultivo de secreción
Gram con evidencia de bacterias
PCR elevada
Leucocitosis con neutrofilia
Existencia de fimosis en niños
Hidrocele inflamatorio es frecuente
Aumento del tamaño del hemiescroto afectado con síntomas locales de inflamación
Clínica
Síndrome de tracto urinario inferior irritativo
Escalofríos
Dolor intenso, gradual, alivio a la sedestación, puede impedir deambular
Inflamación y tumefacción de inicio en la cola del epidídimo y se difunde hasta el testículo
Etiopatogenia
Agente se relaciona con edad, hábitos sexuales y manipulación instrumental
Niños: Bacteriuria por E. coli, asociado a trastornos anatomicos o funcionales de la via urinaria
> 35 años
Secundaria a bacteriuria (E. coli) relacionada con patología obstructiva y manipulación instrumental
< 35 años
Homosexuales
H. influenzae
Coliformes
Heterosexuales
C. trachomatis
N. gonorrhoeae
ITS vs IVU
Generalmente vía ascendente por colonización bacteriana
Raro en niños y adolescentes
Epididimitis aguda es la causa más frecuente de escroto agudo en adultos
Crónico
> 6 semanas, epidídimo y testículos, generalmente sin tumefacción
Agudo
< 6 semanas
Síndrome clínico de dolor, tumefacción e inflamación del epidídimo
Torsión de hidátide de Morgagni
Cirugía
Persistencia y/o empeoramiento del dolor
Soporte escrotal
Analgesia y antiinflamatorios
Limitación de la actividad física
Cuadro que autorresuelve
Hidatitis (apéndice inflamado)
Doppler color
Flujo normal o aumentado
Dolor menos intenso que la torsión testicular
Reflejo cremastérico presente
Signo del punto azul
Apéndice testicular congestivo por obstrucción venosa previo al edema de la pared escrotal, el infarto del apéndice es visible en la piel
Nódulo blando, doloroso, en el polo superior de testículo o epidídimo
Presentación aguda
Variable, de inicio insidioso
Raro en adultos
Niños pequeños entre 7-10 años
Polo superior
Estructuras vestigiales pediculadas susceptibles de sufrir crisis de torsión aguda
Remanente embrionario del conducto de Müller y apéndice del epidídimo, un resto de los conductos de Wolff
Causa potencial de infertilidad masculina
Detorsión del cordón espermático y evaluar la viabilidad testicular
No viable
Orquiectomía ; >24 horas
Viable
Sangrado parenquimatoso, orquidopexia ipsilateral
>24h
0% viabilidad
>12h
20% viabilidad
4-6h
Considerar viabilidad del testículo
100% viabilidad
Intervalo de 4-6h para considerar viabilidad del testículo del 90-100%
Entre más temprana la intervención quirúrgica con restauración del flujo sanguíneo, mayor tasa de salvamento testicular
NO esperar a imágenes
Rango de 4 - 6 horas de viabilidad
HAY QUE HACER FIJACIÓN
Detorsión manual
Éxito en la detorsión
Captación de pulso arterial normal en el doppler
Posición inferior del testículo en el escroto
Resolución de la situación transversa de los testículos a una orientación longitudinal
Alivio del dolor
Tasa de éxito del 68-86%
1/3 presenta rotación lateral
Puede requerir de múltiples rondas de detorsión
Grado de torsión varía entre 180-720°
Sin anestesia
Detorsión con dirección hacia el muslo (lateral)
Medida temporal
Gammagrafía con tecnecio 99
Limitada, sólo evalúa flujo testicular (S 90% y E 89%)
Eco doppler color testicular
Gold Standard?, evalúa anatomía y flujo sanguíneo (S 88.9% y E 98.8%)
Aumento del tamaño testicular, ecogenicidad y aspecto en capas de cebolla (S 50%)
Electrolitos
Glc
Signos
Reflejo cremastérico
Contracción del músculo cremastérico que provoca un ascenso del testículo al estimular la cara interna del muslo (Abolido en casos de torsión testicular)
Signo de Prehn
Positivo
Paciente con orquiepididimitis experimenta alivio del dolor tras la elevación del testículo
Negativo
Paciente con torsión experimenta un aumento del dolor tras la elevación del testículo
Signo de Gouverneur
Testículo afectado ascendido y horizontalizado con epidídimo anterior
Piel escrotal posterior se vuelve roja y edematosa
Aumento de dolor con la retracción
Ausencia del reflejo cremastérico ipsilteral
Hinchazón grave testicular e inguinal ipsilateral
Dolor testicular
Dolor abdominal generalizado
Severo
Súbito
Antecedentes personales
Piel escrotal posterior eritematosa y edematosa
Aumento del dolor con la retracción
Ausencia de reflejo cremastérico ipsilateral
Testículo ascendido
Hinchazón testicular grave e inguinal ipsilateral
Dolor testicular súbito, agudo y severo, asociado a dolor abdominal generalizado
Relacionado con movimientos bruscos o forzados
Predominio en la noche
Episodios recurrentes de dolor espontáneo súbito
Factores desencadenantes
Traumatismo
Testículos retráctiles
Criptorquidia y tratamiento con HCG
Defecación
Erección nocturna (50% de las torsiones se presentan en la noche)
Tos
Coito
Ejercicio físico por súbita contracción cremastérica
Contracción cremastérica (reflejo cremastérico por frío o sustos)
Factores anatómicos
Pedículo vascular en el polo superior
Falta de ligamentos escrotales
Ausencia de Mesorquio posterior
Ausencia de ligamento testicular
Extravaginal
Testículo libre para rotar sobre su propio eje
Fijación incompleta del Gubernaculum testis y las túnicas testiculares a la pared escrotal
Neonatos y ocasionalmente in útero
Intravaginal
Movilidad excesiva y anómala
Cualquier edad, más frecuente en adolescencia
Más frecuente (94% de todas las torsiones)
Patológico
Mesorquio estrecho
Túnica vaginal que rodea completamente el testículo
Falta de fijación del testículo y epidídimo a las cubiertas faciales y musculares
Mesorquio grueso
Túnica vaginal rodea el testículo a excepción del epidídimo y parte posterior del cordón espermático
El testículo no puede rotar sobre su pedículo, al ser fijado al Dartos por el ligamento testicular
Anatomía normal
Gubernaculum testis
Testículo
Cavidad vaginal
Medios de fijación del testículo
Gubernaculum testis (Ligamento escrotal)
Fija el polo inferior del testículo al fondo del escroto
Mesorquio
Elemento esencial que se inserta en el borde posterior del testículo al que fija a la pared escrotal
Cordón espermático
Llega al polo superior del escroto y participa en su suspensión
Entre 86-93% después de los 10 años
Pico de incidencia al año de nacido y después de la pubertad con pico entre 12-16 años
Poco común antes de la adolescencia
Cualquier edad
Incidencia 1/4.000 hombres < 25 años
No tratamiento temprano conduce a la pérdida irreversible del testículo
Detección temprana permite realizar detorsión testicular manual
Urgencia quirúrgica
Tiempo es lo más esencial
Torsión dolorosa del testículo y cordón espermático, que conlleva a isquemia y necrosis testicular si no se corrige rápidamente
Diagnósticos diferenciales
Dolor referido
Epididimitis
Celulitis
Neoplasias
Hernia inguinoescrotal
Aumento del contenido escrotal
TENDERNESS
Hinchazón
Características
Diagnóstico diferencial amplio
Su importancia radica en la necesidad de descartar precozmente un cuadro de torsión testicular que se considera emergencia quirúrgica
Urgencia urológica cuyo principal síntoma es el dolor intenso en el contenido escrotal
PA
Sospecha de trauma renal
Hematoma pulsátil o expansivo
Resucitación + Tomografía computarizada + angioembolización
Laparotomía de emergencia
Reconstrucción o nefrectomía
Sangrado activo
Angiografía y angioembolización selectiva
Repetir si no es satisfactoria
Fallo
Exploración renal
Reconstrucción o Nefrectomía
NO sangrado activo
Grado IV- V
Observación, descanso en cama, hematocrito seriado, antibióticos
Repetir imagen
Fuga de orina persistente
Drenaje o Stent JJ
Grado I - III
Observación, descanso en cama, hematocrito seriado, según severidad
Hematuria no visible
Lesión de desaceleración rápida o lesiones asociadas mayores
Tomografía computarizada multifase con imágenes retardadas
Observación
Técnicas: según hallazgos
Embolización selectiva
Nefrectomía parcial
Nefrorrafia
Tratamientos conservadores (¿grado I, II, III, IV?)
Grado 4: compromiso del sistema colector o disrupción de la adventicia de la arteria renal (por aceleración, desaceleración)
Cada vez se opera menos el trauma renal.
Pero hay controversia
El tratamiento de una lesión renal grave con extravasación urinaria y fragmento desvitalizados es controvertido. No obstante, estas lesiones se asocian a una mayor tasa de complicaciones
Si no hay inestabilidad se puede colocar un catéter porque hay extravasación
En su mayoría manejo conservador, pero la necesidad de una intervención posterior es mayor
Mayor tasa de exploración y nefrectomía
Indicaciones de exploración renal
Lesiones vasculorrenales de grado 5
Hematoma perirrenal en expansión o pulsatil
Inestabilidad hemodinámica
Manejo conservador
Grado I - II
Tasa más baja de nefrectomías y sin aumento de la morbilidad inmediata o a largo plazo
Estudios con isotopos
Rara indicación
Evaluación flujo sanguíneo renal con alergia grave, seguimiento posterior para evaluar que tanto quedo de filtración glomerular y de función renal
Imagen
Se ve amputación de la arteria renal
FALTA DE VISUALIZACION RENAL
Control radiológico de a la hemorragia
Lesión del pedículo (trauma grado IV, V)
Laceraciones renales
Estatificación inicial
Pacientes alérgicos al yodo podemos usar RMN con gadolinio como estadificación inicial
Poco utilizada
TAC abdominal con contraste : GOLD STANDART
Nos determina el tipo de lesión, la repercusión en otros sistemas
Conclusión: en un estudio realizado en 300 pacientes en los que se demostró que es la MEJOR imagen diagnostica
Estudio retrospectivo: tasa de positivos durante la evaluación de 298 pacientes
79% con ecografía
91% con PIV
96% con TC
Es el que mas se usa, nos permite determinar si existe lesión en órganos
Pielografia IV (convencional- intra/ quirúrgico)
One shot
Paciente inestable
Laparotomía inmediata
Lesión penetrante (fosa renal + hematuria)
Lo que se hace es hacer una pielografia IV una vez el paciente se estabilice y tomar placas intraoperatorias
Paciente inestable, laparotomía inmediata, lesión penetrante (fosa renal + hematuria)
Tomar placas intra-operatorias porque es alguna urgencia
Útil en casos de paciente politraumatizado, quien es llevado a salas de cirugía inmediatamente, se le coloca una sonda vesical y tiene hematuria, y no se conoce de donde proviene esa hematuria. En estos casos se ha propuesto la pielografia IV intraoperatoria (ONE- SHOT)
Nos sirve para determinar
Extravasación urinaria
Exclusión renal funcional
No se ve la filtración del riñón porque está excluido, la función del riñón se vio alterada por el trauma
Esto se puede realizar eventualmente en un rural
Es colocar medio de contraste y tomar RX.
También conocida como urografía excretora.
Evaluación seriada
Seguimiento del trauma
Evaluación primaria
Básicamente este examen nos ayuda para evaluar la integridad del parénquima (hematoma, colección)
Voy a evaluar si hay
Colección o hematoma/urinoma
Indicaciones (va a ser pregunta de examen)
Trauma pediátrico
Hematuria microscópica y shock
OJO: no todos los pacientes con microhematuria necesitan un estudio imagenológico
Hematuria macroscópica
Laboratorios
Exploración física
El riñón es un órgano retroperitoneal, entonces está relativamente protegido
Abrasiones
Equimosis lumbar
Buscar signos de trauma
Estabilidad hemodinámica
Nos permite definir el manejo a seguir
Anamnesis y evaluación física
Tumores ( 4 -22%)
Nefropatía
Disfunción orgánica preexistente
Radionucleósidos
Identificar áreas de cicatrización, pérdida de función u obstrucción
Resultados contradictorios con TC
Cuando TC está contraindicada
Pielografía intravenosa
La PIV intraoperatoria
Se puede utilizar para confirmar la presencia de un riñón contralateral funcional en un paciente inestable hemodinámicamente sin imagen previas
Debe realizarse cuando no se dispone de TAC
Ultrasonografía
Útil en seguimiento de lesiones parenquimatosas o hematomas renales
Desventajas
Información limitada.
Operador dependiente
Ventajas
Bajo costo para detección de colecciones retroperitoneales.
No invasiva
Rápida
Tomografía computarizada
Idealmente, se realiza como un estudio de tres fases:
Fase retardada (5 minutos)
Identifican la lesión del sistema colector / ureteral
Fase nefrográfica
Demuestra de manera óptima contusiones y laceraciones parenquimatosas.
Fase arterial
Evalúa la lesión vascular y la presencia de extravasación activa de contraste.
Puede identificar con precisión el grado de lesión renal, establecer la presencia del riñón contralateral y demostrar lesiones concurrentes en otros órganos.
Imágen de elección en pacientes estables.
Es rápida
A la mayoría de los pacientes con traumatismos de moderado a severo se suele realizar una tomografía computarizada poco después de presentar el trauma
Indicaciones de las imágenes renales en pacientes a los que no se les ha realizado ningún examen imagenológico
Signos clínicos que sugieran un traumatismo renal,
Antecedentes de lesiones por desaceleración rápida y / o lesiones asociadas importantes
Hematuria no visible + episodio de hipotensión
Hematuria visible
Análisis de orina
Función renal
Hematocrito
Evaluación y examen físico
La evaluación de pacientes estables con traumatismo renal se basa ahora en un protocolo de traumatismo por tomografía computarizada (TC), a menudo realizada antes de la participación de un urólogo
Fracturas costales
Masa y dolor a la palpación
Herida de entrada o salida de una bala
Heridas por arma blanca
Hematomas en el flanco
Anamnesis
Tumores
Quistes
Nefropatías
Especial atención
Riñón solitario lesionado
Enfermedad renal preexistente
Indicadores de lesión
Un evento de desaceleración rápida
Golpe directo en el flanco
Clasificación de trauma según la AAST
Clasificación AAST
La mayoría de las lesiones de grado 1 a 4 ahora se tratan de manera conservadora
El debate se ha centrado en actualizar la clasificación de lesiones de alto grado, es decir, identificar las lesiones que tienen más probabilidades de beneficiarse de la embolización, reparación o nefrectomía angiográfica temprana.
IV,V: trauma renal mayor, con daño en el compromiso colector que conlleva a la necesidad de intervención quirúrgica. En estos traumas hay extravasación de orina en el retroperitoneo, lo cual puede generar una colección
I,II,II: trauma renal menor, es un manejo médico y tratamiento expectante porque no hay compromiso del sistema colector
Pedículo renal o avulsión
Estallido renal
Lesión vascular
Lesión segmentaria de la arteria o vena renal con hematoma contenido, laceración vascular parcial o trombosis vascular
A través de unión corticomedular hacia el sistema colector
Laceración cortical > 1 cm sin extravasación
Laceración cortical < 1 cm de profundidad sin extravasación
Hematoma perirrenal sin expansión
Ausencia de laceración
Contusión o hematoma subcapsular sin expansión
Es importante conocer esta clasificación porque nos permite definir el manejo a seguir, si lo vamos a remitir inmediatamente o si vamos a manejarlo y estabilizarlo
Lesiones
Truma penetrante
-Las balas o fragmentos de alta velocidad causan mayor destrucción del parénquima y se asocian con lesiones de múltiples órganos.
-Alteración tisular directa del parénquima, los pedículos vasculares o el sistema colector.
Puñaladas
Disparos
Trasplante
Biopsia renal
NLP (nefrolitotomía percutánea)
Trauma contuntente
Laceración renal y vascular (10-15%)
Aceleración – desaceleración
Colisión frontal- lateral
La desaceleración repentina puede provocar una lesión por avulsión
El riñón y / o las estructuras hiliares pueden sufrir un aplastamiento directo
Agresiones/ Golpes directos
Lesiones deportivas
50%
Mecanismo de lesión
Avance tecnológico + estrategias terapéuticas
Aumenta la preservación renal
Disminuye las intervenciones QX
8 - 10% de lesiones abdominales y 77 - 100% en lesiones penetrantes
1 -5% De todos los casos de traumatismos
Más común en varones jóvenes
Presente hasta en el 5% de todos los casos de traumatismos
Complicaciones tardías
Obstrucción duodenal (hematoma retroperitoneal)
Pseudoaneurismas
Fistula AV
Pielonefritis crónica
Hemorragias
Complicaciones tempranas
Hipertensión (por sistema RAA)
Urinoma (colección)
Extravasación
Fistula urinaria
Absceso perirrenal
Hemorragia
Trauma genital
Mordeduras
Humana
VIH
Vacuna contra hepatitis B
Tratamiento de heridas
Animal
Considerar infección por rabia
AB de acuerdo a patron de resistencia
Depende del grado de daño del tejido
Conclusión
Fundamental identificar el trauma urológico, identificar las lesiones y estadificarlas, y si es necesario remitirlas rápidamente para manejo urgente
Trauma de testículo
Trauma penetrante de testículo
Orquiectomía
Vasovasostomia (+)
Cuando haya lesión del conducto deferente
Trauma cerrado de testículo
Hematocele mayor (volumen del hematocele sea el doble del volumen testicular contralateral)
Fijación
Hematocele menor (3)
Trauma escrotal penetrante
Si el paciente es inestable o no se puede lograr la reconstrucción, entonces está indicada la orquiectomía
La vasovasostomía microquirúrgica secundaria en etapas se puede realizar después rehabilitación
Dependiendo de la extensión de la lesión, la reconstrucción primaria del testículo y el escroto generalmente puede ser realizado
Lesiones penetrantes del escroto
Requieren exploración Qx + desbridamiento de tejido no viable
Túbulos testiculares necróticos y cierre de la túnica albugínea, generalmente con suturas continuas de 3.0 absorbibles
Cx exploración con evacuación de coagulos de sangre y hematoma, escisión de cualquier
Hematocele grande
Qx siempre, desbridamiento y fijación. Intervención temprana preserva el testículo en más del 90% de los casos
Hematocele
Hematocele menores a 3 veces del testículo contralateral
Dislocación testicular
La luxación traumática del testículo se trata mediante reemplazo manual y orquidopexia secundaria
Puede ser una dislocación subcutánea con desplazamiento epifascial del testículo o una dislocación interna
Últimamente hay mucho trauma testicular por accidentes de tránsito (motociclistas)
Trauma pene
Lesión por avulsión o amputación
Penectomía parcial
Abordaje microquirúrgico
Muñon alrededor del pene para compresión
Pene amputado debe lavarse con SSN y envolverse en una gasa esteril y sumergirla en agua helada, no debe entrar en contacto directo con el hielo
AGUDO
DENTRO DE LAS PRIMERAS 24H
Reanimación del paciente, preparación para reimplantación Qx del pene si se ha recuperado y no esta dañado.
Lesión grave
Exploración quirúrgica + desbridamiento
Trauma penetrante de pene
La elasticidad de la piel del pene juega a favor, Pensar en injertos de piel
Inicialmente
Un defecto de la túnica albugínea debe cerrarse después de abundante irrigación si es extensa se puede reparar inmediatamente o retrasar con un parche (vena safena autóloga o xenoinjerto)
Cx: incisión subcoronal con exposición del pene
Desbridamiento
Preservación de tejidos viables, derivación urinaria, eliminación de cuerpos extraños
Graves
Exploración Qx y desbridamiento de tejido necrótico
Fascia de Buck intacta
No Qx cuando son pequeñas lesiones superficiales con Fascia de Buck intacta
Citoscopia si sospecha daño uretral
Suturas absorbibles
Incisión longitudinales locales centradas en la fractura
Incisión circunferencial proximal al surco coronal
Intervención Qx con con cierre de túnica albugínea
Trauma contundente
ANALGESIA NO OPIOIDE Y COMPRESAS DE HIELO
NO REQUIERE INTERVENCIÓN
Hematoma subcutaneo despues de las relaciones sexuales sin rotura asociada
No suele provocar desgarro de la túnica
Trauma cerrado de pene
Laceración albugínea
Como médicos generales debemos identificarla la laceración rápidamente y llamar al urólogo
Dx: paciente con trauma coital
El tratamiento era: identificarlo rápidamente y hacer una rafia
Se observa una laceración en la túnica albugínea, esto estaba generando un hematoma en expansión, por eso se veía tan impresionante la foto y por eso tuvo una progresión tan rápida +
Este es el procedimiento quirúrgico del paciente de las fotos anteriores
Este paciente tenía una lesión de la túnica albugínea, y hematoma en expansión
Progresión rápida en el curso de 1- 2 horas
Pene edematizado
Mujeres: Cistoscopia
Hombre: URG
SIEMPRE SS: UROANÁLISIS
Traumatismo vulvar cerrado
Siempre investigación ginecologica
Necesario cateterización vesical
Problemas de micción
Rotura testicular
Dificil palpación testicular
Hemiescroto: sensible, inflamado y equimotico
Nauseas
Dolor inmediato
Fractura de Pene
Se pierde erección
Hematoma, se puede extender a la pared abdominal
Inflamación
Dolor y detumescencia inmediata
Crujido repentino o chasquido
Mordedura de animales
Alta velocidad
Baja velocidad
200m/seg
Proyectil de arma de fuego
Avulsiva
Perforante
Penetrante
Vulva
Parto
Agresión
Relación sexual
Escroto
Fracturas
UST o RM
Traumas genitales cerrados suelen producirse de forma unilateral
Traumas penetrantes de los genitales externos: 20 %
Mayor frecuencia entre los 15-40 años
Mas frecuente en pacientes jóvenes
33-88% con lesión en genitales externos
Lesiones traumáticas del aparato genitourinario: 2 %-10 % de ingresos hospitalarios
SI se presenta
Trauma uretral
Estado hemodinámico
Realizar Uretroscopia
LEsión a cuello vesical y/o próstata
Reparación temprana
Cirugía para lesiones asociadas
Realineación endoscópica temprana
Lesión parcial
Realineamiento endoscópico temprano
Inestable
Resucitación + derivación urinaria
Un intento de sonda uretral
Falla
Catéter suprapúbico
Estable
Completo
Reparación inmediata
2-3 semanas
Iatrogénica
Completa 3 semanas
Parcial 1-2 semanas
Lesiones iatrogénicas
Realineacion temprana
50% de las estenosis después de la realineación directa se pueden tratar endoscópicamente : repetitivamente pueden dar más complicaciones NO SE RECOMIENDA, en su lugar una uretroplastia después de una realineación fallida
Estenosis cortas no obliterantes después de realineación directa: uretrotomía
Beneficio: cuando ocurre otra estenosis será más corta y más fácil de tratar
No hay evidencia de que la realineación temprana incrementa el riesgo de incontinencia o disfunción eréctil
Cistoscopio flexible/rígido y fluoroscopia biplana una guía se coloca dentro de la vejiga bajo control visual directo, sobre esta se coloca un catéter. Reduce estenosis en un 44-49% con derivación suprapúbica se reduce en un 89-94%
Importante: evitar la tracción del globo
Se puede hacer por técnica abierta o endoscópica
Completas
Realineación corrige las lesiones graves por distracción en lugar de prevenir estenosis. Cateterización 6 ss
Parcial
Realineación y cateterismo transuretral evita la extravasación de orina a los tejidos reduciendo la inflamación. Cateterización 3 ss
Se realiza cuando un paciente estable en la mesa para otra cirugía o como procedimiento independiente en ausencia de lesiones concomitantes.
Cirugía abdominal y pélvica
Radioterapia del cáncer de próstata
Cirugía del cáncer de próstata
Cirugía transuretral
Sondaje incorrecto
Causas de estenosis
Laceraciones grave de la próstata: prostatectomía
Uretroplastia
Uretroplastia temprana: >2 dias y hasta las 6 ss
Laceraciones contusas o penetrantes en el cuello de la vejiga y uretra prostatica son una entidad especifica: NUNCA curara espontaneamente -> cavitación local -> fuente de infección que compromete el mecanismo intrínseco del esfínter (incontinencia urinaria). REECONSTRUIR TAN PRONTO SEA POSIBLE
Mismas complicaciones
Si las lesiones asociadas se han estabilizado, el peroné está blando y el paciente puede hacer posicion de litotomia.
Inmediata: dentro de las 48h posteriores dentro de la lesion
NO ESTÁ INDICADA URETROPLASTIA ANTES DE 48H
Impotencia (23%) incontinencia (14%) estenosis (54%)
Incapacidad de visualizar el grado de rotura uretral, amplia hinchazón, equimosis y puede resultar en extenso desbridamiento uretral injustificado. Riesgo de sangrado severo (3L) tras la entrada por hematoma pélvico
Difícil por mala visualización
Manejo uretral temprano
Lesión completa
No sanará, formación de un segmento obliterado es inevitable en caso de derivación suprapúbica sola, para evitar esto y largo periodo de derivación se puede considerar :uretroplastia
Lesiones parciales
Derivación urinaria suprapúbica o transuretral
< 6 ss despues de lesion
Lesiones uretrales femeninas
Roturas proximales y medio uretrales
Exploración inmediata y reparación primaria por vía retropúbica y transvaginal.
Reparación temprana: ( 7 días)
A menudo requiere reconstrucción abdominal o abominovaginal con riesgo elevado de incontinencia urinaria y estenosis vaginal.
Lesión uretral posterior
Manejo diferido > 3 meses después de la lesión el tratamiento estándar : URETROPLASTIA
lesiones asociadas que ponen en peligro la vida: derivación y uretroplastia tardía -> Reparación anastomótica perineal es la técnica quirúrgica de elección Tasa de exito de 86%
Completa: tratada inicialmente con 3 meses de derivación suprapúbica, la derivación de uretra posterior es inevitable, el tratamiento endoscópico de una obliteración completa no tiene éxito.
Gestión de sala de emergencias:
Catéter uretral suavemente por personal entrenado
Catéter suprapúbico bajo guía endoscópica o por visión directa (laparotomía)
Inserción de catéter suprapúbico es una práctica aceptada en urgencias pero no está exento de riesgos : FALSO que aumenta riesgo de infecciones en ortopedia
No es esencial en las primeras horas de trauma
SIN EMBARGO ES PREFERIBLE ESTABLECER UNA DERIVACIÓN URINARIA TEMPRANA
Minimizar extravasación urinaria
Infección y fibrosis
Tratar retención sintomática
Si paciente aun consciente
Vigilar producción de orina
Estado hemodinámico y función renal
NO HAY URGENCIA PARA TRATAR LA URETRA
Reanimación y tratamiento inmediato de lesiones potencialmente mortales
Tratamiento diferido
Uretroplastía primaria, Uretroplastía formal diferida, Incisión endoscópica diferida
Ruptura completa
Tratamiento agudo
Uretroplastía abierta inmediata (experimental)
Realineación endoscópica primaria.
Ruptura parcial
Sonda uretral o de cistostomía
Lesión uretral anterior
Recanalización luminal uretral
68% después de las roturas parciales 14% después de las roturas completas.
Derivación urinaria por 1-2ss para rotura parcial y 3ss para rotura completa
Opciones
Derivación suprapúbica o realineación endoscópica temprana con cateterismo transuretral
Lesiones urinarias contusas se acompañan de lesión anterior se acompañan de contusión esponjosa
Uretroplastia en lesiones contusas: controvertido
Penetrantes
AB preoperatorio y posoperatorio
Defectos prolongados o infección: (mordeduras)
Reparación por etapas con marsupialización uretral
Roturas complejas sin pérdida extensa de tejido
Reparación anastomósica
Pequeñas laceraciones
Cierre simple
Lesiones relacionadas con fractura de pene y lesiones penetrantes que no ponen en peligro la vida
Exploración inmediata y reconstrucción uretral
Reparación primaria
Lesiones abiertas
Exploración inmediata
Estenosis más largas
Uretroplastía con colgajo.
La uretroplastía anastomótica
Indicada en estenosis de <1 cm
Lesiones cerradas
Sonda suprapúbica o con sondaje uretral
El tratamiento depende del grado de la lesión
Grado VI
Precisa una reparación abierta primaria.
Grados IV y V
Se puede pasar una cistostomía y posteriormente realizando estudios de extensión para saber que lesión tiene (ej: cistografía miccional, uretrografía retrograda)
Puede ser tratamiento agudo o diferido
Precisan tratamiento abierto o endoscópico, primario o diferido.
Grados II y III
OJO: previa uretrografía
Pueden tratarse de forma conservadora mediante cistostomía suprapúbica o sondaje uretral.
No precisa tratamiento.
Uretrografia
Casi imposible por uretra corta
Identifica lesión anterior de posterior.
Diferenciación no siempre es clara
Extravasación masiva sin llenado
Rotura incompleta
Muestra una extravasación de la uretra que ocurre mientras la vejiga aun se esta llenando
Extravasación fuera de la uretra
Lesión uretral
Reflujo vesicoureteral, infecciones urinarias, hematuria, cálculos uretrales, anomalías congénitas, traumatismo
Técnica
Inyectando 20-30ml de material de contraste mientras se ocluye el meato. Se toman en posición oblicua de 30 º, si el paciente está inestable se pospone.
Uretrografia retrograda RUG
GOLD para evaluación uretral en lesión uretral masculina y femenina
Vemos una extravasación masiva del medio de contraste
Exploración endoscópica
Cistouretroscopia flexible
Suprapúbica
Mujeres: cistouretroscopia por uretra corta y vaginoscopia
Fractura de pene: cistouretroscopia flexible que el RUG
Alternativa diagnóstica para lesión uretral aguda puede distinguir entre rotura completa y parcial.
Uretroscopia: sin aplicación inicial en hombres
No se hace en trauma agudo, puede ser un complemento diagnostico para trauma en las mujeres
Exploración radiológica
Ecografía, TC y la RMN no tienen cabida en la evaluación inicial
Fx complejas de PFUI: RMN antes del tratamiento ayuda a determinar estrategia quirúrgica apropiada.
NO TIENEN INDICACIÓN
Ecografía en fase aguda: guiar la colocación de catéter suprapúbico.
Uretrografía retrógrada
Indicadores clínicos
Hematoma “mariposa” perineal
disuria/retencion urinaria
Hematuria inicial
Sangre en introito vaginal (80%)
Sangre en el meato uretral (37-93%)
Lesión uretral femenina
Cabestrillo suburetral sintético
Para incontinencia urinaria de esfuerzo femenino, se complica con lesión uretral intraoperatoria 0,2 -2,5% causa importante lesión uretral iatrogénica
lesiones transversales o complejas
lesiones longitudinales o parciales (+ frec)
Fx pélvicas inestables: sospechar lesión uretral
Mayor flexibilidad aportada por vagina, mayor elasticidad inherente de la uretra femenina -> MENOR GRAVEDAD y fx pélvicas estables
Fx pélvicas: principal causa de traumatismo cerrado.PFUI raras y menos comunes.
Nacimiento: RARAS, laceraciones menores periuretrales durante el parto vaginal.
Lesión uretral masculina
34% de disfunción eréctil después de una PFUI
Morbilidades tardías
Lesiones penetrantes del perineo, pelvis o nalgas: (heridas de bala) pueden dañar la uretra posterior: RARAS, alta probabilidad de lesiones intraabdominales (80-90%) potencialmente mortales.
Lesiones concomitantes son COMUNES
Lesiones del cuello de la vejiga y la próstata
RARAS
No hay pared uretral es espacio cicatricial -> se pueden crear fístulas
Fx complejas
Espacio entre los extremos rotos de la uretra que se llena de tejido cicatricial
Fx parciales o Fx completas
Lesiones contusas Blunt de la uretra posterior se relacionan casi exclusivamente con fracturas pélvicas con ruptura del anillo pélvico. LESIONES URETRALES POR FX PÉLVICA (PFUI) causas principalmente por accidentes de moto o vehiculares MVA
Lesión iatrogénica
Importancia
Inserción de una prótesis de pene, riesgo de perforación uretral 0,1 al 4%
Instrumentación
RTU, Cistoscopia, pueden traumatizar todos los segmentos de la uretra.
Prevención
Catéter con guía, válvula de seguridad para inflar el globo en casos DIFÍCILES
Extracción del catéter con el globo de anclaje no completamente desinflado, inflación del globo en la uretra, creación de un paso falso por la punta del catéter
Incidencia de lesión uretral durante cateterismo transuretral: 6,7 x 1,000 catéteres insertados.
Tipo más común de traumatismo uretral, lesiones de uretra prox son mas frecuentes que las distales
Inserción de cuerpos extraños
Causa rara de lesión anterior
Estimulación autoerótica o trastornos psiquiátricos
Lesiones penetrantes anteriores
Asocian a: lesiones peneanas, testiculares o pélvicas.
Raras, la mayoría causadas por bala, arma blanca, mordeduras de perro, empalamiento, amputaciones de pene.
Fractura de pene
Puede complicarse con una lesión uretral en un 15% de los casos.
La uretra bulbar más afectado por traumatismo cerrado
Mecanismos
Patadas en el perineo o straddle injuries
En lesiones bulbares el bulbo se comprime contra la sínfisis púbica -> ruptura de la uretra
Evaluación clínica
Evaluar examen vaginal en busca de laceraciones
Hinchazón labial
Inicial
Sangre en el introito vaginal
Sospechar en Fx inestable
Siempre Tacto Rectal para descartar lesión rectal asociada 5%: mayor mortalidad -> sangre en el dedo
Próstata flotante
Dificultad para pasar catéter
La presentación de estos síntomas puede retrasarse una hora >1h
Extravasación urinaria y el sangrado pueden provocar
Hinchazón y equimosis escrotal penana y/o perineal
Ruptura incompleta
Hematuria + disuria
Incapacidad para orinar
Vejiga dilatada palpable, signo clásico que se asocia a ruptura completa
Hematoma "mariposa"
Sangre en introito vaginal
Sangre en el meato
Signo cardinal sin embargo su ausencia NO DESCARTA
Sospecha clínica: fractura pélvica, trauma periné (el trauma perineal más frecuente es la bicicleta (Silla de montar))
Indicadores clínicos:
Ante cualquiera de estos indicadores clínicos es mejor hacer una uretrografia previa al paso de la sonda vesical
Próstata flotante (disrupción completa de la uretra posterior, lo cual genera que la próstata se eleve y sea palpable)
Hematoma (“trauma en alas de mariposa”)
Disuria/retención
Hematuria (al inicio de la micción)
Sangre en el introito vaginal (80%)
Sangre en meato uretral (37- 93%) – uretrorragia
Clasificación del trauma uretral AAST
La solución de continuidad es evidente
Sección completa con >2cm de separación uretral o extensión a próstata o vagina
Rotura completa
<2cm de separación uretral
Extravasación de contraste en foco de lesión, sin visualización en la vejiga
Rotura parcial
Extravasación de contraste en foco de lesión, con visualización en la vejiga
Lesión por estiramiento
Sin extravasación
Elongación de la uretra
Contusión
Uretrografía
Sangre en meato uretral
Fuerza de cizallamiento
Transmisión uretra próstato-membranosa
Aplastamiento
Lesión a nivel de la uretra próstato-membranosa
Uretra posterior masculina (4-19%) – uretra femenina (0-6%)
Mas frecuente trauma uretral en hombres
Trauma cerrado: 90% de lesiones uretrales
Accidente de tráfico, caídas y lesiones por aplastamiento:
Fracturas pélvicas, lesión uretral posterior (a nivel de uretra prostato- membranosa)
Puede ser iatrogénico: en el momento de pasar sondas vesicales
Por eso es muy importante la lubricación previa al paso de sonda
Femenina
0-6%
Masculina
Uretra posterior
Uretra membranosa y prostática
Uretra anterior
Uretra peneana y uretra bulbar
Uretra posterior 4-19%
Consideraciones anatómicas y etiológicas
Trauma vesical
Para perforaciones intraperitoneales siete días
Para perforaciones extraperitoneales dura cinco días
En el trauma iatrogénico interno tratado de forma conservadora → Drenaje con catéter
Lesiones complejas o factores de riesgo en la alteración de la herida → Cistografía
Después de la reparación quirúrgica de una lesión simple en un paciente sano, el catéter puede retirarse después de cinco a diez días sin cistografía
Las lesiones con manejo conservador seguimiento con cistografía para descartar extravasación y asegurar la curación adecuada de la vejiga
Drenaje vesical continuo
Trauma iatrogénico
Lesiones extraperitoneales
Solo es necesaria la exploración para perforaciones complicadas por colecciones extravesicales sintomáticas
Lesiones intraperitoneales
Exploración y reparación quirúrgica
Trauma penetrante
Exploración de urgencia, desbridamiento de la pared vesical desvitalizada y reparación vesical primaria
Manejo quirúrgico
Cierre de la vejiga con suturas reabsorbibles
Conservador
Observación clínica + drenaje vesical contínuo + profilaxis antibiótica
Trauma cerrado
Ruptura extraperitoneal
EXCEPTO:
Estos requieren exploración quirúrgica
Lesión rectal o vaginal concomitante
Atrapamiento pared vesical
Fragmentos óseos en la pared
Lesión del cuello vesical
Ruptura intraperitoneal
Lesiones penetrantes
Exploración quirúrgica (por la posibilidad que haya lesionado otros órganos).
Exploración quirúrgica
La ruptura intraperitoneal requiere una exploración quirúrgica porque puede llegar a generar peritonitis y shock séptico
Diagnostico imagenológico
Generalmente en un trauma menor, extraperitoneal lo que se hace es derivación urinaria.
Trauma menor: laceraciones < 2 cm
Signo de la llamarada
Es un hallazgo imagenológico que nos va a indicar un trauma vesical intraperitoneal
Hallazgo que indica extravasación intraperitoneal del medio de contraste
NO esta indicada en trauma agudo, esta indicada en trauma diferido para determinar si existe una fistula, etc
RMN
Angiografía
Tac abdominal
Urografía
Cistografía (convencional – cistoTAC)
Lo que pasa es que puedo pensar que no necesariamente es la vejiga, por lo cual eventualmente se prefiere el TAC abdominal o la urografía excretora
Coloco una sonda Foley, lleno la vejiga de lleno de contraste y tomo una RX
Las indicaciones absolutas para las imágenes de la vejiga
Lesión de la uretra posterior
Hematuria no visible combinada con una fractura pélvica de alto riesgo (rotura del círculo pélvico con desplazamiento> 1 cm o diástasis de la sínfisis púbica> 1 cm)
Hematuria visible + una fractura pélvica
Signos intraoperatorios de lesión vesical iatrogénica externa
Sonda vesical visible y sangre y/o gas en la bolsa de orina, durante la laparoscopia
Laceración visible
Extravasación de la orina
Diagnóstico clínico
Distensión abdominal
Hematoma suprapúbico
Dolor abdominal (62%)
Micro-hematuria (2-10%)
Hematuria macroscópica (82%)
Clasificación según la AAST
El punto de corte es si es una laceración extra o intraperitoneal y el tamaño
Intraperitoneal o extraperitoneal, de la pared vesical, que se extiende al cuello de la vejiga o el orificio ureteral (trígono)
Intraperitoneal >2cm de la pared vesical
Extraperitoneal >2cm o intraperitoneal <2cm de la pared vesical
En caso de lesiones múltiples avanzar un grado, hasta grado III
Extraperitoneal <2cm de la pared vesical
Laceración
Grosor parcial
Hematoma
Contusión, hematoma intramural
Mixto
Lesión intraperitoneal
La cúpula de la vejiga es el punto más débil
Ruptura
Aumento súbito de la presión intravesical de la vejiga distendida
Lesión extraperitoneal
Fracturas de las ramas púbicas
Diástasis de la sínfisis púbica> 1 cm
Roturas del círculo pélvico con desplazamiento> 1 cm
Fractura pélvica
Lesiones asociadas
Lesión de la uretra en el 5-20% de los casos
Lesiones intraabdominales (44-68,5%)
Fracturas pélvicas (60-90%)
Mecanismos de lesión
Iatrogénico
Trauma cerrado/ contundente: aplastamiento pélvico - golpes en la parte inferior del abdomen
Trauma penetrante: Arma de fuego o cortopunzante
Otros accidentes
Caídas
Accidentes automovilísticos
Lesiones iatrogénicas (grado III-IV: 92%)
Laparoscopia (6%)
Cirugía general (9%-26%)
Cirugía urológica (12-39%)
Gineco-obstetricia (52-61%)
Cirugía vaginal anterior (9%)
Cirugía abdominal o pélvica (85%)
Fracturas pélvicas asociada (70-97%)
25% de lesiones vesicales intraperitoneales sin fractura pélvica
Lesiones de otros órganos >85% con mortalidad 22-44%
La lesión de la vejiga en términos generales no es tan grave, pero si tienen alta mortalidad si hay lesiones de otros órganos
Lesiones vesicales graves 5-10%
Causa más frecuente
Accidentes de transito con vejiga llena (ejemplo: cuando van regresando de una rumba)
Trauma cerrado o penetrante: 14-33% y simultáneos (intra-extra: 2-20%- con uretral prostatomembranosa (10-29%)
Lesiones abdominales que requieren Qx: 2%
Trauma ureteral
Segmento largo
La ureteroplastia de mucosa bucal es otra opción para la lesión ureteral de segmento largo, especialmente después de una reconstrucción fallida previa, como alternativa al autotrasplante. La tasa de éxito general es del 90%, pero la experiencia es limitada
En casos de pérdida ureteral extensa o posterior a múltiples intentos de reparación ureteral, el riñón puede ser relocalizado a la pelvis (autotransplante). Los vasos renales son anastomosados a los vasos iliacos y la reimplantación ureteral es realizada.
El seguimiento debe incluir química sanguínea, para diagnosticar acidosis metabólica hiperclorémica
Pacientes inestables
Una desbridación amplia es altamente recomendada para lesiones por arma de fuego debido al efecto explosivo de la lesión.
Cirugía laparoscópica asistida por robot o abierta, e caso de falla
Lesiones diagnosticadas tardíamente son, usualmente, manejadas primero con tubo de nefrostomía o un Stent
El tratamiento endourológico del diagnóstico tardío de lesiones ureterales con un Stent interno, con o sin dilatación, es el primer paso en la mayoría de casos.
Esta es realizada retrógradamente o anterógradamente, a través de una nefrostomía percutánea, y tiene una tasa de éxito variable (entre 14-10%)
Ligación de uréter + desviación de orina (Nefrostomía) + reparación definitiva RETARDADA
ATLS
Completa
Autotransplante
Interposición ileal (colocar un segmento de ileon)
Tercio inferior
El pedículo vesical superior contralateral puede ser dividido para mejorar la movilidad vesical
Cistoplastia de Blandy
Enganche de psoas
Subir la vejiga hacia donde esta la lesión en el uréter distal
Reimplantación directa
Tercio medio
Colgajo de Boari y reimplantación
Técnica quirúrgica que se utiliza en las lesiones de uréter terminal, que por su longitud dificultan el reimplante ureteral en la vejiga, se requiere una movilización de la misma mediante un flap de la pared vesical, que alcanza el uréter sano y permite su implante.
l amplio espacio se puede salvar con un colgado de vejiga tabularizado en forma de L (colgajo de Boari). Es una operación que requiere mucho tiempo y generalmente no es adecuada en situaciones agudas.
Tasa de éxito reportada es del 81-88%
Es hacer una extension de la vejiga hacia arriba para poder hacer una anastomosis uretero vesical
Tercio superior
Uretero- calicostomia
Unir el uréter al cáliz inferior
Transureteroureterostomia
El muñón proximal del uréter se transpone a través de la línea media y se anastomosa al uréter contralateral.
La intervención o revisión se produce en el 10% de los casos.
La tasa de estenosis informada es del 4%
En pérdidas extensivas de uréter
Anastomosis al uréter contralateral y es terminal
Ureteroureterostomia
Anastomosis termino terminal con el otro uréter
En trauma I, II, III
Puedo colocar derivación urinaria
Lesión completa (grado III a V)
Desbridamiento + catéter DJ + anastomosis + drenaje
Lesiones intraoperatorias (II y III)
Cierre primario de la lesión + catéter + drenaje
Lesiones parciales (grado I y II)
Catéter autorretención (doble jota) o nefrostomia
Clasificación de la AAST
Grado IV y V
Hay una disrupción completa del uréter. Se produce un grado de desvascularizacion que define si es grado IV o V
Grado V
Rotura completa >2cm de desvascularización
Grado IV
Rotura completa <2cm de desvascularización
Grado III
Laceración >50% del perímetro
Grado II
Laceración <50% del perímetro
Grado I
Hematoma solamente
Diagnostico
Hay una extravasación de medio de contraste (flecha)
Se ve dilatación del sistema colector derecho con respecto al izquierdo
Radiológico (pielografía IV, retrograda)
Extravasación de medio de contraste
Si orina sale a cavidad abdominal puede generar un cuadro de sepsis
Puede haber una extravasación del medio de contraste SIN hidronefrosis porque puede haber una solución de continuidad
Obstrucción urinaria superior (ligada al uréter?)
Clínico
Signos inespecíficos
Deterioro clínico
Dolor intenso
Fistulas urinaria (que genere incontinencia)
Obstrucción TUS
Sospecha diagnostica:
Lesión penetrante o por desaceleración (+ en niños)
Trauma cerrado (18%) vs. trauma penetrante (7%)
Iatrogénicas (75%)
Urológicas (14%) – prostatectomía transvesical, cx abiertas, etc
Cirugía general (14%)
Ginecológicas (73%) - histerectomías
OJO: siempre acordarnos que el uréter existe, pensar en que puedo lesionarlo en las intervenciones quirúrgicas
Infrecuente: ubicación, tamaño, movilidad
Cateterización
Los pacientes con hematuria intensa, que requieren monitorización o colocación de un stent ureteral, se benefician del cateterismo.
Ésta se puede eliminar una vez que la hematuria se aclara y hay una mejoría en la situación clínica. Se recomienda el período de cateterismo más breve posible.
Se requiere un cateterismo prolongado en todas las formas de lesión de la vejiga y la uretra.
El cateterismo no es necesario en pacientes estables con lesión renal de bajo grado.
Se deben evitar los antibióticos en traumatismos menores
P. Ej. Traumatismo renal de grado 1-3, y una revisión periódica debe ser realizada para aquellos que continuaron con la dosificación regular
Las dosis de antibióticos de una sola inyección son comunes en los traumatismos graves.
Los pacientes con extravasación urinaria tienden a continuar con antibióticos, pero no existe una base de pruebas para ello.
La indicación de continuar con los antibióticos se rige por el grado de lesión, las lesiones asociadas y la necesidad de intervención.
Tromboprofilaxis
Pacientes de trauma tienen un alto riesgo de TVP.
Las medidas de profilaxis establecidas reducen la trombosis y se recomiendan tras una revisión sistémica.
Se prefieren las medias de compresión y las heparinas de bajo peso molecular.
Se cree que el riesgo de hemorragia secundaria es bajo y la práctica del reposo en cama estricto ha disminuido en los pacientes que pueden movilizarse.
Sin embargo, la fuerza de la evidencia no es alta y todavía no hay evidencia que sugiera que se reduzca el riesgo de mortalidad o embolia pulmonar.
Las preocupaciones con respecto a la hemorragia secundaria dadas como resultado de un reposo prolongado en cama después de la lesión, lo que agrava efectivamente este riesgo.
Control de daños
Las muestras urológicas incluyen pacientes hemodinámicamente inestables debido a la sospecha de hemorragia renal o fractura pélvica asociada a lesión uretral o de vejiga. Las opciones de empaquetamiento abdominal y drenaje urinario temporal por cateterismo uretral, vesical o ureteral son valiosos en este cuidado
3. Cirugía definitiva cuando se requiera mayor tiempo de procedimientos reconstructivos se realizan posterior a estabilización del paciente.
2. Resucitación en UCI->Temperatura normal
1. Control de hemorragia y contaminación de herida
Estrategia salvavidas para pacientes severamente lesionados, que reconoce las consecuencias de la triada letal del trauma (Hipotermia, coagulopatía, acidosis.
Evaluación inicial
Principios de control de daños y centralización en centros de trauma mayor. La reorganización del cuidado de estos centros ha demostrado reducción del 25% en mortalidad.
Redes de trauma civil, conflicto militar y eventos ocurridos en masa-> Avances en cuidado de trauma
El trauma urológico está usualmente asociado a lesiones significativas en el paciente politraumatizado.
Manejo de politrauma en centros de trauma mayor, llevan a mejoría en sobrevida
Medicina de urgencias y personal especializado de trauma según guías de la ATLS. Imágenes, laboratorios, y opinión de especialista quirúrgico. La vacuna de tétanos debe ser aplicada en lesiones penetrantes.
Trauma penetrante, clasificado según velocidad del proyectil:
3. Baja velocidad (Cuchillo)
2. Velocidad media (balas de pistolas 200-300 m/seg
1. Alta velocidad (Rigle 800-1000 m/seg) causan mayor daño debido a cavitación expansiva temporal, que genera destrucción en un área mucho mayor que el trayecto del proyectil. La lesión por explosión es una causa compleja de trauma que incluye trauma contundente y penetrante y quemaduras.
OMS:
No intencionales (Accidentes automovilísticos, caídas, accidentes domésticos). Grupo especial: Yatrogénicas
Intencionales (violencia interpersonal, relacionados a guerra, autoinducidas) ½ de las muertes en el mundo
Drogas y alcohol-> Violencia
2 Hombres: 1 Mujeres, especialmente en relación con accidentes automovilísticos y violencia interpersonal
½ de las muertes debidas a trauma son en personas entre 15-45 años, causa de muerte líder en este rango de edades.
5.000.000 de muertes/año y millones de discapacidades
Definido como lesión física o herida a tejido vivo, causado por un agente extrínseco. El trauma es la sexta causa de muerte alrededor del mundo.
Tecnicas de reproduccion asistida
Gonadotrofinas?
Antiestrogénicos (Clomifeno, Tamoxifeno)
Con mejoría 50% fr espermograma
Aumentan tasa de embarazo 25-30%
Aumento reflejo de la producción de gonadotropinas
Antibióticos si infección oculta
No farmacológico
No varicocelectomía
Antioxidantes
Dieta
Vitaminas
Varicocele, factor corregible mas frecuente:
40% aumenta la tasa de embarazo
70% mejoran con cirugía
30-40% en infertilidad primaria
Estrés, infecciones, factores ambientales
Parámetro anormal único
Múltiples anormalidades
Mas de la mitad de los pacientes tiene multiples anormalidades
< 15% de forma normal
Asociado a muchas cosas pero muy asociado a varicocele
> 60 millones de espermatozoides/ml
Oligozooespermia
< 20 millones de espermatozoides/ml
Muy asociado a varicocele
Hay que aumentar el volumen
Movimiento
Astenozooespermia
Inhibidores de Ca
Inhiben movimiento
Tratamiento que mejoren el movimiento
Zinc
> 6ml
< 2ml
37%
Descartar obstrucción
Test de fructosa (es producida en la vesículas seminales y si hay obstrucción estará alterado) vs biopsia testicular
Medir niveles de fructosa
Importante en movilidad
Bioquímica seminal
Perfil hormonal (FSH, LH, testosterona)
Descartar eyaculación retrógrada
Producida por la tamsulosina
Falta de producción (no obstructiva) y obstrucción en el tracto de salida
Ausencia total de espermatozoides
8%
Evaluación a la pareja
Si NORMAL
Solicitar test de función espermática
La pareja tambien puede estar normal, si ese factor femenino esta normal hay que ver si es que la relacion ovulo-espermatozoide esta anormal
Historia clínica
Otros exámenes
Estudio conductos deferentes
Por cx a nivel inguinal
US Transrectal de próstata
Obstrucción de vesículas seminales
US testicular
Evaluación genética
Si sospecho cromosomopatia
Test de función espermática
Vasografía
Examen imagenológico del conducto deferente
Ecografía transrectal de próstata (USTRP)
Para diagnostico de obstrucción y conductos eyaculadores
Ecografía escrotal
Anomalía en región paratesticular
Testículo no palpable
Anticuerpos anti espermatozoides
Si tiene o no capacidas espermaticas afectada
Tipo de acrosina
Capacidad de un espermatozoide de atravesar un ovulo
Capa que recubre el espermatozoide y permite atravesar la zona pelúcida
Perfil hormonal
FSH, LH, PRL y testosterona
Eyaculación retrógrada
Perfil inmunologico
Espermograma
Alteraciones del espermograma
Leucospermia
>1 millón de leucocitos/ml
Oligoastenoteratozoospermia
Alteración de las 3 variables (Más comun en varicocele)
Teratozoospermia
<15% de forma normales
Astenozoospermia
1 millón de leucocitos/ml
Criptozoospermia
Escasos espermatozoides encontrados en una muestra de semen
Aspermia
No hay semen eyaculado
Azoospermia
Ausencia total de espermatozoides en el semen eyaculado
Polizoospermia
>250 millones de espermatozoides/ml
Oligospermia
<250 millones de espermatozoides/ml
Hiperespermia
>6mL
Hipospermia
<2mL
Aglutinación
Otros elementos celulares
Microorganismos < 1.000UFC/ml
Células epiteliales del tracto urinario
Formas inmaduras de espermatozoides
Leucocitos 6ml
Morfología
>15% normales
Parámetros microscópicos:
Recuento
20-106 millones
Vitalidad
>75%
Inmóviles
Motilidad
Motilidad no progresiva
Motilidad progresiva lenta
5-25 micras/s
Motilidad progresiva rápida
>25 micras/s
Parámetros macroscópicos
pH
7.2-7.8
Viscosidad
2cm de filancia
2-6ml
Licuefacción
5-40min
Apariencia
Homogénea (blanco/gris)
Vasovasectomía
Exposición a tóxicos
Lesiones escrotales
Tratamiento médico
Criptorquidia
Vasectomía
Pérdidas fetales recurrentes
Varicocele
Infecciones genitales
Examen físico
Posible dilatacion de las vesiculas seminales que se puedan palpar (normalmente no se palpan en el TR)
Genital
Hipospadias, persona con meato uretral anomalo
El volumen testicular esta dado por los tubulos seminiferos entonces si vemos atrofia testicular el paciente no tendra adecuado volumen testicular y la produccion espermatica se vera afectada
General
Palpación del cordón y estructuras
Fenotipo
Sx de Klinefelter
Historia medicina general
Historia familiar
Personas que sometidas a altas temperaturas
Medicamentos
Anticálcicos
Disminuyen la motilidad espermática
Antihipertensivos
Quimioterapia y radioterapia
Antecedentes quirúrgicos
Herniorrafia bilateral OJO con eso ya que el reparo del cordón espermático puede dañar el conducto eferente
Trastornos endocrinos e inmunologicos
Enfermedades sistémicas
Evaluación infertilidad previa
Estudios previos
Historia TGU
Orquitis urliana
Puede generar atrofia testicular
Orquitis por parotiditis con riesgo de infertilidad
Exposición a agentes exógenos
Trauma o torsión testicular (puede generar disrupcion de la barrera hematotesticular gerando factores inmunologicos)
Infecciones
Problema en el desarrollo sexual
Problema en el descenso testicular
Historia sexual
Dispareunia + lubricación
Como se produce la eyaculación
Libido y erección
Frecuencia de relaciones sexuales
Historia previa
Historia de pareja actual
Hábitos
Sustancias psicoactivas
Disfunción eréctil
Historia ginecobstétrica
Uso de lubricantes?
Embarazos previos
Trabajo de componente mixto de infertilidad.
Métodos anticonceptivos, no es lo mismo un metodo de barrera a un metodo de antoconcepcion oral.
Fibrosis quística
Electrolitos en sudor
Agenesia de conductos deferentes
Buscar deferentes en escroto
Otras
Obstructivo
Inmunológico
Anatomo-funcional
Composición del semen:
Líquido seminal (75%)
pH alcalino >7.5 con factores de licuefacción
Líquido prostático (10-20%)
pH ácido <6.5 con factores de licuefacción
Espermatozoides (10%) + fluidos accesorios
Transporte testicular
Emisión - eyaculación
Movimiento en túbulo seminífero
Maduración y activación de la movilidad espermática y capacidad fertilizante
Espermatozoides duran 12 días (2 semanas) en atravesar el epididimo
Movimiento y capacitad fertilizante
Capacitación
Recorrido de los espermatozoides
Epidídimo a uretra
Conductos eferentes
Testículo a epidídimo
Contracciones de la cápsula testicular
Aumento del fluido luminal y su presión
Contracciones de los túbulos seminíferos y conductos eferentes y deferentes
Testículos y anexos
Intersticio
Células de Leydig
Volumen normal de un testículo adulto 20 ± 4 cm3
Receptores para LH
Conversión de testosterona
Producción de testosterona desencadenada por LH
Células de Sertoli
Formación de la barrera hematotesticular
Aislamiento inmunológico de los compartimientos en los que tiene lugar la espermatogénesis (por un trauma testicular por ejemplo)
Mantenimiento del microambiente tubular
Correcta producción y movimiento espermático
Sustento físico de la diferenciación
Protección
Sostén
Metabolitos
Nutrientes
Producción y movimiento espermático
Barrera hematotesticular
Trauma
Disrupción de barrera hematotesticular
Espermatozoides
Antígeno
Ac contra testículo
Metabolismo esteroide
Estradiol
Proteína ligadora de andrógenos (ABP)
Fagocitosis de restos celulares
Hipófisis anterior
Túbulos seminiferos
Inhibina
Retroalimentación negativa de FSH
Regulación de la secreción de hormona antimülleriana (HAM), inhibina y activina, factor neurotrófico derivado de células gliales (GDNF), factor transcriptor ERM y transferrina
Túbulos seminíferos
Se produce en esta estructura la espermatogénesis
Requiere de 2 espermogramas para que sea representativo con dos meses de diferencia
Los ciclos toman 14 días
Producción de 125-150 millones al día
Duración de cada ciclo 60 días
Al menos 2 ciclos
Requiere de GnRH, FSH (realacionada con a espermatogenesis), LH (realacionada con la produccion de testosterona), testosterona, inhibina, estrógenos
Fases mitótica y meiótica
Componen > 80% del testículo
Eje HHG
LH
FSH
Espermatogénesis
Conducta sexual
Mantenimiento de caracteres sexuales secundarios
Desarrollo sexual
Funciona por un mecanismo de retroalimentación
Genética o embriológica
DEBE haber un desarrollo normal del testiculo
Migración testicular hacia la semana 23 desde el retroperitoneo
Si no hay descenso del testículo (criptorquidia) hay trastorno de fertilidad debe localizarse a nivel de la bolsa escrotal para que exista una espermatogénesis normal.
Conducto de Müller involuciona por hormona antimülleriana
Formación del uréter y conductos mesonéfricos
Vesículas seminales
Conductos eyaculadores
Epidídimo
Conductos deferentes
Si hay un problema de diferenciación del conducto mesonéfrico puede haber ausencia de cualquiera de estas estructuras
Embriologia normal
Diferenciación sexual por determinación genética (Gen SRY)
Migración de células germinales primordiales
Gónada indiferenciada + conductos mesonéfricos (5 semanas)
Desarrollo de genitales externos (Dihidrotestosterona)
Producción de testosterona a la 8ª semana por las células de Leydig
8va semana
Si existe déficit en testosterona también habrá un mal desarrollo embriológico
15% presentan problemas en la concepción:
Ambos 20%
Mujeres 50%
Hombres 30%
85% de las parejas en el primer año
25% de las parejas logran un embrazo en el primer mes con relaciones sexuales dirigidas (fase periovulatoria)
Consejería premarital
Realizar a las parejas con infertilidad, sin embargo, no existe ninguna prueba biológica para determinar si se es fértil
Esterilidad
Incapacidad permanente de concebir un embarazo
Subfertilidad
Sinónimo de infertilidad
Primaria
Alteración congénita
Incapacidad para lograr un embarazo en el curso de 1 año de relaciones sexuales sin protección
¿Por qué 1 año? Se ha visto que en ese transcurso el 85% de las parejas lograr un embarazo hasta un 25% en el primer mes logran ese embarazo
Valoración pareja sexual y tratamiento
Aspiración/drenaje de adenopatías
Azitromicina
1g/semana/3 semanas?
Eritromicina
500mg/6 h
Doxiciclina
100mg/12h
3 semanas
Elefantiasis
Fístulas ano-rectales
Destrucción uretral
Fenestración vulvovaginal
Infiltración + cicatrización secundaria
Síntomas constitucionales postulceración
Adenopatía inguinal
Supuratica
Dolorosa
UNILATERAL
Úlcera
Única
3-30 días
Chlamydia trachomatis
L1, L2, L3
Terciaria
Tratamiento de neurosifilis
Penicilina cristalina 3-4 millones UI IV c/ 4 horas por 10-14 dias o Penicilina procainica 2.4 millones de UI IM diario + Probenecid 500mg c/6 horas por 10-14 dias
Tratamiento de sifilis latente/tardia/terciaria
Doxiciclina o tetraciclina (dosis equivalente) por 4 semanas EN ALERGIA POR PENICILINA
Penicilina benzatínica 2.4 millones UI IM semanal #3
Alérgicos a la penicilina
Tetraciclina 500 mgc12h
Doxiciclina 100 mg c/12h por 2 semanas
O ceftriaxona 1 gr IV IM 8- 10 dias
Penicilina benzatínica 2.4 millones UI IM (dosis única)
Reaccion de Jarish- Herxheimer
Manejo: reposo y AINES
Sintomas: cefalea, fiebre, mialgia, taquicardia, taquipnea, sufrimiento fetal, parto pretermino
Test serologicos NO treponemicos
Sensibilidad dx: RPR, VDRL
Terciaria 95% 95%
Secundaria: 100% 100% S
Primaria 78% 86% S
Estan hablando de la actividad de la enfermedad
Microscopia directa (campo oscuro) – Ac flourescentes- Directos (DFA)
Secuelas
Músculo-cutáneas
Gumas
Neurológicas
Paresia general
Tabes dorsalis
Cardiovasculares
Aortitis
Enfermedad sistémica
30% evolucionan, especialmente en VIH +
Secundaria
Síntomas constitucionales y viscerales
Glomerulonefritis por Complejos inmunes
Manifestaciones cutaneas
Condiloma lata (Pliegues)
Necrosis + abscedación
Rash maculo papular
4 a 10 semanas despues de la ulcera (Hasta 2 años)
Sífilis latente
Tardía
Temprana
1 año
Sero reactivo
Sífilis primaria
Duración de 4 a 6 semanas.
Co infección con VIH (2-5 veces)
Linfadenopatia bilateral inguinal
3 semanas de incubación
Ulcera única
Áreas
Labial anal
Glande, perianal
Indolora
Indurada
Drenaje percutáneo (Incisión) adenopatía
Eritromicina 500mg/8h
CIPROFLOXACINA 500 MG CADA 12 HORAS (3 DÍAS)
Azitromicina 1 gr o Ceftriaxona 250 mg IM UNICA DOSIS
HIV y Sifilis
Tamizaje inicial y repetir a los 3 meses
Coinfección 10% con sífilis y herpes genital
Criterios diagnósticos
Cultivo negativo para herpes genital en úlceras exudativas
Serología o evaluación NEGATIVA para sífilis
Linfadenopatia regional
Ulcera única o múltiple dolorosa
Linfadenopatia unilateral dolorosa
Fistulización
Ulcera dolorosa, no indurada, exudativa, borde activo
Diseminación local
3+ Frecuente en hombres
Incubación
1-21 días
Haemophilus ducreyi
Estreptobacilo
Dificil cultivo
Evaluación y tratamiento de pareja sexual
Alternativa:
Ofloxacina 300mcg c/12 horas (10-14 dias)
Azitromicina 1g dosis unica y repetir en 2 semanas
Doxiciclina 100mg c/12 horas (2 semanas)
Uretritis NO gonoccocica 40%
Producen prostatis crónica
Grado de disfunción miccional
Síntomas irritativos urinarios recurrentes
Uroplasma urealyticum
Micoplasma urealyticum
Micoplasma hominis
Tricomoniasis
Tinidazol 2 g dosis única (86-100%)
Metronidazol 500 mg c/12h por 7 días (tratamiento previo fallido)
METRONIDAZOL
2gr dosis única (90- 95%)
De elección
Amplificación de ácidos nucleicos
Trichomona vaginalis
Inmunoanalisis (ensayo)
Cultivo directo
Examen en fresco (microscopia directa)
En orina
En secreción vaginal
Sensibilidad del 60-70%
Mujeres: asintomáticas 50%
Dolor pélvico y dispareunia
Eritema vulvar/cervical
Flujo vaginal (pH elevado)
Típicamente asintomático en hombres
Dolor perineal
Secreción uretral
4-28 dias
Próstata
Skenne
Gl de bartholin
Tricomonas vaginalis (protozoario flagelado)
Raro
Neisseria Gonorrhoeae
Tratamiento + coinfección chlamydia
Ceftriaxona 125 - 500 mg IM dosis única +Azitro 1 gr VO/dosis única o + Doxiciclina 100mg VO/12h por 7 días
Urogenital/ anorrectal
No se recomienda quinolonas por alta resistencia
O Cefotaxima 500 mg IM
Cefoxitina 2 gr IM + probenecid 1 gr
NO complicada
Alternativas:
Espectinomicina 2g VO
Ya NO se consigue
Cefixime 400mg VO en dosis unica
Ceftriaxona 125 mg IM dosis única
Dx paraclínico
Cultivo de secreción uretral
No se hacen de manera rutinaria
Monitoreo sensibilidad/ resistencia AB
Frotis uretral (NO EN FARINGE, CERVIX, RECTO)
Diplococos gram negativos
Presencia de leucocitos
Gram
Sensibilidad 95%
Especificidad 99%
Tamizaje en adolescentes
25 años con vida sexual activa/ FR
Dx clínico
Diseminación gonocócica es rara
Asociado a
Endocarditis
Dermatitis
Artritis
Dolor vaginal, disuria, lujo vaginal anormal o asintomáticas (mujer)
Puede progresar a EPI
Síntomas irritativos urinarios bajos + secreción uretral (hombre)
Hombre: uretritis/ epididimitis, prostatitis, proctitis
Riesgo de infeccion
Exposición única
Hombre 10%
Mujer: 40%
3- 14 dias (hasta 2 semanas)
Frotis
Diplococo gram negativo intracelular
Chlamydia tracomatis
Evaluación de tratamiento de pareja sexual, con cultivo control postratamiento
Mujeres embarazada con persistencia de síntomas
Tratamiento con eritromicina 3era semana
Levofloxacina 500mg/dia (7 días)
Ofloxacina 300mg c/12 horas (7 dias)
Eritromicina 500mg c/6 horas (7 días)
Azitromicina 1 gr dosis única o doxiciclina 100mg c/12 horas (7 días)
Valoracion de la pareja sexual y tratamiento (RS (+) con una lapso 30 dias despues de incio de sintomas)
Aspiración y drenaje de las adenopatias
Transmisión neonatal
Infección
Urogenital
Respiratoria
Orofaríngea
Ocular
En mujeres 75% asintomática
40% progresión de la enfermedad con una EPI
Síntomas irritativos urinarios bajos + secreción uretral (hialina/ blanquecina)
50% en hombres
Síntomas irritativos urinarios
Se puede dar analgésico selectivo para via urinaria: fenazopiridina (uroxacin) o flavoxato
Asintomático
Cultivo (+) 30-50% - Ac inmuno fluorescentes o fijacion del complemento
Complicaciones: Fenestracion vulvo vaginal,destruccion uretral, fistulas ano-rectales, elefantiasis
Infilitracion + cicatrizacion secundaria
Sintomas constitucionales post ulceracion
Produce una linfoadenopatia inguinal unilateral supurativa y dolorosa à rara
Cuadro de elefantiasis
Ulcera única indoloro en pene, vulvo vaginal y ano
Periodo de incubación: 3-30 dias (muy variable)
Obstrucción a nivel L1, L2, L3
Clamydia trachomatis
3-14 dias
Serotipos virulentos
D,E,F,G,H,I,J,K
Mas frecuente
ITS bacteriana
1a micción
Estearasa leucocitaria +
Frotis uretral
>5 Leucocitos
Secreción mucopurulenta/purulenta
Terapia supresiva:
500 mg - 1 gr al día
400 mg cada 12 horas
Terapia episódica
500 mg/12h
3-5 días
800 mg/12h
Valaciclovir
1g/12h
7-10 días
200 mg 5 veces al día
7 a 10 días
400 mg c/8horas
5 días
Anticuerpos: Glucoproteinas G tipo específico
Infección recurrente
IgM
Infección reciente
IgG
Estandar de Oro: CULTIVO SUBTIPOS DE HV
Altamente específico
Según estadío
Lesión inicial o recurrente
Aislamiento viral
En 5 días
Clinico
Herpes tipo 2 más frecuente.
Evaluar la presencia de adenopatías inguinales bilaterales.
Pueden evolucionar a lo largo del tiempo.
Hepatitis
Infección diseminada
Meningitis
Encefalitis
Neumonitis
Lesiones uretrales= Retención urinaria
Mielopatías
Radiculopatías
Infección primaria
Lesiones uretrales
Retención urinaria aguda (mujer)
Radiculopatía sacra
HV anal
Síntomas constitucionales
Resfriado
Adenopatía inguinal bilateral
Úlceras dolorosas genitales +/- anal
Eritema + vesículas
Infección asintomática hasta en un 75%
Factor de protección vs HV-2 =HV-1 en la infancia
32 a un 10%
Periodo de incubación
1 a 26 días
VHS I
10-15%
VHS II
85-90%
Vesículas
Pleomórficas
Eritematosas
Quirúrgico
Escisión quirúrgica
Terapia láser
Electrocirugía
Resina de podofilina 20-25%
Nitrogeno liquido
Ácido tricloroacético
Imiquimod 5%
Podofilina 0.5%
Elección
VACUNA vs tipo 6, 11,16,18
Variables
Elección de tratamiento
Diagnostico paraclinico
Biposia de pene
Penoscopia
Acetoblanqueadoà acido acetico
Lesiones toman una coloracion blanquecina
50-70% Dx
Pareja infectada
3-5%
Diagnostico clínico
Lesiones genitales pailomatosas indoloras
Sintomas inespecificos en la mujeres
Flujo vaginal maloliente (+ co-infeccion)
Prurito
Vulvodinia
Localización:
Mucosas
Conjuntival
Nasal
Ano
Pene
Cérvix
Duración media de la enfermedad
8 meses
Mayoría asintomáticos (subclinico)
Importante dx diferencial
CA escamocelular
Pareja sexual con VPH
Inicio temprano de relaciones sexuales
Promiscuidad
16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51
Asociados con displasia cervical y neoplasia
6 y 11
Verrugas genitales
Virus DNA
100 tipos y 20 en el tracto genital
Compromiso
Sistémico
Regional
Local
Tiempo de evolución
Definición de lesiones
Según manifestación clínica
Según temporalidad
Por etiologia
SECRETORAS
ULCERATIVAS
Glucosaminoglicanos
Reforzamiento de tejido conectivo
Regulación fibroblastos y proliferación endotelial
Inhibición, migración y agregación leucocitaria
Inhibición adherencia complejos inmunes a PMN
Protectores de urotelio
Estrógenos
Sensibilidad de receptores estrogénicos, efecto de los estrógenos sobre el urotelio, y sobre los péptidos antibicrobianos
NO COMPLETAMENTE DEFINIDOS
Cremas vaginales
Prevención de IVU recurrente
Vejiga y uretra
Relación directa con niveles de ESTRADIOL
Liberación CATELICIDINA
LL-37 y precursor nCAP18 (péptido antimicrobiano)
Vagina
Lactobacilos
Conversión glicógeno en ácido láctico, peróxido + bacteriocina
Metenamina
Manosa
Previene adhesión a receptores glicoprotéicos uroteliales (UROPLAQUINA)
Monosacárido isómero de glucosa
Vacunas e inmunoestimulantes
Inmunoestimulantes
Probióticos
Mecanismo de acción
Regulación citoquinas
Inhibición formación de biofilm
Acidificación microambiente
Bacteriocinas, peróxido de hidrógeno, ácido láctico
Coagregación
Inhibición competitiva
Celecoxib
Reversión in vivo
AINEs
NO ejercen efecto protector
Por inflamación
Fitoterapia
Cranberry
Inhibición de formación de biofilm
Ácido ursólico
Efecto sinérgico antiadherente
Fructosa + proantocianidinas
Efecto antiadherente
pH ácido
Efecto antibacteriano
<2,5
Tratamiento no antibiótico
Hidratación + ácido ascórbico
Osmolaridad urinaria
Acidificación urinaria
Alternativas
Alteración de concentración
Mutaciones sucesivas
Resistencias transmisibles
Resistencia a amoxicilina+
Por alta resistencia bacteriana (múltiples mecanismos)
Mutaciones sucesivas o cromosómicas y elementos genéticos móviles
Antibiótico
Fluorquinolonas
Ciprofloxacina se usaba para cistitis crónica, pero MUY costosa.
NO NEFROTOXICO, pero efectos colaterales:
Reacciones variables en SNC y SNP
Trastornos G/intestinales
Sin alteración de flora vaginal y fecal
Altamente efectivo vs Pseudomona y enterobacterias
Amplio espectro
Aztreonam
Actividad vs G (-), no NEFROTOXICO.
Usado en ptes. Alérgicos a la PNC
Aminoglucósidos
Gentamicina
IM o IV
Amikacina
IM
15mg/Kg/día
Dosis única diaria MAXIMIZA efecto bactericida y DISMINUYE riesgos de toxicidad
Aminopenicilinas
Adición de INH. De BETA-LACTAMASA (clavulamato) INCREMENTA actividad antimicrobiana
Efectos sobre flora vaginal y fecal predispone a REINFECCION ( INCLUYE Cándida alb.)
Trimetroprim – Sulfametoxazol
Efectos colaterales:
Trastornos gastrointestinales
Reacciones de hipersensibilidad
Mínimos efectos adversos sobre flora focal
1-10mg/Kg/día
4-8mg/Kg/día
Es EFECTIVO vs mayoría uropatógenos ( - enterococo y pseudomona)
Cefalosporinas
3a. GENERACION vs Organismos G(-)
2a. GENERACION vs ANAEROBIOS
1a. GENERACION vs Gram (+)
7 días
500mg/12h
SIN Actividad vs enterococo
Nitrofurantoina
1-2mg/Kg/día
Duración
15-21 días
Vía
Oral
Dosis
5-7mg/Kg/día
Altamente efectivo ( - pseudomona, proteus) en IVU NO COMPLICADA
Mínimos efectos sobre flora vaginal y vaginal con mínima resistencia bacteriana adquirida
Duración de la Terapia
Cálculo coraliforme
HPB + IVU
Factores de riesgo adicionales
Concentración antimicrobiano en orina
Concentración bacteriana en orina
Extensión y duración de la invasión bacteriana
Elección Antibiótico
Efectos sobre flora vaginal y fecal
Costo
Efectos colaterales
Historia de hipersensibilidad
Espectro de actividad
IVU complicada / no complicada
TRANSFERIBLE
MEDIADA POR MUTANTES
NATURAL
Curación de IVU depende de (antimicrobiano orina)
Eliminación inicial de bacteriuria
Causas:
Quistes caliciales s/infectados
Quiste de uraco s/infectado
Infección remanente ureteral post – nefrectomía
Diverticulo uretral y S/infección g. parauretral
Cuerpos extraños
Cálculos infecciosos
Bacteriuria resuelta à Recurrencia con el mismo microrganismo en tracto urinario
ANALGÉSICOS
Fenazo piridina (Ojo que pinta la orina de rojo)
Mismo patron etiologico
Uroanalisis y Urocultivo
IVU asociada a factores que favorecen la adquisicion de bacterias o que puedan disminuir la eficacia de la terapia ATB.
Inmunosupresión
Estructurales
Definida como 3 o más episodios en los últimos 12 meses o 2 episodios en los últimos 6 meses.
Tratamiento
CEF 3G: Cefepime
Uso empírico de fluoroquinolonas
10 – 14 días
Cambios en la corteza renal
Gammagrafía (DMSA) – Si no hay certeza: Tecnecio como medio de fijación
Inicialmente imagen: Ecografía
Tomar uroanálisis y cultivo
Manifestaciones clínicas
+/- Síntomas irritativos Urinarios
Puño percusión +
Nauseas, Vomito
Fiebre, Escalofríos
Dolor en flanco
Profilaxis Farmacológica
Se pueden colocar como una vacuna
Profilaxis inmunológica
Uso de agentes probioticos (Urobaxon) en un momento dado
Cefalexina
Fosfomicina 3 gr cada 1 días
Nitrofurantoina 50 – 100 mg/d
Cuando no Rta. A manejo de Hábitos
Profilaxis No Farmacológica
Croantos y Anidinas
Generan acidificación y tiene actividad directa sobre la bacteria
Jugo de arándano
Estrógenos típicos
Modificar estilos de vida
Seguimiento
Urocultivo en pacientes embarazadas
No es necesario el urocultivo postratamiento
Manejo
NUNCA quinolonas ni cipro à Alto patron de Resistencia.
MENOS AGRESIVO POSIBLE à Mejor tolerancia, menos efectos no deseado (Alteración flora GI, Vaginal).
Urocultivo solo en sintomas atipicos, no Rta.
Nitritos Positivo, Sangre y Lei¡ucocituria.
Clinico: Disuria, Plaquiuria, Urgencia.
E. coli, Saprophyticus, K. Pneumoniae, P. Mirabilis.
Cistitis aguda, esporádica o recurrente en mujeres no embarazadas, no posmenopáusicas sin alteraciones.
ESTUDIOS FUNCIONALES à Urodinamia
Estudio vejiga neurogénica
Estudio obstrucción urinaria vs. disfunción vesical (incontinencia – retención):
Arrefléxica
Hipocontráctil
Hiperactiva
ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS à Uretrocistoscopia
Evaluacion POP: uretra, próstata y vejiga
Valoracion obstrucción prostatica
ESTUDIOS RADIONUCLIDOS
(Dx daño renal focal, alt. Función renal)
Evaluación Radiológica
NO SE TRATA, EXCEPTO:
NO se recomienda en pacientes con DM bien controlada.
Cx. Mayor.
Procedimiento Qx. o de Dx. urológico
Embarazo à Evidencia Debil.
Inmunosuprimido
> 10^5 UFC en 2 muestras mujeres, 1 muestra hombres.
Manejo Bacteriuria Sintomática
TECNICAS IMAGENOLOGICAS
RNM Y TAC
UROTAC CARACTERIZA MEJOR EL CALCULO, SEGÚN SU DENSIDAD Y TAMAÑO.
(Dx nefritis bacteriana focal y abscesos renales)
ULTRASONOGRAFIA RENAL
Pared vesical, próstata?
PARAMETROS QUE SE MIDEN EN ECO:
MEDICIÓN DEL RESIDUO POSTMICCIONAL
Repercusión funcional de la vía urinaria.
EVALUACIÓN DEL SISTEMA COLECTOR
Puede estar colapsando
TAMAÑO DE LA CORTEZA
LONGUITUD Y IAMETROS
Caracterización renal
(Dx hidronefrosis, pionefrosis, absceso perirrenal)
Estudio hematuria
CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL
Evaluación de
Diverticulos y masas ureterales.
Cuello vesical y uretra posterior
(Reflujo V/ureteral, vejiga neuropática, diverticulo uretral)
UROGRAFIA EXCRETORA
Poner medio de contraste en vía urinaria
Para evaluar obstrucción
(Sitio y extensión de obstrucción del tracto urinario)
NEFROTOMOGRAFIA
(Caracterización cálculos radiolúcidos)
Rx ABDOMEN SIMPLE
Ausencia sombras del psoas y alteración de contorno renal = Absceso renal
Patrón gaseoso en PN enfisematosa
Dx cálculos radiopacos
IVU por gérmenes inusuales (TBC, Hongos )
Riñon poliquístico
Vejiga neuropática
Respuesta terapéutica inadecuada (5 – 6 días)
Posible obstrucción del tracto urinario
H.C. de urolitiasis
Nitrofurantoina, Fosfomicina, CEF3.
Gram de orina
Si no reporta bacterias, importante la clínica.
Orienta el Tto. ATB
Respuesta inmunológica
Raramente utilizados
ELISA – RIA
Anticuerpos vs bacteria
Test de aglutinación pasiva
Test de aglutinación bacteriana directa
Aguda vs Crónica
(Marcadores en INFECCION URINARIA)
Muy importante si es recurrente.
SOBREDIAGNOSTICO = Contaminación en 20%
Inestabilidad vesical por disuria ( ↑ Frecuencia urinaria)
Velocidad de reproducción bacteriana lenta (c/30 – 40 min)
20-40% mujeres con IVU
100 – 10000 UFC
Consideraciones
100.000 UFC
Métodos de tamizaje rápido
Mayor utilidad en pacientes asintomáticos.
Menor S que examen de sedimento urinario
75 – 96%
NITRITOS, ESTEARASA LEUC. à Bacteriuria, Piuria
Tiras diagnósticas
UROANALISIS
Indicadores de respuesta inflamatoria
Deshidratación
Cálculos coraliformes
TBC
Ausencia leucocituria descarta IVU
Leucocituria abacteriana
10 leucocitos / mm3
Errores mas comunes
Contaminación externa
Moco
Células escamosas (URETRAL, VAGINAL, PREPUCIAL)
Falsos (+)
Lactobacilos y corynebacterias
Falsos (-)
Uroanálisis (-) NO EXCLUYE Recuentos de 30.000/ml
RECOLECCIÓN DE ORINA
Objetivos
↓ Población seleccionada
↓ Contaminación
Muestra fraccionada de orina
Cateterización uretral
Aspiración suprapúbica
Clamidia
Mycobacterium TBC
Bacteroides fragilis, fusobacterium, cocos anaeróbicos, clostridium
En infecciones supurativas del tracto urinario (abscesos escrotales, prostáticos y perinefríticos)
Anaerobios son infrecuentes
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma sp., Ureaplasma U. relacionado con IVU con CATÉTER URINARIO
Klebsiella y Estreptococo Grupo B: 2-3 veces MAS FRECUENTE en DM
E. COLI en 50% de IVU NOSOCOMIAL Otros: E. faecalis, klebsiella, enterobacter, citrobacter, Serratia, Pseudomona auruginosa, Providencia, s. epidermidis
E. COLI: 85% de IVU ambulatoria Enterobacterias G(-) (Proteus, Klebsiella) y G(+) (E. faecalis, estafilococo saprofytico) RESTO IVU AMBULATORIA
S. epidermidis + Cándida albicans en la FLORA VAGINAL y PIEL PERINEAL
Anaerobios facultativos (condiciones aeróbicas / anaeróbicas) originados en la FLORA INTESTINAL
Vía linfática
No significativa
Vía hematógena
Estafilococo (oral) o Cándida
Rara
Sepsis, Abscesos a distancia
La CISTOGRAFÍA se utiliza para estudiar el reflujo
La orina NO debe regresar. à Es raro.
Recurrentes
Reflujo vesicoureteral
95% de los casos (por lo tanto, son más comunes las de localización baja)
Vía ascendente
Acceso al parénquima renal exacerbado por incremento de Presión pélvica intrarrenal
Factor o bstructivo
Ejemplo
DERIVAR
Aumento de presión intraluminal
Aumenta posibilidad de reflujo
Acceso a parénquima
Adhesinas bacterianas (P pili) y alteración de peristaltismo ureteral
Edema pared vesical altera mecanismo antirreflujo
50% de cistitis con extensión al tracto urinario superior
Receptividad es variable y cíclica (cambios hormonales)
Existe incremento en la receptividad celular a E. coli en mucosa uretral, vaginal y oral de mujeres susceptibles a IVU recurrente
Antígenos K específicos
Organelas adhesinas
Lipopolisacáridos
Cápsulas
Aerobactina siderófora
Factor de necrosis citotóxica
Hemolisinas
Migración al tracto urinario
Adherencia y colonización de periné y uretra
Bacterias UROPATÓGENAS
Seleccionadas de flora fecal por factores de virulencia
Chlamydia
Mycobacterium tuberculosis
Anaerobios infrecuentes
Clostridium
Cocos anaerobios
Fusobacterium
Bacteroides fragilis
En infecciones supurativas del tracto urinario
Abscesos
Perinéfricos
Prostáticos
Escrotales
Nosocomial
Catéter urinario
Ureaplasma
Mycoplasma sp.
Gardnerella vaginalis
Diabetes Mellitus
Streptococcus del grupo B
Otros
S. epidermidis
Providencia
Pseusomonas aeruginosas
Serratia
Citrobacter
E. faecalis
50% Nosocomial
Resto IVU ambulatoria
G+
S. saprophyticus
E. Faecalis
Enterobacterias
G-
85% de IVU ambulatoria
E. coli
S. epidermidis + Candida albicans en FLORA VAGINAL Y PIEL PERINEAL
Anaerobios facultativos
Originados en la FLORA INTESTINAL
Condiciones aeróbicas/anaeróbicas
Protección mucosa vesical
ÁCIDO HIALURONICO.
Excreción de urea
Higiene urinaria
Vaciado completo y periódico de la vejiga
Hombre
Uretra más larga
Cuerpo extraño
Perfil epidemiológico de cada bacteria.
Micobacterias y hongos
Chlamydia trachomatis, Uroplasma, Trichomonas vaginalis. Pacientes refractarios al Tto.
Gram +
S. epidermidis, S. aureus (vía hematógena) y enterococcus.
Niños
Proteus
BGN
E. coli (Presente en 80% de las IVU adquirida en la comunidad y 50% nosocomiales)
IVU recurrente en embarazada > riesgo a PIELONEFRITIS AGUDA
Efecto a largo plazo de IVU no complicada es DESCONOCIDO (cicatrización renal? HTA? AZOEMIA?)
En IVU recurrente el tratamiento antimicrobiano NO ALTERA la bacteriuria recurrente
IVU recurrente en mujeres
Entre 2 semanas y 5 meses
15 – 20% con alta recurrencia (2.6 / año) y 71 – 73% ocasionadas por germen diferente
↑ Prevalencia con hospitalización y patología asociada (24% vs 12% ambulatoria)
IVU sintomática : 30% (mujer 20 – 40 años) 30 veces mayor que hombres y ↓ con la edad
Adultos jóvenes: 4% con ↑ adicional 1 – 2% década
Niñas escolares (5 – 14 a) = 1%
Prevalencia global de bacteriuria = 3.5%
Según el curso biológico
Peristencia bacteriana
Causas
Absceso perivesical + fístula
Quistes caliciales sobreinfectados
Quiste de uraco sobreinfectado
Infección remanente ureteral postnefrectomía
Espongiosis medular renal
Divertículo uretral y Sobreinfección genital parauretral
Duplicación ureteral + ectopia
Atrofia renal unilateral infecciosa
Prostatitis crónica bacteriana
Cálculos infecciosos
Bacteriuria resuelta
Recurrencia con el mismo microorganismo en tracto urinario
Infecciones recurrentes
<6meses
Evento diferente con orina esteril post tratamiento inicial
Reinfección 95
Indección por bacteria externa del tracto urinaria
Recaídas o reinfección (Recurrencia PERO de diferentes bacterias)
Cálculo corliforme
Reinfección rápida, previa a terminar tratamiento
Infección insospechada con 2 germen resistente
Bacteria suceptible y con resistencia secundaria
Primoinfección o latencia >6 meses
25-30% (Mujeres)
Categorías anatómicas
IVU inferior
IVU superior
Sepsis
Disfunción Orgánica
Persistencia
Prostatitis, calculos infeccioso
Refractarias
Secundario a procesos infecciosos donde las bacterias producen ureasa à descomposición del amoniaco
IVU refractaria.
Cálculo coraliforme
Necrosis papilar
Azoemia
Reinfección rápida previa a terminar tratamiento
Infección insospechada con 2º. Germen resistente
Bacteria suceptible y resistencia secundaria
Resistencia bacteriana
Aisladas
Rara en hombres
25% recurrente en algunos años
25 A 30% mujeres tienen primoinfección
Recurrente
Evento diferente con orina estéril post – Tto. inicial
REINFECCION (95%)
Infección por bacteria externa del tracto urinario
Periodo de latencia inferior a 6 meses.
No complicada:
> mujeres (porque la uretra es más corta)
Mayor protección
Uretra menos corta y secreciones prostáticas.
Hombres es complicada.
ALTERACIÓN ANATÓMICA O FUNCIONAL DE VÍA URNARIAS.
Uretritis
CISTITIS EOSINOFILICA E INTERSTICIAL
EXISTEN CAMBIOS HISTOLOGICOS INFLAMATORIOS NO INFECCIOSOS.
NO TODA SINTOMATOLOGIA URINARIA BAJA ES = A IVU.
Marcador más claro
Leucocitos son Rta. Inflamatoria del urotelio.
Invasión del urotelio.
Leucocitos en parcial de orina.
Cistitis
Síndrome clínico + descripción histológica, cistoscopia
Endoscopia
No infecciosa
Cistitis actínica
Histológico
No infecciosas
Eosinofílica
Intersticial
Infecciosas
Presencia de bacterias en la orina, provienen de tracto urinario y NO de contaminantes de piel, vagina o prepucio.
Piuria sin bacteriuria
TBC, Cálculos o CA.
Crónica
Postinfeccioso o sin IVU asociada
Dx morfológico, radiológico o funcional
Aguda
Síndrome febril, lumbalgia, compromiso del estado general
Piuria
Respuesta inflamatoria
Presencia de leucocitos en la orina, generalmente indica una Rta. inflamatoria del urotelio a invasión bacteriana.
Compromiso estructural y funcional
Complicada
Respuesta terapéutica
No complicada
Respuesta inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana
Bacteriuria sin piuria
Asintomática
Sintomática
Bacterias no contaminantes
Colonización más que infección.
Detrusor de actividad normal
Hiperactivo
Neurogénico
Idiopático
Tipos
Terminal
Desencadena micción
Sin dx curva flujo presión
Única contracción
Fásica
Forma de ONDA
Cualquier actividad del detrusor antes de la fase de evacuación
Llenamiento sin cambios de presión de detrusor
Parámetros
Capacidad
Adaptabilidad/acomodación
El aumento normal es <6-10cmH20
Cambio de la presión nulo o mínimo
Relación entre le cambio en el volumen vesical y la presión
mL/cmH2O
Distensibilidad
Función uretral
Actividad del detrusor
Cambio en volumen/cambio en presión
Volumen vesical al final de la fase de llenamiento
Capacidad cistométrica máxima
Sensación
Disminuida
Inespecífica
Sensación de plenitud
Ausente
Aumentada
<100mL de llenado, limita la capacidad a <250mL
Urgencia
Deseo fuerte
1 deseo
Volumen de la primera sensación es el 50% de la capacidad cistométrica máxima
CApacidad cistométrica máxima
Sensibilidad
Términos
Presión del detrusor
Canales
Electromiografía
Flujo
Pdet = Pves- Pabd
Fuerza de la pared vesical
Pdet
Presión abdominal
Presión rectal
Presión alrededor de la vejiga
Pabd
Presión intravesical
Presión dentro de la vejiga
Pves
Llenado vesical SSN
Líquidos
Fisiológicos
Sonda de presión abdominal
Colostomía
Vaginal
Rectal
Sonda bilumen
6-8fr
Uretral
Lubricación uretral
Asepsia y antisepsia
Posición de litotomía
Decúbito supino con flexión de cadera y rodilla
Posición de parto vaginal
Cambios en presión vesical durante fase de llenado
Función del llenado vesical
Uroflujometría libre
Mide
Interpretación
VOID
Anormal
<10mL/seg
Equivoca
Vol <150mL o 10-15mL/seg
Normal
>15mL/seg
QMax/Vol E/RPM
Valores normales
Sociedad internacional de continencia
Mujeres
35mL/seg
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Varones
<40años
25mL/seg - 15mL/seg
Volumen evacuado
0 y 1000mL
Qmax
0-50mL/seg
Volumen mínimo
150mL
Refleja cinética de contracción del músculo detrusor, frente a resistencia uretral
Flujo urinario
Flujo prom
Qave
Flujo máx
Qmáx
El volumen total evacuado y tiempo de flujo máximo
Tasa de flujo de chorro urinario como volumen en unidad de tiempo
mL/seg
Urodinamia no invasiva
Consentimiento informado
Preparación del paciente
Si usuario de sonda uretral
Cubrir con ATB antes y después
Individualizar
No sedación
Folleto informativo
Diario miccional
Alteración en calidad de vida
Incontinencia
Tiempo de evolución/inicio
Interactivo
Examen físico/Historia clínica
Pregunta urodinamia
Buenas prácticas
Análisis crítico de los resultados
Asegurar control de calidad
Experiencia práctica
Conocimiento teórico
Reproducir sintomatología
Exámenes
Caso
IPSS
18
Sintomatología obstructiva de larga data
73 años
MANEJO QUIRURGICO
Prostatectomía abierta
Incontinencia de esfuerzo
>80 a 100 mL
Millin: Capsula prostática anterior
Freyer: Desde el interior de la vejiga
ITUP
Calculos intravesicales o diverticulos vesicales
Elección: Próstatas 80 a 100 mL
Reduce SOUB mediante ampliación de la evacuación vesical
RTU
SINDROME POST RTU
Causa una hiponatremia dilucional
Confusión
Parestesias
Confusión hipotensión
Debido al uso de glicina
COMPLICACIONES
Eyaculación retrógrada
Estenosis vesical-estrechez uretral 3.8%
Incontinencia de esfuerzo 2.2%
Intraoperatoria: Hemorragia
Uso de glicina
Síntomas moderados a severos
Próstatas entre
30 a 80 cc
Remoción de tejido de la zona transicional de la prostata
INDICACIONES RELATIVAS
RPM elevado
Sintomas urinarios obstructivos persistentes
INDICACIONES ABSOLUTAS
Uropatía obstructiva + Deterioro fx renal
Hematuria episodica
IVU recurrente
Litiasis vesical
Soporte medico
Antibioticoterapia
Cistostomia
Sonda
Retención urinaria aguda
Farmacológico
Anticolinergicos: Bloqueo de receptores muscarinicos
Fitoterapia: Extracto de serenoarepiens - sawpalmetto
Inhibidores de la fosfodiesterasa: Relajación del musculo detrusor
Bloqueo de la 5-a-reductasa: Inhiba la conversión de testosterona a DHT
Finasteride de 5 mg una vez al día
Falsos negativos de PSA
Reacciones adversas: Disfunción erectil, disminución de la libido, ginecomastia
Efectividad a los 2 a 6 meses (Disminución del 25%, prostatas mayores a 40 cc
Elección: Paciente con PSA mayor a 1.5 ng/dL
Sola o terapia coadyuvante
Bloqueo de receptores alfa adrenergicos: Relajación prostatica y de células del músculo liso de la vejiga
RAMS: Ortostatismo, eyaculación retrograda, rinitis y cefalea
Prasosina (No selectivos)
Efectividad en 4 semanas
Tmasulosina (0.4 a 0.8 mg/día), Silodosina (8mg/día) SELECTIVOS ALFA 1
Contraindicado: CX de catarata
Elección: HTA concomitante
Primera línea
Tratamiento expectante
Control al año hasta del 85%
Técnicas de distracción
Reentrenamiento vesical
Tratmiento conductual
IPSS leve
Estadío IV
Necesitarán intervención quirúrgica
Pacientes tienen complicaciones de HPB clínica, como retención urinaria (aguda o crónica), litos en vejiga, sangrado recurrente o IVU recurrente
Estadío III
Necesitarán tratamiento más agresivo
Ofrecer opción quirúrgica
Inhibidores de 5-a-reductsa
Pacientes tienen obstrucción significativa
Estadío II
Pueden ser tratados sintomatoloógicamente con medicamentos como a-bloqueadores
Pacientes no tienen obstrucción significativa pero tienen síntomas irritativos
Estadío I
Pueden ser observados y asesorados
Pacientes no tienen obstrucción significativa ni síntomas irritativos
Imágenes
Videourodinamia
Uretrocistoscopia
Pacientes
+LUTS
CA de próstata
Estrechez uretral
Micro
Macro
Cistouretrograma
No recomendada de rutina
ECOGRAFIA Urinaria y renal
Residuo postmiccional: Normal menos del 20%
Grosor de la pared
Volumetria
Medida del IPP
Puede ser utilizada como monitorización
Resultado
Gráfico en el que aparece reflejado el volumen urinario, frente al tiempo empleado
Paciente orina en un dispositivo "retrete especial" y en una habitación o WC habilitado y cerrado
Cantidad de volumen miccional eliminada por cantidad de tiempo
Examen que se realiza en consulta
Test no invasivo de urodinamia ampliamente usado
Glicemia
Orina residual posterior a vaciamiento
Pequeño valor pronóstico para el riesgo de alargamiento prostático benidno relacionado a terapia intensiva, en pacientes con a1bloqueadores o WW
Monitorización de cambios en PVR para identificación de riesgo de retención urinaria aguda (AUR)
Importante para inicio de tratamiento con antimuscarínicos
Puede ser por
Cateterismo
Escaner
US transabdominal
CR
Aumenta por
BPO
Retención urinaria
Insuficiencia renal
En pacientes con síntomas irritativos urinarios
PSA: 1.5 ng/mL
PSA libre
Velocidad PSA
1,5ng/L
30mL
VPP
78%
70
6,5
60
4,5
50
3,5
Glándulas que exceden 40mL
70%
65-70%
Diario miccional: Comportamiento urinario
Tratamiento efectivo?
EXAMEN FISICO
Exploración perineal
Exploración genital
ESTIMULACIÓN DEL GLANDE Y HACE CONTRACCIÓN DEL ESFINTER
Reflejo anal superficial
Exploración abdominal
Globo vesical
Examen digital rectal
Diferenciar
> o < 50mL
GRADOS: Cada traves de dedo son 10 gr
IV: >80 gr
III: 60 - 80 gr
II: 40 - 60 gr
I: 20 - 40gr
ANAMNESIS
Resultado de imagen para IPSS
Severo 20 - 35
Moderado 8 - 19
Leve 0 - 7
IPPS: Vacilación, polaquiuria, intermitencia, urgencia miccional, Chorro débil, Esfuerzo premiccional, Nicturia, CALIDAD DE VIDA. Últimos 30 días
Esfuerzo miccional
Chorro débil
Frecuencia
Vaciamiento incompleto
Síntomas, antecedentes familiares, enfermedades neurológicas, intervenciones quirúrgica pélvicas, fármacos (Diuréticos, calcio antagonistas, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos)
Síndrome de almacenamiento
Deseo miccional una vez conciliado el sueño
Incontinencia urinaria
Urgencia urinaria
Micción antes de 2 horas
Síntomas de tracto urinario inferior
Síndrome miccional
Sensación de vaciado incompleto (Tenesmo vesical)
Goteo post-miccional
Intermitencia
Disminución del calibre
Pujo
PSA??
Desde los 50 años hasta los 60
Tacto rectal normal y PSA alterado, repetir en 6 meses
Si el PSA y el examen fisico es normal: Control cada 5 años
Si a los 60 años el PSA es menor a 1 nanogramo NO SE SOLICITA MÁS
Valor predictivo positivo hasta del 32%
S: 70%
E: 80%
Especifico del crecimiento prostatico
Producido por el antigeno prostatico
Alcoholismo
Aumento del consumo de carne y almidones aumentan el riesgo de desarrollar HPPB
Tabaquismo
Sedentarismo
Raza negra
Antecedente familiares
Síndrome metabólico
Edad avanzada
5 - a- reducatasa
Convierte la testosterona en dihidrotestosterona
Miccionales
Secundarios a daño vesical
Almacenamiento
Aumento de la frecuencia urinaria
Poliuria
Secundarios al aumento de radicales libres
Daños en los nervios alfa adrenérgicos vesicales
Alta prevalencia en adultos mayores
80-90% en séptima y octava década de la vida
40-50% en quinta década de la vida
Ligada a la edad más frectuente
Tumor benigno más común en el hombre
IMPLICADOS
Citocinas
Factores de crecimiento
Aumento de proteoglicanos
Cascada inflamatoria
Andrógenos
Testosterona
Respuesta del musculo vesical a la obstrucción del flujo (INESTABILIDAD VESICAL)
Aumento resistencia flujo
Hiperplasia histologica
Adenoma prostático (Independiente del tamaño) + Grado de obstrucción + sintomas
Obstrucción por compresión + distporción de la salida de la vejiga
Crecimiento celular multinodular en adenomas
Lobulo medio más obstructivo
Si es periferico (Lateral)
Síntomas urinarios secundarios a una obstrucción en el tracto urinario de salida por crecimiento de la glandula prostática sobre la luz uretral
Común en los 70 a 79 años
Generalidades
Zonas
Transicional
Sitio de HPB
5%
Periférica
Crece el CA de próstata
Central
De próstata glandular
Cara posterior
Recto
Caras inferior lateral y vértice
Diafragma urogenital
Cara anterior
Lígamentos puboprostáticos
Detrás de sínfisis púbica
Inferior a la vejiga
Uretra prostática
2,5cm
Peso
20-30g
Tumores se ubican
Hiperplasia se ubica en
Glándulas peri uretrales (Zona central)
Zona transicional
División
Región de la glándula periuretral
Zona periférica
Zona de transición
Zona fibromuscular
Zona central
Plexo pélvico
Ramas de L2 y L3
Ganglios obturadores
Plexo seminal venoso
Irrigada
Arteria hemorroidal media
Arteria vesical inferior
Conformación
1/3 fibromuscular
2/3 glandular
Organo glandular, localizado entre el cuello vesical y el MTPP (Musculo transverso perineal profundo)
Atravesada por la uretra
Forma cónica
Hidratación
Evitar alimentos ricos en
Metionina
Uratos
Ca2+
Disminuir consumo de sodio
Cambios y adopción de diferentes hábitos alimentarios
Aumenta ingesta de agua
IC a urología
Signos de alarma
Dolor incontrolable
Tratamiento médico expulsivo
Analgesia
IVU asociada, con compromiso sistémico
Obstrucción urinaria + deterioro de función renal
Dolor refractario a tratamiento médico
Distal
99%
Ondas de choque
75%
Ureteroscopia
95%
Proximales
Percutáneo
Cálculos grandes e impactados
Ureteroscopia flexible + láser de holmio
Litotricia con ondas de choque
Obstrucción por fragmentos
7%
Recrecimiento de fragmentos residuales
29-51%
Infertilidadtemporal
Daño del DNA espermático
Lesión renal
Obstrucción distal al cálculo
Alteraciones de la coagulación
Aneurismas aórticos
IVU no controlada
Malformaciones esqueléticas
NO usarse en cálculos grandes o complejos o que se alojen en divertículos caliciales
Usado mayormente para cálculos proximales y renales <1cm
Onda de alta energía, por lo general dirigida con fluoroscopio ultrasonografía
Ureteroscopia flexible o rígida
Contraindicaciones para anestesia general
Primera elección en cálculos ureterales
Se hace junto a litotricia neumática, electro hidráulica con láser de holmio o ultrasonido
Flexible
Semirrigida
Rígida
Nefrolitotomía percutánea
Complicaciones
Cálculos residuales
Transfusión sanguínea
Contraindicaciones
Tumor en área de acceso
Embarazo
IVU no tratada
Indicaciones
Cálculos en divertículo calicial
Cálculos de cisteína
Que su mayoría llene el sistema colector intrarrenal
Cálculos complejos
>2cm
Eficacia
Similar a cirugía abierta
Menor costo
< tiempo de recuperación
1 semana vs 3 semanas
Manipulación controlada, y cerrada, del sistema urinario
Cálculos ureterales sintomáticos
UroTAC
Manejo del dolor
Descompresión de urgencia (Stent ureteral o tubo de nefrostomía)
ESWL o URS
Evaluar causa subyacente del cálculo
No
Cálculo>10mm
Observación, tratamiento de síntomas, a-bloqueador, strain urine
Expulsión
Evaluación urológica
Si
Evaluar y tratar causa de base
Por condición clínica
Náusea o vómito persistente
Dolor que no responde a analgesia
Anuria
Falla renal aguda
Urosépsis
Para potencial intervención
Pacientes que no han expulsado el cálculo después de 4-6 semanas
Obstrucción significativa
Pacientes con molestias importantes
Cálculos >10mm
Iniciar tamsulosina
Durante 4 semanas
Si no eliminación espontánea
Control imagenológico
Para facilitar paso espontáneo de cálculos <10mm
0,4mg/24h
Requisito previo para MET
No haya una obvia ventaja de eliminación activa inmediata del cálculo
Paciente razonablemente cómodo con ese enfoque
Entre elección de extracción de cálculos activa vs manejo conservador con MET
Tener en cuenta todas las circunstancias particulares
Diagnóstico de novo
Cálculos <10mm + síntomas controlados
Opción inicial
+ Tratamiento médico adecuado para facilitar el paso
Observación con evaluación periódica
Derivación urinaria / Situación intestinal
Hipercalcemia
Acidosis tubular renal
Cx GI
Condiciones medicas asociadas
Urolitiasis no cálcica
Alta sospecha anormalidad metabólica
Urolitiasis distal
Aumento de tasas de expulsión de cálculos con disminución en el tiempo promedio
15 días
Silodosina
Bloqueador selectivo de receptor alfa 1a
Tadalafil
A la fosfodiesterasa de tipo 5 inhibidor
Prevenir nuevos episodios de litiasis
Identificar condiciones predisponentes
Prevenir complicaciones urológicas y no urológicas
Estabilizar la litiasis actual
Tratamiento integral
Estudios
Subtopic
Control dolor
Opioides
AINE
NO se da en pacientes con antecedente de enfermedad renal
Desventaja
Pacientes con enfermedad renal preexistente
NO autorregulación de riñón a obstrucción aguda
Insuficiencia renal aguda
Beneficios relativos
Vómito
Náuseas
Ventaja
DIsminuir tono ereteral del músculo liso
Pero
Mecanismo del tratamiento del dolor puede generar espasmo ureteral
Requiere hospitalización
NO toleran
Dolor o fiebre incontrolable
Ingesta oral
Manejo en casa
Tomar medicamentos orales o líquidos
Filtrar orina
Instruir al paciente
Colar su orina
Médico
Planifica mejor terapia preventiva
Si sale cálculo en colador
Llevar a análisis
Cálculos ureterales pasan dependiendo
Cálculos distales más pequeños
Más propensos a pasar sin intervención
Ubicación
Uinión ureterovesical
79%
Ureter proximal
Diámetro
Expulsión espontánea no es frecuente en cálculos > o = 10mm o aquellos que se encuentran en uréter proximal
>4mm
>9mm
25%
7-9mm
48%
5-7mm
60%
Disminución en tasa de expulsión
<5mm
2-4mm
76%
1mm
87%
Expulsión espontánea
Pacientes con cólico renal agudo
Tratamiento conservador
Analgesia + hidratación
Hidratación IV forzada no es más eficaz en reducción de cantidad de medicamento o rapidez de paso del cálculo que con Hidratación IV mínima
Hasta paso del cálculo
Tratamiento extracorpóreo y QX
Guías adaptadas de la Sociedad Colombiana de urología
Localización
Tamaño
Manejo medico
Derivación urinaria
IVU SEVERA
DETERIORO DE LA FX RENAL
DOLOR INTRATABLE
Disminuye las complicaciones obstructivas
Medidas de soporte
Quemolisis (Alcalinización urinaria en cálculos de acido úrico)
Bloqueadores de canales de Ca2+
Nifedipino
Alfa bloqueadores
Tamsulosina
Cálculos entre 3,8 y 7,8mm
65% de expulsión espontánea
3 días más rápido
77% expulsión de cálculos vs 52% sin nada
Antibióticos
Antieméticos
Analgesia multimodal
Opiáceos
Si no hay respuesta a los anteriores
Antiinflamatorios
Antiespasmódicos
Criterios de hospitalización
Inestabilidad/Infección
Obstrucción urinaria
Dolor refractario
Parámetros urinarios generales
Infección urinaria
Bajo volumen urinario
Acidez urinaria
Estudios funcionales
Imagenología
Se puede usar
Urografía excretora
Menos usados
No muy buena identificando cálculos
Raramente usado en el manejo de enfermedad por cálculos
Excepto en mujeres embarazadas
Pielograma IV
Antes examen de elección
Alta exposición a radiación
Baja sensibilidad
Posibles reacciones a contraste
Información sobre obstrucción
>S y E frente a Rx
Rx de abdomen
No detecta obstrucción
Pero no se verán los cálculos radiolúcidos, como los de ácido úrico, también los cálculos pequeños
Identifica cálculos raiopacos grandes como
Para visualizar, y confirmar, la presencia de cálculos
Ecografía
Pueda que no se vean los cálculos pequeños y los ureterales
Los distales, en las mujeres, se pueden observar con un US transvaginal
No asociado a radiación
Examen de elección para pacientes en quienes se debe evitar radiación
Después de haber hecho Eco, se necesita TAC para identificar los cálculos
Menos sensible que TAC
Por un radiólogo o médico de emergencia especializado, que haya recibido entrenamiento en esta técnica
E
100%
S
88%
Opción para disminuir la dosis de radiación
TAC sin contraste de baja dosis
Difícil que diagnostique cálculos pequeños
Sensibilidad similar
Idealmente corte de 3-5mm de grosor
Alta exposición de radiación
Paciente con nefrolitiasis recurrente, sería frecuente una dosis acumulativa
Puede detectar el cálculo y la obstrucción del tracto urinario
Si cálculo
Mayor visualización
Más sensible que la ecografía
Sin contraste
Uro TAC (GOLD STANDARD)
Laboratorio clínico
BUN y CR
Prueba de cistina o miscroscopia de sedimento urinario en busca de cristales
Leucocitos y bacterias
Muestra de orina matinal en ayunas al azar pH
Se recomiendan 2 recogidas de orina en 24h para cada serie de análisis
Hemograma
Recomendado en todos los pacientes con episodios agudos de litiasis
Sangre
PCR
Potasio
Albúmina
Calcio ionizado o total
Creatinina sérica
Orina
Prueba con tira reactiva para
Bacteriuria
Nitritos
Leucocitos
Eritrocitos
Dilatación uretral sin cálculo en examen rediológico
Paso reciente de cálculo
Inicialmente se sospeccha por presentación clínica
Mecanismos de formación de cálculos
Hipomagnesuria
Exceso de factores promotores
Inducido por drogas
Hipercalciuria
Enfoque general de clasificación diagnóstica
Factores predisponentes
Parámetros generales urinarios
Déficit de factores inhibidores
Exceso de factores predisponentes
Tipo de cálculos
No cálcicos
Cálcicos
Composición
Fosfato de Ca2+
Ácido úrico, estruvita o infección
Fosfato triple
Fosfato de calcio, amonio y magnesio
Oxalato de Ca2+
Factores asociados
Funcional
Anatómicos
Derivación urinaria / sustitución intestinal
Catéter
HPPB
Diverticulosis
Cuerpos extraños
Anatomía renal
Reflujo
Estenosis
Isquemia mesentérica
Acidosis metabólica
Cólico biliar y colecistitis
No hematuria
Aneurisma de la aorta
Torsión ovárica
Embarazo ectópico
Pielonefritis
Fiebre
Trauma renal
Sangrado
Coágulos
Respuesta inflamatoria sistémica
Síntomas urinarios
Buen predictor de urolitiasis, en pacientes con dolor unilateral en flanco
Independiente de sintomatología
Micro/macroscópica
En la porción distal del uréter
Nauseas, vomito
Liberación de dopamina, histamina y serotonina
La oclusión genera impulsos por la vía del vago y el simpático activando el centro del vomito
Dilatación de cápsula renal
Cápsula de Gerota
Dolor abdominal/lumbar, intenso, fluctuante
Espasmo ureteral
20-60min
Presente por el paso del cálculo a través de la estrechez
Determina localización
Espástico tipo cólico
Medicamentos que cristalicen orina
Ceftriaxona
Indinavir
Aciclovir
IVUs a repetición
Absorción entérica de oxalato
Bariátrica
Bypass
Historia familiar de cálculos
Historia previa de nefrolitiasis
Compuesto no cálcico
Inducida por drogas
Triamtereno
Indivanir
Formados, específicamente, por microorganismos productores de ureasa
Menos comunes
Pseudomonas
Enterobacter
Klebsiella
Proteus mirabilis
Se producen en pacientes con un gen recesivo homocigoto para el transporte de cistina
Produciendo niveles excesivos de cistina
Dihirdoadenina
Xantina
Urato-sódico
Urato-amónico
Acido úrico
Mieloproliferativas, lisis tumoral
Obesidad, trast metabolicos
Hiperuricosemia
Hiperuricosuria
Nefropatia
Diatesis
Compuesto cálcico
Fosfato de calcio
Sugieren un trastorno metabólico subyacente
Como acidosis tubular renal, hiperparatiroidismo primario o el riñón esponjoso medular, por lo que pacientes deben ser estudiados
IVU
hiperparatiroidismo
Acidosis TUBULAR distal
Más común
Monodihidrato
Volumen urinario bajo
Poco líquido
Alta ingesta
Sodio
Proteína animal
Baja ingesta de calcio
Diátesis gotosa
Hipocitraturia
HIPEROXALURIA
HIPERCALCEMIA
HIPERCALCIURIA
Multifactorial
Oxalato de calcio
Hi
Orina ácida persistente
Diarrea crónica
Pérdida de bicarbonato y volumen
Concentra orina
2 veces mayor en pacientes con
Aumenta cristaluria
Ejercicio físico excesivo
Gota
Obesidad
DM
Baja ingesta de líquido
Teorías
Cistina
Cistinuria
Disminuye reabsorción
Aumentando su excreción
Ácido úrico
Altamente concentrado + pH ácido
Ácido úrico insoluble
Estruvita
Aumenta producción de amonio
pH se eleva
Disminuye solubilidad del fosfato
Intersticio medular renal
Papila renal
Placa de Randall
Calcificaciones en papila renal
Cristales de folato de calcio
Sobresaturación en orina de material soluble
Formación de cristales, del ancho suficiente
Ancla a ductos colectores
Aumenta tamaño
Oxalato
Calcio
Ocupación
Factores ambientales
Antecedentes familiares
Raza
Sexo
Edad
La tasa de recurrencia es del 10 al 30% a los 5 años, en pacientes con cálculos de oxalato de calcio idiopáticos
Una mayor tasa de recurrencia, de, aproximadamente, 15% al año, 35-40% a los 5 años y 50% a los 10 años, fue encontrada en otro estudio y fue mayor en hombres que en mujeres
Tasa de recurrencia
30-70%
Más en raza blanca, que en hispanos y asiáticos
Aumenta con la edad
80% cálculos de oxalato de calcio
16% hombres y 8% mujeres
1 episodio hasta los 70 años
Enfermedad frecuente
Cálculos renales
Estructuras cristalinas, incluidas en una matriz orgánica, que se forman en las papilas renales, y crecen hasta que, de forma aleatoria, se rompen, y sus fragmentos pasan al sistema excretor
Presencia de cálculos o conglomerados cristalinos en el interior de las vías urinarias, desde el cáliz renal, hasta la uretra
Anatomía funcional
Antígeno prostático
Problemas para orinar
Vejiga neurogénica
Diagnósticos
Refiere lumbalgia izquierda persistente y dolor en MID (muslo)
Patrón miccional deficiente
PSA
25,7 ng/mL
Pendiente resultado
Nitrogenados
Elevados
Cuadro hemático
Sin signos de IVU
Microhematuria
Conducta
Patología
Adenocarcinoma acinar Gleason 4+3 en ambos lóbulos con 20% de infiltración en bloques examinados
Metástasis a hueso, muy usual
PSA?
Imágenes diagnósticas
Funcionales
Consta de tres partes
Flujo/Presión (Q/P)
Pdet Q max
Obstrucción
>20cm
10cm agua
Detrusor hipocontractil
Cistometría
Habilidad vesical
Capacidad vesical
Sensibilidad vesical
Medición de presiones
Valorar contracción del detrusor
Vejiga estable con aumento de capacidad vesical
Uroflujometría
Evalúa
Volumen
Equivoca por bajo volumen miccional
Estudio de vejiga neurogénica
Estudio de obstrucción urinaria vs disfunción vesical
Vejiga arreflectica
Vejiga hipocontractil
Vejiga hiperactiva
Evalúa presiones dentro de vejiga, durante
Vaciamiento
Llenamiento
Estudio funcional de vía urinaria inferior
Gammagrafía ósea
No específico para CA
Tomar
RM
TAC
Rx
Estudio sensible
Detección de metástasis óseas
Ecografía abdominal
Medición residuo postmiccional
Tolerado máximo
20% de micción total
Residuo
100cc
Micción 400-600cc
Estudio víscera sólida
Evaluación masa abdominal
Gran globo vesical + hidronefrosis
Uretrocistografía
Miccional
Evaluaión del trauma
Uretrorragia
Estrechez uretral y su anatomía proximal
Evaluación uretral, anterior y posterior
Vejiga
A través de cistostomía, inyecto medio de contraste, pongo a persona a orinar
Retrógrada
Divertículos, masas vesicales
Evaluación reflujo vesicoureteral
Evaluación cuello vesical y uretra posterior
Uretra
Medio de contraste por la uretra
Cistoscopia
Campos endoscópicos
1 campo
1 cm
Distancia entre verumontanum y cuello vesical
Carcinoma endotelial
Tratamiento endoscópico
Esponosito
Evaluación POP uretra, próstata y vejiga
Valoración próstata
Lóbulos
Posterior
Anterior
Medio
2 laterales
Verumontanum
Punto de reparo de uretra prostática
Punto distal, donde emergen conductos eyaculadores en la uretra
Valoración obstrucción prostática
Estudio de estrechez uretral
Cateterismo ureteral
Catéter doble J
O cateter ureteral de autorretención
Dx y terapéutico
Evacuación vesical por coágulos
Terapéutico
Biopsia
Evaluar hematuria
Hiperplasia
Cálculos
Ecotransrrectal de próstata
Infertilidad
Biopsia ecográfica asistida
Volumen y morfología prostática
Uro TAC
Gold Standard
Gammagrafía perfusión testicular
No tan accesible
Ecodoppler testicular
OJO EN NIÑOS
Torsión testicular
Evaluación flujo sanguíneo testicular
Ecografía testicular
Seguimiento cirugía escrotal
Evaluación escroto vacío o anormal
Criptorquidea
Evaluación infertilidad
Evaluación tx testicular
Estudio orquialgia?
Dx diferencial
Orquitis
Tumor
Hernia inguinal
Hidrocele
Aumento contenido intraescrotal
Resonancia magnética
Estudio de extensión de contenido abdominal
Estudio de masas renales
TAC abdominal
Estudio de extensión abdominal
Estudio masas renales
Alternativa
Ecografía de vías urinarias
Evaluación POP renal
Aspiración quistes, Bx
Derivación percutánea
Establecer la salida de orina a través de una sonda
Vesicostomía
Uso intraoperatorio renal
Evaluación urolitiasis
Residuo postmiccional
Repercusión obstructiva
Próstata?
Pared vesical
Dilatación ureteral
Hidronefrosis
Dolor lumbar
Estudio de hematuria
Paraclínicos
Urocultivo
Antibiograma
Recuento de colonias
Uroanálisis
Hematuria
Leucocituria
Sedimento urinario
CH
BUN
Crea
Examen dígito rectal
Lesiones anormales
Consistencia prostática
Tamaño prostático
Reflejo bulbocavernoso
Esfínter anal
IPSS score
International prostate symptom score
20 - 35
Grave
8-19
Moderado
0-7
Leve
Manejo médico
Antibiótico empírico
Cefalosporina
Tercera generación
Ciprofloxacina
Pip/tazo
Dx
HTA
Hernia inguinal vs hidrocele
SOUB sec HPB
Dx diferenciales
IVU complicada
Pielonefritis?
Cálculo
Prostatitis
Neoplasia
Tumor vesical
Síntomas irritativos
Urgencia miccional
Aumento en frecuencia miccional
SART
EF
TR
HPB GII
GI
Aumento contenido intraescrotal izquierdo
Percusión lumbar izquierda doloroza
Abdomen
Hernia inguinal izquierda
TA
150/100
Antecedentes
ETS
Uretritis gonocóccica
Qx
Apencidectomía
Pat
HTA en tto losartan
Sensación febril
Disuria
Retención previa +
Hematuria +
Síndrome obstructivo urinario bajo, larga data
Prostatismo
Síntomas
Tenesmo vesical
Intermitencia miccional
Disuria de esfuerzo
76 años
Polaquiuria
Nicturia
Disuria de ardor
Urgenica miccional
Aumento frecuencia urinaria
Disminución del chorro
Vacilación
Urodinamia
Campbell
Smith
